Almannatryggingar

23.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 134/2016

Miðvikudaginn 23. nóvember 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. apríl 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. febrúar 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 12. október 2015. Með örorkumati, dags. 22. febrúar 2016, var umsókn kæranda synjað, en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2015 til 28. febrúar 2018. Með tölvupósti 9. mars 2016 óskaði kærandi rökstuðnings fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 21. mars 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. apríl 2016. Með tölvupósti 7. apríl 2016 óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. apríl 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2016. Athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu, en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Í kæru segir að í starfsgetumati, dags. 14. september 2015, komi fram að kærandi megi fara aftur að vinna en verði að byrja smátt og smátt og auka við sig eftir getu, eftir eitt til tvö ár ætti hún að vera komin í fulla vinnu. Kærandi hafi aldrei verið eins hamingjusöm og þennan dag því henni hafi fundist hún við það að sigra heiminn því að hún þrái fátt heitar en að komast aftur í fulla vinnu því örorka sé hennar síðasta val.

Tilfellið sé þó að hún sjái það ekki gerast. Hún hafi byrjað að vinna í byrjun janúar 2015, þá í tæplega 20% stöðu. Þessi vinna hafi þegar reynst henni mjög erfið og hún farið að finna fyrir auknum verkjum og meiri vanlíðan í skrokknum. Hún hafi talið þetta vera tímabundið þar sem hún hafi verið að byrja að vinna aftur eftir langt hlé. Fljótlega hafi hún aukið starfshlutfall í 30% og fundið að henni hafi hrakað ört, þrátt fyrir það hafi hún ekki ætlað að minnka vinnu eða hætta þar sem hún hafi talið sig vita að þá myndi andleg heilsa fara niður á við. Hún hafi ekki verið verkjalaus í sextán ár og það sé eitthvað sem hún hafi lært að lifa við en hún geti ekki sagt það sama fari andlega heilsan aftur.

Í dag sé kærandi að vinna fjóra daga vikunnar í þrjá tíma í senn. Þessa daga geti hún ekkert sinnt heimili að frátaldri matreiðslu, uppvaski og aðstoð við heimanám X ára gamallar dóttur sinnar þar sem skrokkurinn sé gjörsamlega búinn. Þegar hún ljúki vinnu sé hún með mikinn höfuðverk, svima og ógleði, einungis vegna verkja, einnig titri hún og skjálfi. Oft hafi hún skilið bílinn eftir því hún sé ekki hæf undir stýri og biðji einhvern um að sækja sig og skutla sér heim. Hún myndi fara gangandi ef heimili hennar væri ekki hinum megin í bænum og allt of mikið af brekkum upp í móti sem hún ráði ekki við.

Síðastliðin þrjú ár hafi kærandi oft heyrt frá læknum og sjúkraþjálfurum að hún sé með bullandi vefjagigt sem hún sé nýfarin að viðurkenna. Hún sé að vinna í því að komast til gigtarlæknis til að fá það staðfest og fá lyf við því. Það sé einfaldara sagt en gert þar sem hún hafi verið að fá tíma þegar hún viti að einhver geti komið með henni þar sem hún geti ekkert orðið keyrt nema innanbæjar. Hún sé í vefjagigtar prógrammi hjá sjúkraþjálfara og heima og stundi auk þess aðrar æfingar.

Kærandi eigi orðið mjög bágt með að halda þvagi. Hún hafi farið í ýmis próf en engin ástæða fundist. Leg sé í lagi, þvagblaðra á sínum stað og virðist virka rétt og grindarbotnsvöðvar mjög góðir. Þetta geri henni mjög erfitt fyrir bæði í vinnu og daglegu lífi. Einnig sé hún að verða X ára en svo gott sem óvirk kynferðislega. Hún hafi ekkert gert í að verða hálft ár. Hún sé búin að reyna ýmislegt en ekkert virki og hún líði ólýsanlegar kvalir á meðan og á eftir. Þarna missi hún einnig þvag. Þá hafi hún undanfarið ár verið að sofa í um klukkutíma á nóttu. Það hafi breyst fyrir um mánuði síðan þegar hún hafi byrjað að taka Gabapentín á nýjan leik. Hún sofi nú í allt að þrjár klukkustundir. Þarna sé vandamálið miklir og dreifðir verkir, sérstaklega í mjóbaki, við rófubein, í vinstri mjöðm og ofsadofi í höndum. Það hafi nýlega komið í ljós að hún sé með Carpal tunnel í báðum höndum og fari í aðgerð á hægri hendi í maí eða júní. Liggi hún á baki geti það tekið allt að fimm mínútur að standa upp því það sé eins og vinstri mjöðm sé að liðast í sundur. Grunur sé um hryggskekkju, eðlislæg bein staða skekkist til vinstri og hún eigi mjög erfitt með að vera bein.

Upphaflega eftir slys hafi hægri hlið kæranda verið verkjasvæði en nú sé hún orðin verri vinstra megin. Allt bendi til þess að það sé vegna þess að hún leggi orðið mestan þunga á vinstri hlið til að lina sársauka í þeirri hægri. Hún sé með brjóskbunganir neðst í mjóbaki sem eigi stóran hlut í svefnleysi og skerði öll dagleg lífsgæði. Verkir þar hafi ekki minnkað, frekar aukist, þrátt fyrir hjálp frá sjúkraþjálfara. Vöðvabólgur séu krónískar og þegar þær séu hvað mestar ráði hún varla við að klæða sig, bursta tennur og fleira.

Öll áhugamál og það sem kærandi hafi fundist gaman að gera sé orðið að óraunhæfum draumi. Hún geti ekki keyrt utanbæjar eða setið lengi í bíl. Ferðalög hafi verið hennar líf og yndi en hún ráði ekki við þau í dag. Að sitja í flugvél taki mjög á, enda kyrrseta. Auk þess valdi þar hljóð og þrýstingur miklum höfuðverk, svima og sjóntruflunum. Eftir síðustu utanlandsferð til B hafi henni verið beint í hjólastól við lendingu í Keflavík þar sem hún hafi ekki staðið í fæturna. Það hafi verið vegna verkja í líkama og höfði, auk svima. Hún hafi verið illskiljanleg og erfitt að ná sambandi við hana. Svona verkjaköst fái hún reglulega. Hún geti ekki prjónað, málað, teiknað eða gert annað sambærilegt þar sem það auki á bólgur og verki, auk þess sem hún sé ófær um allar fínhreyfingar. Hún fari aldrei með vinum út um helgar, nema kannski örstutt á kaffihús, og búðir séu orðnar hennar helsti óvinur. Svæði þar sem mikið sé af fólki, þungt loft og þröngt séu ekki í boði lengur. Hvað skartgripi og föt varði geti hún einungis gengið í bómullar fötum og hún hafi gefið alla sína skartgripi. Að knúsa dóttur sína sé það besta sem hún viti, en stundum sé hún svo kvalin að hún þoli ekki faðmlög og ómeðvitað hrindi dóttur sinni og öðrum frá þar sem faðmlögin séu svo sár.

Minnisleysi hafi háð henni frá slysi sem hún lenti í á árinu X og hafi aukist til muna eftir að hún hafi farið að vinna aftur. Ef hún væri ein á [...] gæti hún ekki bjargað sér, til dæmis með [...]. Um sé að ræða hluta af fastri rútínu og það ætti ekki að taka langan tíma að leggja [...] á minnið. Það sé hins vegar ógerlegt fyrir kæranda, þrátt fyrir að hún sé minnt á það daglega. Allt sem hún þurfi að muna sé í tveimur bókum, önnur fyrir vinnu og hin fyrir allt annað. Heilu dagana muni hún ekki eftir tilvist bókanna. Þetta sé verra en nokkuð sem eðlilegt geti talist.

Rökstuðningur fyrir 50% örorku hljómi svo að hún geti setið í klukkutíma og staðið í hálftíma og þurfi þá að teygja úr sér. Ekki sé tekið fram að hún sé farin að iða í báðum stöðum eftir fimm mínútur. Þegar hún fari úr þessum stöðum sé hún umframkomin af verkjum.

Kærandi voni að hún hafi komið því til skila hversu óvinnufær hún sé og úrskurðarnefnd velferðarmála sjái það með henni. Vonandi verði svo hægt að lækka örorkuprósentuna við næsta mat því þetta sé alls ekki sú staða sem hún vilji vera í en svona sé hún samt. Hún haldi svo áfram að berjast fyrir fyrra lífi.

Þá nefnir kærandi að hún sé mjög gjörn á að missa hluti. Hún treysti sér ekki til að halda á barni nema sitjandi. Hún eigi erfitt með að opna tyggjópakka og fernur, venjulegar með tappa. Þá séu skrif sem þessi mjög erfið.    

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að 12. október 2015 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ásamt spurningalista vegna færniskerðingar. Kæranda hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. september 2013 til 30. nóvember 2015.

Í gögnum málsins segi að kærandi hafi lent í bílslysi á árinu X og eftir það verið að glíma við bakverki sem ekki hafi fundist læknisfræðileg skýring á, útbreiddari verkjavandamál ásamt þreytu og svefntruflunum. Frá því í október 2012 hafi kærandi ekki getað sinnt vinnu vegna bakverkja og andlegrar vanlíðanar. Kærandi sé í dag lyfjalaus. Í læknisvottorði, dags. 13. október 2015, segi að kæranda líði andlega ágætlega í dag en líkaminn sé ekki góður.

Með örorkumatinu hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur frá tímabilinu 1. desember 2015 til 28. febrúar 2018. Hún hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni hennar til almennra starfa talist skert að hluta.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi gæti hvorki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp né staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um.

Við örorkumat sé stuðst við staðal sem tilgreindur sé í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum en tíu stig í þeim andlega til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Kærandi hafi fengið sex stig fyrir líkamlega hlutann en fyrri saga og þær upplýsingar sem hafi komið fram í viðtali hjá skoðunarlækni hafi ekki bent til þess að um væri að ræða andlega erfiðleika eða geðrænan heilsuvanda.

Kærandi hafi verið í þjónustu hjá VIRK frá 13. nóvember 2013 til 30. október 2015. Niðurstaða starfsgetumats VIRK hafi verið sú að ráðgjafi hafi talið kæranda geta unnið við „ýmis, fjölbreytileg störf þar sem krefst ekki mikilla burða eða að sitja kyrr lengi, þ.e.a.s. létta hreyfanlega vinnu gjarnan innan um fólk en þó ekki við mikinn hávaða eins og á barnaheimili.“ Starfsgeta hafi verið talin 50% en ætti eftir að aukast innan eins til tveggja ára.

Misræmi sé að finna við einstaka þætti í spurningalista og skoðunarskýrslu. Þegar komi að spurningu um að standa upp af stól svari kærandi þannig að hún eigi bágt með að standa upp af stól eftir langa setu en skoðunarlæknir hafi metið það sem svo að enginn vandi væri við að standa upp af stól sem byggðist á læknisskoðuninni sjálfri. Þá segi kærandi að hún fái sára verki í kringum rófubein í stigum (öllum brekkum) upp og niður. Skoðunarlæknir hafi metið það svo að kærandi gæti gengið upp og niður stiga án vandkvæða og var matið byggt á læknisskoðun, sem bendi til þess að hún þurfi ekki að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu þegar hún gangi í stiga. Þá hafi hún ekki fengið stig fyrir vandamál við að beita höndum sem byggðist jafnframt á læknisskoðun en kærandi segist ekki vinna fínvinnu með höndum. Skoðunarlæknir hafi ekki metið ástand kæranda það alvarlegt að hún gæti til að mynda ekki tekið upp smámynt með hvorri hendinni sem er.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjendur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skortir að minnsta kosti helming starfsorku.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal eitt með reglugerðinni.

Tryggingastofnun ríkisins hafi lagt heildarmat á þau gögn sem liggi fyrir í máli þessu en líkt og vísað sé til hér að framan sé að finna ákveðið misræmi í svörum kæranda og skoðunarskýrslu. Stofnunin telji að það hafi ekki áhrif á niðurstöðu málsins þar sem allgott samræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og greinargerðar vegna starfsgetumats frá VIRK.

Eins og rakið hafi verið hafi kærandi ekki uppfyllt hæsta stig örorku, en verið metinn örorkustyrkur þar sem hún hafi fengið sex stig fyrir líkamlega hlutann og ekkert fyrir andlega hlutann þar sem fyrri saga og þær upplýsingar sem komu fram í viðtali hjá skoðunarlækni hafi ekki bent til þess að um væri að ræða andlega erfiðleika eða geðrænan heilsuvanda. Sambærilegt mat á andlegri heilsu sé að finna í læknisvottorði og starfsgetumati VIRK.

Tryggingastofnun ríkisins telji ekki ástæðu til að meta kæranda utan staðals, sbr. 4. gr. reglugerðar um örorkumat, þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera ríkar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi vísað til þess að heimilt sé beita undantekningarákvæðinu ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Tryggingastofnun telji kæranda ekki falla þar undir.

Með hliðsjón af framangreindu sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla umsóknar kæranda hafi verið rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn málsins. Ákvörðunin hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. febrúar 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal eitt með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð C læknis, dags. 13. október 2015, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar kæranda: ótilgreindur bakverkur, dofi í útlimum, myosis dorsi, depressivo reactiva, andleg vanlíðan og þvagleki. Þá er sjúkrasögu lýst svo:

„A lenti í alvarlegu bílslysi X. […] sem kom inn í hliðina þar sem hún var í farþegasæti fram í. Eftir þetta hefur hún verið að glíma við langvinna bakverki sem ekki hefur fundist pathologisk skýring á. Frá því í X ekki getað sinnt vinnu vegna bakverkja og andlegrar vanlíðunar.

Um svipað leyti og hún lendir í slysinu upplifir hún annað trauma af hendi þáverandi kærasta og sambýlismanns. Var það langvarandi og með alvarlegum líkamsmeiðingum. Var mjög döpur eftir þetta og framtakslítil. Bjó í […] í X ár en leið ekki vel. Fór þá til margra lækna, var á örorkustyrk á tímabili. Gengur betur eftir að flutti [...] árið  X en núverandi maður hennar er þó mikið fjarverandi og hún því mikið ein með X ára dóttur sína. Hún er einnig með börn núverandi sambýlismanns á heimilinu og eru þeir X og X ára.

Er nú lyfjalaus, kaus að hætta sjálf á lyfjum. Hefur verið í endurhæfingu frá janúar 2013. Dettur út af endurhæfingarlífeyri um næstu mánaðarmót.

Segir að sér líði andlega ágætlega í dag en skrokkurinn er alveg búinn. Þolir enga snertingu og áreynslu á vöðva og liðamót“

Um skoðun á kæranda 13. október 2013 segir í vottorðinu:

„X cm að lengd, X kg sem geriri 38,67 BMI. Blþr. 140/85 púls 80 mín reglulegur. Hreyfingar í hálsi eðlil. eymsli í vöðvafestum í hnakka og í herðum. Hreyfingar um axlir eðlil. Eðlil. kraftar í handl. en aum í öllum vöðvum þegar við hana er komið. Dæmigerðir snertipunktar fyrir festueymsl allir aumir. Lungna og hjartahl. eðlil. Adipositas en kviður mjúkur óaumur. Gengur á hælum og tám, getur komið niður á hækjur sér og upp á stól án þess að styðja sig við. Hreyfingar um lendhrygg eðlil. SLR neg.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær frá 6. október 2012 og ekki búist við að færni aukist. Tekið var fram að hún hefði verið metin 25-30% vinnufær í starfsgetumati VIRK starfsendurhæfingar.

Í niðurstöðu starfsgetumats VIRK, dags. 14. september 2015, segir:

„Klínískar niðurstöður:

Undirritaður hefur kynnt sér gögn A og átt við hana viðtal og hefur skoðað og telur hér á ferðinni dugnaðarfork sem unnið hefur mikið, sýnt af sér sjálfstæði og staðið í eigin rekstri. Hún er með fremur gott heimili og góðan stuðning sambýlingsmanns þegar hann er á staðnum. Það virðist skína í gegn að A hafi vefjagigt. Hún er með svefnvandamál. Hún er mögulega með handardofa (CTS) og finnst undirrituðum ekki hafa verið lögð áhersla á að greina og meðhöndla þessi undirliggjandi vandamál sem eru stærsta ástæðan fyrir skertri vinnuhæfni A.

Staðan í dag og horfur:

Hvað varðar tiltök hjá VIRK og starfsendurhæfingu telur undirritaður að nú sé að lokum komið með starfsendurhæfingu. Hér verði ekki komist lengra án greiningar og meðferðar á undirliggjandi vandamálum og rétt að ljúka starfsendurhæfingu.

Möguleg störf á vinnumarkaði m.t.t. styrkleika og hindrana: Eins og staðan er í dag telur undirritaður að A geti unnið við ýmis, fjölbreytileg störf þar sem krefst ekki mikilla burða eða að sitja kyrr lengi, þ.e.a.s. létta hreyfanlega vinnu gjarnan innan um fólk en þó ekki við mikinn hávaða eins og á barnaheimili.

Starfsgeta miðað við ofantalin störf: 50%

Undirritaður telur starfsgetu A undir niðri vera meiri en hér þarf að styðja hana og hjálpa með undirliggjandi vandamál. Undirritaður leggur til við A og hennar heimilislækna að skoða eftirfarandi hluti ef það hefur ekki þegar verði gert. Segulómskoðun á mjóbaki þar sem um er að ræða 15 ára sögu um mjóbaksverki þarf að útiloka að hér sé patalogi á ferðum sem hægt er að bæta. A þarf skoðun hjá taugalækni m.t.t. dofa og mögulega mælingu á taugaleiðni þar sem ef um er að ræða handardofa vegna carpaltunnel syndrome er það vel læknanlegt vandamál. Undirritaður telur rétt að A hitti gigtarlækni og fái formlega greininguna vefjagigt í þeim ranni svo hægt sé að setja hana í rétta hillu meðferðar. Undirritaður vill leggja sterka áherslu á að A fái aðstoð heimilislækna við verkjalyfjameðferð og þá helst gigtarlyf á köflum og jafnvel fyrir nóttina til að bæta nætursvefn en þar er enn eitt vandamálið, truflaður nætursvefn og þarf að skoða hvort um geti verið að ræða kæfisvefn. Að lokum vill undirritaður beina því til ofangreindra að skoða hvort starfsemi skjaldkirtils sé í lagi ef það er þá ekki þegar búið.

Undirritaður telur að þegar frá líður muni A mögulega komast í 100% starf á næstum 1-2 árum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 12. október 2015, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda þannig að hún hafi ekki verið verkjalaus í fimmtán ár í öllum líkamanum. Hún sé svefnlaus allar nætur og með svima og höfuðverk mest allan daginn, alla daga. Hún búi við dofa og verki í höndum og sé með stöðuga vöðvabólgu í herðum, hálsi og baki. Hún hafi verið í þjálfun í tvö ár. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið lengi. Spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hún þannig að hún eigi bágt með það eftir lengri setu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti ekki beygt sig eða kropið en það auki á verki. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að hún eigi mjög erfitt með stöður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu neitandi en segir að hún þoli engar kraftgöngur eða lengri göngur og ójafn vegur reyni mjög á. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að hún fái sára verki í kringum rófubein í stigum (öllum brekkum) upp og niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar neitandi en nefnir að hún vinni enga fínvinnu með höndum. Hún missi oft tak á hlutum vegna verkja og dofa. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún geti ekki teygt sig eftir þyngri hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún þoli enga þunga flutninga. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með sjón svarar hún þannig að hún þoli illa sterk ljós og birtu, hún fari að missa sjón og fái mikla höfuðverki í kjölfarið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að hún eigi af og til erfitt með að koma orðum út. Spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með þvaglát svarar hún þannig að hún hafi átt erfitt með þvaglát síðan hún hafi gengið með dóttur sína, sem sé nú X ára gömul. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og segir að hún hafi þjáðst af miklum kvíða, þunglyndi og áfallastreituröskun en hafi ekki fundið fyrir einkennum síðan um mitt árið 2014.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 26. janúar 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Þá var andleg færni kæranda ekki metin af skoðunarlækni þar sem fyrri saga og upplýsingar sem fram komu í viðtali hafi ekki bent til þess að um sé að ræða andlega erfiðleika eða geðrænan heilsuvanda.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rúmum meðalholdum, mjaðmamikil, fött í mjóbaki. Ágæt hreyfing í hálsi og hryggsúlu. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Lýsir óljósum dofa fram í báða handleggi. Tinnelspróf virðist jákvætt beggja vegna. Þreifieymsli í öllu bakinu, mest neðarlega í mjóbaki út á vinstra mjaðmasvæði og lærhnútu. Skoðun á ganglimum eðlileg.“  

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni að hún sé andlega hraust.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að hún geti ekki setið meira en eina klukkustund og geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Hvort matsatriðið fyrir sig gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðlinum og er líkamleg færniskerðing kæranda því samtals metin til sex stiga. 

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Í örorkumatinu segir að kærandi stríði við bakverki eftir slys. Hún hafi haft geðræn einkenni um tíma en þau gengið yfir. Í kæru nefnir kærandi ýmis vandamál við athafnir daglegs lífs og töluverð svefnvandamál. Að auki nefnir hún erfiðleika með þvag. Í fyrrnefndum spurningalista vegna færniskerðingar nefnir kærandi að hún hafi þjáðst af miklum kvíða, þunglyndi og áfallastreituröskun en ekki fundið fyrir einkennum síðan um mitt árið 2014. Þá neitaði hún andlegum heilsuvanda í skoðun hjá skoðunarlækni sem fór fram 26. janúar 2016. Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að kærandi búi við vandamál með svefn og hugsanlega hafi það verið vanmetið af skoðunarlækni en að öðru leyti telur úrskurðarnefnd að skýrsla hans sé í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins. Samkvæmt andlega hluta örorkustaðalsins gefur það eitt stig hafi svefnvandamál áhrif á dagleg störf sem þýðir að þrátt fyrir hugsanlegt vanmat á svefnvandamálum kæranda hefur það ekki áhrif á niðurstöðu málsins þar sem hún nær samt sem áður ekki tilskildum stigafjölda samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir