Almannatryggingar

25.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 128/2016

Miðvikudaginn 25. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. mars 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla sýnatöku úr lærlegg þann  X á Landspítalanum. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 3. febrúar 2016, var varanlegur miski kæranda metinn 3 stig og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir 5 daga rúmliggjandi og 499 án rúmlegu en varanleg örorka taldist engin vera.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 23. mars 2016. Með bréfi, dags. 4. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. apríl 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi geti á engan hátt fallist á mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar. Hann telji að matið sé ekki í samræmi við líkamlegt ástand hans í dag og þær afleiðingar sem atburðurinn hafi haft á líf hans. Kærandi telji að matið sé í verulegu ósamræmi við raunverulegt ástand hans í dag og að með matinu séu varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins verulega vanmetnar.

Kærandi gerir athugasemdir við matsfund sem hann hafi farið á þann 14. desember 2015 hjá læknisfræðilegum ráðgjafa Sjúkratrygginga Íslands. Í ákvörðun stofnunarinnar segi varðandi skoðun matsmanns að staðfest hafi verið að kærandi gangi óhaltur og hafi náð sér eftir sjúklingatryggingaratburð að mestu. Þessi lýsing sé alröng en kærandi hafi komið á hækjum á umræddan matsfund. Að sögn kæranda hafi engin skoðun farið fram á honum sjálfum enda hafi niðurstöður mats aðallega verið byggðar á skoðun og mati C læknis þann 18. febrúar 2014, sbr. vottorð vegna umsóknar um örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins, dags. 22. mars 2014.

Fram kemur að kærandi sé ósammála mati á stöðugleikapunkti og tímabili þjáningabóta. Hann telji stöðugleikapunkt vera síðar en […]. Kærandi hafi farið í hnégerviliðsaðgerð þann X og kveðst enn vera með töluverð óþægindi frá hné vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Þá telji kærandi það í miklu ósamræmi við þá erfiðleika, sem tjónið hafi valdið í öllu daglegu lífi hans, að matsmenn meti varanlegan miska hans 3 stig. Í mati Sjúkratrygginga Íslands sé varanlegur heildarmiski vegna grunnsjúkdóms og atviksins talinn falla undir lið VII.B.b.4.9-10 í miskatöflum örorkunefndar. Í lið VII.B.b.4.9 komi fram að missir á hnéskel leiði til 10% miska og í lið VII.B.b.4.10 komi fram að gerviliður í hné, ísettur vegna afleiðinga áverka leiði til 15% miska. Kærandi telji að við mat á varanlegum miska hafi matsmenn ekki tekið nægilegt tillit til allra þeirra einkenna og færniskerðingar sem hann þjáist af nú. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins kveðst tjónþoli ekki geta rétt úr fæti, hann sé með stöðuga verki og bólgur í hné. Samkvæmt framangreindu telji kærandi hinn eiginlega sjúklingatryggingaratburð eiga stærri þátt í varanlegum miska en fram komi í mati Sjúkratrygginga Íslands.

Loks tekur kærandi fram varðandi mat á varanlegri örorku að líklega hefði verið hægt að bæta heilsu hans og hann hefði þá getað snúið aftur til vinnu ef ekki hefði verið fyrir sjúklingatryggingaratburðinn.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um bætur vegna fylgikvilla meðferðar þar sem kærandi hafi lærbrotnað eftir sýnatöku úr lærlegg. Meðferðin hafði farið fram á Landspítalanum háskólasjúkrahúsi vegna endurkomu æxlisvaxtar ofan við brotstað í lok X. Að sögn kæranda hafi atvikið átt sér stað án þess að neitt sérstakt kæmi upp á. Hann hafi verið á gangi [...] þegar hann hafi fundið mikinn sársauka, fallið við og reyndist hafa brotnað svo sem fyrr greini.

Fram kemur að í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taki. Skilyrði sé að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laganna en aðeins  4. tölul. komi til nánari skoðunar í tilviki kæranda. Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna skuli greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé  meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Fylgikvilli þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að hann uppfylli skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna. Af þessu leiði að því meiri sem hættan á fylgikvilla sé eftir eðlilega meðferð þeim mun meira tjón verði sjúklingur að bera bótalaust.

Í athugasemdum með 2. gr. laganna komi fram að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka. Ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Þar segi: ,,Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.” Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Af framansögðu sé ljóst að leggja verði til grundvallar að bæði skilyrðin er varði orsök og afleiðingu þurfi að vera uppfyllt þannig að bótaskyldu varði en ekki nægi annað skilyrðið. Þannig sé ekki nóg að viðkomandi hafi einkenni sem skerði starfsorku hans eða heilsu heldur verði að vera orsakasamband milli einkenna og þess atviks sem um ræði, þ.e. hins eiginlega sjúklingatryggingaratviks. Þá er áréttað að ekki verði greiddar bætur vegna ástands sem leiði af grunnsjúkdómi og stafi ekki af meðferð þar sem áskilnaður sé eftir sem áður hinn sami, þ.e. að meiri líkur en minni þurfi að vera til staðar fyrir því að líkamstjón sé að rekja til meðferðarinnar svo að bótaskylda sé fyrir hendi.

Þá er tekið fram að framangreind atriði varðandi orsök og afleiðingu verði að skoða í samhengi við þann grunnsjúkdóm sem kærandi hafi glímt við. Við ákvörðun um bætur vegna afleiðinga hins eiginlega sjúklingatryggingaratviks hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn málsins, ekki síst vottorð C bæklunarskurðlæknis vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 22. mars 2014. Vottorðið taki það afdráttarlaust fram að kærandi muni ekki snúa aftur til vinnu af öðrum ástæðum en vegna einkenna frá ganglim. Því liggi til grundvallar aðrar ástæður en þær sem rekja megi til sjúklingatryggingaratviks. 

Ekkert sé fram komið í kæru eða þeim gögnum sem kærandi vísi í sem sýni fram á að afleiðingar séu meiri en metnar séu í hinni kærðu ákvörðun. Í læknisfræðilegum gögnum málsins sé lýst þeim einkennum sem kærandi hafi glímt við, bæði fyrir og eftir sjúklingatryggingaratvikið. Í vottorði C komi fram að eftir ísetningu gerviliðar í hné hafi læknirinn verið ánægður með útkomuna fyrir kæranda en jafnframt tiltekið að ýmis önnur vandamál væru til staðar hjá kæranda sem muni halda honum frá vinnumarkaði. Rétt sé að hafa í huga að kærandi hafi verið með slitgigt í hnjám og um hafi verið að ræða endurkomu æxlisvaxtar, en einkenni þess séu meðal annars miklir verkir. Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar ríkisins hafi kærandi verið metinn óvinnufær með öllu samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. febrúar 2016.

Varðandi miska segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi verið gert ráð fyrir að einkenni vegna afleiðinga hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafi valdið kæranda 3 stiga miska. Þar sem heildarmiski kæranda sé einungis að hluta til vegna sjúklingatryggingaratviks en stafi að mestu leyti af óþægindum og einkennum vegna ísetts gerviliðar, þ.e. grunnsjúkdóms, hafi þótt nærtækast að ákvarða miska vegna aukinna  einkenna frá hné vegna ísetningar gerviliðar, með vísan í liði VII.B.b.4.9 og 10 í miskatöflu örorkunefndar. Ástæðu ísetningar gerviliðarins hafi ekki verið að rekja til sjúklingatryggingaratviksins þar sem ábendingu fyrir gerviliðs-aðgerðinni hafi verið að rekja til þess ástands sem eigi rætur í grunnsjúkdómi kæranda, slitgigtar í hné og æxlissjúkdóms. Ísettur gerviliður sé því ekki afleiðing hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, þ.e. brots á lærlegg, heldur slitgigtar. Bent er á að verkir séu eitt af einkennum æxlissjúkdómsins. Ákveðinn grunur hafi verið um endurkomu sjúkdómsins og versnun hans en í aðgerðinni þegar gerviliðurinn hafi verið settur í hafi komið fram æxlisvöxtur. Allt að einu hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að aukin einkenni frá liðnum skyldu felld undir sjúklingatryggingaratvik og metin til 3 miskastiga.

Þá segir að ekki verði séð hvernig það leiði til hærri miska vegna sjúklingatryggingaratviks þó að vísað sé til liða VII.B.b.4.9-10 í miskatöflum. Miskatöflurnar séu einungis til viðmiðunar og hafi ekki bindandi áhrif til ákveðinna stiga, bendi einkenni til annars. Það leiði því ekki sjálfkrafa til hæsta gildis innan ákveðinna liða í miskatöflu þótt vísað sé til þeirra við rökstuðning. Alltaf séu einhver vikmörk enda sé misjafnt hvernig einkenni leiði til miska þrátt fyrir að rúmast undir þeirri lýsingu sem fram komi í miskatöflunum. Miskatöflurnar séu viðmið með lýsingum sem unnt sé að heimfæra undir, en mismunandi sé hversu afgerandi sú heimfærsla verði. Seint verði hægt að gefa út viðmið sem sé klæðskerasaumað fyrir öll hugsanleg líkamstjón og skerðingar á virkni. Einkenni geti þannig verið mismikil og þegar svo standi á sem og í tilviki kæranda verði að gjalda varhuga við heimfærslu enda sé heildarmiski falinn að mestu í grunnsjúkdómi. Ekki fari alltaf saman hugmyndir tjónþola og raunveruleiki varðandi orsakasamband þegar skerðing sé mikil fyrir vegna grunnsjúkdóms. Að sama skapi sé örðugt að líta algerlega hjá auknu tjóni vegna sjúklingatryggingaratviks af þeim hvötum einum að viðkomandi hafi verið illa settur fyrir.  Tjón vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar falli að öllu leyti undir tilvitanaða liði í miskatöflum örorkunefndar sem hafðir hafi verið til hliðsjónar við matið. Það verði þó alltaf takmarkað við það að vera til aukningar á einkennum sem hafi verið til staðar vegna grunnsjúkdóms.  Ítrekað er að meginhluti heildarmiska kæranda sé rakinn til ísetts gerviliðs vegna slitgigtar í hné og endurkomu æxlisvaxtar sem sé ekki afleiðing hins bótaskylda atviks.

Um þjáningabætur segir að einkenni, sem hafi stafað af ísettri LISS-plötu, hafi ekki verið varanleg en ljóst sé að þau hafi valdið kæranda tímabundnu tjóni. Þau hafi verið talin stafa af fylgikvilla meðferðar og samþykkt sem einkenni sem skyldi bæta samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Í hinni kærðu ákvörðun hafi þjáningabætur verið ákvarðaðar í  504 daga og einungis hafi verið að bæta þau einkenni sem stafi af afleiðingum brotsins og óþægindi vegna ísetningar LISS-spangar sem hafi að lokum verið fjarlægð. Miðað hafi verið við það tímamark þegar LISS-spöngin hafi verið tekin og kærandi verið gróinn eftir aðgerðina, þ.e. þegar stöðugleikapunkti hafi verið náð. Með stöðugleikapunkti ljúki því tímabili sem kærandi kunni að eiga rétt til bóta vegna tímabundinna þátta líkamstjóns, svo sem venja sé í skaðabótarétti.

Bent er á að kærandi telji að líklega hefði verið hægt að bæta heilsu hans og hann þá getað snúið aftur til vinnu, ef ekki hefði verið fyrir sjúklingatryggingaratburð. Sjúkratryggingar Íslands telja ekkert í gögnum málsins staðfesta það. Kærandi hafi verið úrskurðaður til hæsta örorkustigs fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og meðferðarlæknir telji ekki líklegt að kærandi snúi aftur til vinnu vegna annarra heilsufarsvandamála en þeirra sem rekja megi til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Fram kemur að kærandi hafi mætt til skoðunar á matsfund í D þann 14. desember 2015. Staðfest hafi verið að kærandi gangi óhaltur og hafi því náð sér eftir sjúklingatryggingaratburðinn að mestu, samkvæmt lýsingu matsmanns. Hann hafi því náð sér líkt og við var að búast af manni með ísettan gervilið af þeirri tegund sem um ræði. Hann hafi ekki gengið við hækjur þegar hann hafi komið inn á matsfund og formleg skoðun hafi því ekki farið fram en athugasemdir matsmanns standi engu að síður. Matsfundur hafi ekki verið kláraður vegna upplýsinga, sem fram hafi komið frá kæranda, sem hafi þurft frekari athugunar við frá meðferðaraðila. Sjúkratryggingar Íslands telja einhvers misskilnings gæta um túlkun kæranda og þess sem staðfest verði í gögnum.    

Að mati Sjúkratrygginga Íslands beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun en engin gögn sýni fram á að hún sé byggð á rangri nálgun eða ófullnægjandi upplýsingum. Ákvörðunin fái stoð í gögnum málsins og hafi ekki verið sýnt fram á að hún hafi verið röng eða einhverju áfátt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna fylgikvilla sýnatöku úr lærlegg þann X á Landspítalanum. Kærandi telur að mat á stöðugleikapunkti og tímabili þjáningabóta sé vanmetið, að varanlegur miski sé meiri en 3 stig og hann búi við varanlega örorku af völdum sjúklingatryggingaratburðarins.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. febrúar 2016, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Tjónþoli hafði verið með æxlisvöxt, brjósksarkmein (chondrasarcoma), í hliðarkolli hægri lærleggjar. Vegna þessa undirgekkst hann meðferð þar sem æxlisvöxtur var fjarlægður með því að skafa hann úr beininu. Til þess að loka holunni og styrkja beinið var sett beinsteypa og beinígræði í eyðuna sem myndast hafði. Svo sem áður er lýst brotnaði lærleggur í aðgerðarstað stuttu eftir aðgerðina. Að sögn tjónþola varð það án átaks, við gang. Í lagfæringu varð að setja svokallaða LISS plötu til þess að halda brotinu saman svo það greri. Ekki var hægt að setja mergnagla þar sem steypa var fyrir síðan í aðgerðunum. Tjónþoli hafði talsverð óþægindi af plötunni og var hún fjarlægð af þeim sökum.

Ekki er að fullu ljóst hvers vegna tjónþoli brotnaði en það kann að hafa verið vegna einhvers konar veikingar á beininu við útskafið eða grunnsjúkdóminn. Fyrir liggur að brot eftir aðgerð eins og tjónþoli fór í eru sjaldgæf. Að mati SÍ má einkum rekja óþægindi tjónþola til lærbrotsins X. En hluti þeirra verkja sem tjónþoli bjó við á meðferðartímabilinu stafaði af slitgigt sem komið hafði í hnéð. Ekki er talið að slitgigtin stafi af meðferðinni á brotinu heldur er þar um að ræða marga orsakaþætti sem spila saman.

Tildrög slyssins eru dálítið óljós eins og að ofan greinir. Einhver beingisna var í lærleggnum og hann trúlega veiklaður, eftir á að hyggja, eftir útskaf á æxlinu. Reiknað var með að beinsementið, sem sett var í holrúmið, sem myndast hafði við útskafið, myndi styrkja lærlegginn nægilega til að standast allt venjulegt álag. Ekki liggja fyrir samantektir um tíðnitölur fyrir slík brot, sem verða eftir útskaf og sementsstyrkingu. Vegna þessa var haft samband við C lækni, sem upplýsti að slík brot væru mjög fátíð, líklega innan við 1%. Hér er því um að ræða sjaldgæfan og alvarlegan fylgikvilla við meðalstóra aðgerð hjá sjúklingi, sem að vísu hefur krabbamein, sem þó telst á lágu stigi og hefur góða von um lifun. Plötuísetningin vegna brotsins olli tjónþola talsverðum sársauka vegna núnings við mjúkvefi, og minnkuðu verkir umtalsvert þegar spöngin var fjarlægð eftir að brotið var gróið. Þá var tjónþoli var með slæma slitgigt í hnénu á meðferðartímanum og eftir að hann fékk nýjan hnélið varð einnig mikil breyting á líðan hans. Liggur því beint við að ætla eins og kemur fram í dagál C að verkirnir hafi stafað annars vegar af plötunni og hins vegar af slitgigtinni.

Sement, sem notað er til uppfyllingar í tilvikum sem þessum er mjög sterkt og á ekki að brotna. Sömu leiðis er ekki líklegt að beinið umhverfis viðgerðina brotni. Það gerðist þó í þessu tilviki við lítið álag samkvæmt frásögn tjónþola. Brotið flokkast því ekki sem áverki eftir slys. Heldur er um að ræða fylgikvilla, og telst hann vera sjaldgæfur í skilningi laga um sjúklingatryggingu. Þegar gert hafði verið við brotið með málmplötu virðist sem mikil óþægindi hafi fylgt henni. Afleiðingar brotsins urðu því veruleg langvarandi óþægindi og erfiðleikar við gang. Ástæðu brotsins er, samkvæmt meðferðaraðila, að rekja til þeirrar veikingar sem varð í beininu við útskaf æxlisins og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut í framhaldinu. Verður tjónþoli þannig fyrir fylgikvilla meðferðar. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er bótaskylda viðurkennd á grundvelli 4. tl. 2. gr. laganna, þar sem sjaldgæfan og alvarlegan fylgikvilla var að ræða. Til þess ber að líta að grunnsjúkdómurinn er krabbamein, sem almennt ræðst vel við.“

Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda hafa náð stöðugleikapunkti þann 18. júlí 2013. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirri meðferð, sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hans í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt þann […], en þá hafði LISS platan verið tekin og tjónþoli lét vel af sér. Hann var þá gróinn eftir aðgerðina. Stöðugleikapunkti telst því hafa verið náð þann […].“

Af gögnum málsins má ráða að ísettur gerviliður hafi verið afleiðing slitgigtar í hnélið og skekkja í liðnum sé afleiðing slitsins í liðnum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að slitgigtin hafi verið afleiðing grunnsjúkdóms kæranda en ekki meðferðarinnar. Hefði grunnsjúkdómurinn, þ.e.a.s. æxlisvöxtur, fengið að geisa áfram án meðferðar eru meiri líkur en minni á að hann hefði eyðilagt liðflötinn í lærleggnum enn fyrr en það slit sem síðar skaddaði liðflötinn. Ekki verður því talið að gerviliðsaðgerð sem kærandi fór í þann X hafi verið framkvæmd vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar þar sem slitið var ekki til komið vegna meðferðarinnar. Ekki hefur heldur verið sýnt fram á að liðurinn hafi skekkst við meðferðina að því marki að valda ótímabæru sliti í liðfletinum, fremur að þegar skekkja fer að koma fram í liðnum sé hún afleiðing slitsins. Stöðugleikapunkti vegna sjúklingatryggingaratburðarins var náð þegar LISS-spöngin var fjarlægð og kærandi var gróinn eftir aðgerðina. Úrskurðarnefndin telur því að stöðugleikapunktur hafi verið réttilega ákvarðaður hjá Sjúkratryggingum Íslands þann […].

Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Um tímabil þjáningabóta segir meðal annars svo í ákvörðuninni:

„Tjónþoli var inniliggjandi 5 daga frá sjúklingatryggingaratviki fram að stöðugleikapunkti og ber að bæta honum þá daga sem veikur og rúmfastur í skilningi skaðabótalaga. Aðra daga, frá því hann útskrifaðist eftir beinskafið X (aðgerðin var X), ber að bæta honum sem veikur en batnandi í skilningi skaðabótalaga, 499 dagar. Heildar þjáningadagar teljast því 504.“

Samkvæmt því sem rakið er hér að framan var kærandi inniliggjandi á sjúkrahúsi í fimm daga. Kærandi bjó við tímabundin óþægindi vegna afleiðinga lærbrotsins og ísetningar LISS-spangar fram að stöðugleikapunkti. Úrskurðarnefndin telur því að tímabil þjáningabóta sé réttilega metið 504 dagar, þar af fimm dagar með rúmlegu.

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Samkvæmt fyrirliggjandi vottorði vegna umsóknar um örorkubætur hjá TR segir C að tjónþoli hefði getað náð sér talsvert á strik eins og maður með nýjan lið, hefði allt gengið að óskum. Allt að einu var fyrirsjáanlegt að tjónþoli væri frá vinnu af öðrum orsökum ótímabundið. Kemur það fram í sama vottorði og liggur því talsverður miski í öðrum atvikum og grunnsjúkdómi hjá tjónþola.

Samkvæmt þeirri staðreynd, að tjónþoli hefur ísettan gervilið í hné, einkum vegna slitgigtar, verður að ætla að sjúklingatryggingaratvik hafi aukið á einkenni sem stafa frá liðnum. Verður hann óstöðugri vegna aukinna einkenna eftir atvikið, en LISS-spöng olli því að hömlun á hreyfifærni leiddi að líkindum til aukinnar vöðvarýrnunar. Er varanlegur heildarmiski vegna grunnsjúkdóms og atviksins talinn falla undir lið VII.B.b.4.9-10 í miskatöflum örorkunefndar 2006, en af því telst varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar vera 3 stig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Fyrir liggur að lærbrotið, sem kærandi hlaut þann X, var afleiðing aðgerðar þann X vegna endurkomu krabbameins í hliðarkolli hægri lærleggs þar sem æxlisvöxtur var skafinn úr beininu og beinsteypa og beinígræði var sett í eyðuna. Beinbrotið var sjúklegt beinbrot (pathological fracture), þ.e. brotið varð í beini sem var veiklað fyrir og þoldi því ekki álag með sama hætti og heilbrigt bein hefði átt að gera. Sjúklingatryggingaratburðurinn telst vera lærbrot sem fylgikvilli meðferðar en ekki verður talið að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi leitt til ísetningar gerviliðs í hné, hvorki beint né óbeint. Gerviliður, sem settur var í hnéð þann X, var að mati úrskurðarnefndarinnar afleiðing grunnsjúkdóma kæranda, þ.e. æxlisvaxtar og slitgigtar í hné. Afleiðingar sem rekja má til ísetningar gerviliðs verða því ekki metnar til miska í máli þessu.

Þau einkenni sem kærandi býr við nú má að miklu leyti rekja til grunnsjúkdómsins og ísetningar gerviliðs. Þar sem ekki kom til ísetningar gerviliðs fyrr en eftir að stöðugleikapunkti vegna sjúklingatryggingaratburðarins var náð horfir úrskurðarnefnd velferðarmála til þess hvernig ástand kæranda væri nú hefði hann ekki fengið ísettan gervilið í hnéð. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B. er fjallað um áverka á ganglim og b. liður í kafla B. fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt lið VII.B.b.4.6. leiðir brjóskáverki í hné með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til allt að 8% miska. Miðað við lýsingu á ástandi í hné og læri kæranda áður en settur var gerviliður í hnéð, telur úrskurðarnefndin að framangreindur liður VII.B.b.4.6. í miskatöflunum eigi best við í tilviki kæranda. Nánar má ráða af gögnum málsins að brjóskskemmdir í hnénu hafi að vísu ekki verið taldar stafa af áverka eða hinu sjúklega beinbroti nema þá að litlu leyti en aðalástæða brjóskskemmdanna eru grunnsjúkdómar kæranda. Þar sem ráða má af gögnum málsins að minni hluta hins varanlega miska, sem kærandi býr við eftir að stöðugleikapunkti var náð, stafi af sjúklingatryggingaratburðinum, telst sá hluti varlega áætlaður 3 stig að mati nefndarinnar. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé 3 stig með hliðsjón af lið VII.B.b.4.6. Að mati úrskurðarnefndar hefur það engin áhrif á þessa niðurstöðu hvort kærandi hafi gengið óhaltur á matsfundi hjá E bæklunar- og handarskurðlækni eða ekki, líkt og ágreiningur er um á milli Sjúkratrygginga Íslands og kæranda. Liður VII.B.b.4.6. miðast við að um hreyfiskerðingu sé að ræða og nær því til helti, sé hún til staðar.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku:

„Tjónþoli er örorkulífeyrisþegi og er ekki um að ræða missi atvinnutekna. Kemur því ekki til mats á varanlegri örorku þar sem tjónþoli naut þegar fullrar örorku frá TR sbr. vottorð dags. X, en meðferðaraðili telur ekki líkur til þess að tjónþoli snúi aftur til vinnu. Liggja þar til grundvallar aðrar ástæður en rekja má til sjúklingatryggingaratviks.“

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi öryrki þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað og hélt óbreyttum tekjum sínum. Þá telur úrskurðarnefndin að einkenni kæranda, sem rekja má til sjúklingatryggingaratburðarins, séu ekki líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hans til að afla tekna í framtíðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið skerðingu á  aflahæfi kæranda. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir