Almannatryggingar

6.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 127/2017

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. mars 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. mars 2017 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir meiðslum við íþróttaiðkun X. Í tilkynningu um slys kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. janúar 2017, er því lýst þannig að hann hafi fengið áverka á hægra hné í fótboltaleik, slitið krossband og skemmt liðþófa.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. mars 2017, var synjað um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga á þeirri forsendu að slysið væri að rekja til líkamlegra eiginleika kæranda sem álag geti kallað fram en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar, sbr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingar, sbr. þágildandi 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. mars 2017. Með bréfi, dags. 4. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. apríl 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fengið áverka á hægra hné í fótboltaleik. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Í áverkavottorði, dags. 16. september 2016, komi fram atvikalýsing slyssins en þegar það hafi átt sér stað hafi kærandi verið á fótboltaæfingu. Slysið hafi atvikast með þeim hætti að kærandi hafi sparkað í bolta og við það heyrst smellur í hægra hné og hafi hann ekki getað stigið í fótinn. Í kjölfarið hafi komið í ljós að hann væri með krossbandsáverka á hægra hné.

Kærandi byggi á því að líkamstjón hans hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi þágildandi 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Nánar tiltekið sé byggt á því að sá utanaðkomandi og skyndilegi atburður sem hafi valdið slysinu hafi átt sér stað þegar kærandi hafi sparkað í bolta og fengið í kjölfarið krossbandsáverka á hægra hné. Ekki hafi verið sýnt fram á að eitthvað innan í líkama kæranda hafi valdið slysinu, eins og til dæmis hjartaáfall, aðsvif, meðvitundarleysi eða annars konar innri veila. Líkamstjón hans sé að rekja til þess að hann hafi sparkað í bolta.

Um nánari túlkun á inntaki framangreinds slysahugtaks, sé vísað til dómaframkvæmdar um túlkun þess sem og rita fræðimanna um efnið. Kærandi bendi á að hugtakið hafi verið nánast óbreytt um áratuga skeið og verið skýrt margoft, bæði í fræðiritum og dómum. Í ritum fræðimanna og dómaframkvæmd sé almennt viðurkennt að með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama viðkomandi sem valdi slysi og að orsök slyssins sé atvik sem eigi uppruna sinn að rekja til hluta, atvika, áhrifa, ákomu eða atburða sem standi utan við líkama viðkomandi. Með þessu sé verið að útiloka að slys sem rekja megi til sjúkdóma eða líkamlegra veikleika viðkomandi sé bótaskylt úr slysatryggingum. Skilyrði um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi þannig verið ætlað að útiloka bótarétt vegna afleiðinga þess sem gæti gerst innan líkamans sjálfs og hafi valdið eða orsakað meiðsli á líkama viðkomandi. Líkaminn þurfi því að hafa orðið fyrir áhrifum frá hlutum eða atvikum utan við hann. Í því felist hins vegar ekki að atvikið sé óháð líkama viðkomandi. Ekki sé gerð krafa um að óhapp, til dæmis þegar fólk detti eða reki sig harkalega í, eigi sér einhverjar sérstakar skýringar.

Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. 412/2011. Þar hafi kona fengið áverka á hné við það að stökkva yfir borð. Þar sem ekki hafi talist sannað að fall hennar hafi verið að rekja til innri veilu hafi dómurinn fallist á að um skyndilegan, utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið hafi átt sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Í 28. gr. þeirra laga hafi komið fram að þegar slys beri að höndum sem ætla megi að sé bótaskylt skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi, sem stofnunin skipi fyrir um. Hafi sá sem tilkynna átti slys vanrækt það hafi það eigi verið því til fyrirstöðu að sá, sem fyrir slysi varð, eða eftirlátnir vandamenn hans hafi getað gert kröfu til bóta, hafi það verið gert áður en ár var liðið frá því að slys bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum hafi atvik verið svo ljós að drátturinn hafi ekki torveldað gagnaöflun um atriði sem skiptu máli. Sett hafi verið það skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að sýnt hafi verið fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Samkvæmt þágildandi 27. gr. laga um almannatryggingar hafi íþróttafólk sem hafi náð 16 ára aldri og tekið þátt í íþróttaiðkunum, hvort heldur sem æfingum, sýningum eða keppni, verið tryggt að uppfylltum öðrum skilyrðum laganna. Þá hafi komið fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerst án vilja hans. Til þess að atburður teljist skyndilegur og utanaðkomandi í skilningi ákvæðisins verði að hafa komið upp frávik frá eðlilegri atburðarás sem hafi haft áhrif á einstaklinginn utanfrá. Eitthvað verði því að hafa gerst utan líkama hins slasaða sem hafi valdið áverka eða öðrum einkennum. Þar af leiðandi falli ekki öll slys sem verði við vinnu undir slysatryggingar almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falli undir ofangreinda skilgreiningu laganna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að skilyrði þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar væri ekki uppfyllt þar sem ekki hafi verið um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið áverka. Samkvæmt áverkavottorði, dags. 16. september 2016, hafi kærandi verið að sparka bolta frá sér eftir að hafa fengið hann sendan á sig og við það hafi heyrst smellur í hægra hné. Þá hafi komið í ljós að hann hafi slitið fremra krossband.

Í niðurstöðu stofnunarinnar hafi komið fram að samkvæmt gögnum málsins megi rekja slysið til þess að kærandi hafi verið að sparka í bolta og slit á krossbandi orðið af þeim sökum, án þess að utanaðkomandi aðstæður hefðu haft þar áhrif. Því verði ekki séð að slysið hafi verið að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið hafi verið í þágildandi 27. gr. laga um almannatryggingar. Að mati stofnunarinnar hafi slysaatburðinn verið að rekja til líkamlegra eiginleika kæranda sem álag geti kallað fram.

Þar sem ekki hafi verið sýnt fram á slys í skilningi laga um almannatryggingar hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Málið hafi því ekki verið skoðað frekar efnislega og ekki tekin afstaða um orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns kæranda.

Þann 1. mars 2017 hafi fallið dómur í Héraðsdómi Reykjavíkur í máli nr. E-2108/2016. Í málinu hafi verið krafist ógildingar úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 172/2015 frá 11. nóvember 2015 og ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 17. mars 2015. Í málinu hafi stefnanda verið synjað um greiðslu bóta vegna áverka sem hafi komið fram þegar hann hafi sparkað í bolta, án þess að utanaðkomandi atburður hefði haft þar áhrif. Í niðurstöðu dómsins segi:

Það að sparka í fótbolta, jafnvel á móti vindi, er að mati dómsins ekki sambærilegt við það að sparka í eða rekast óvart í eða á stein, vegg eða annan fastan hlut. Fótbolti er eftirgefanlegur og ekki þyngri en svo að honum verður með fæti spyrnt langar leiðir. Vilji stefnanda stóð til þess að senda boltann frá sér með þeim hætti og gerði hann það. Fótboltinn virðist ekki hafa veitt þá mótstöðu að áverkar yrðu á fæti stefnanda eða ristinni sem spyrnt var í hann, sem bendir til þess að snertingin við boltann hafi ekki verið harkalegri en stefnandi mátti búast við miðað við aðstæður. Það er óútskýrt hvernig meiðsl á lærvöðva stefnanda geti verið að rekja til þeirrar snertingar einnar. Sönnunarbyrði um það liggur hjá stefnanda.

Svo sem stefnandi leggur áherslu á benda læknisfræðileg gögn til þess að meiðslin hafi orðið við sparkið, en dómurinn telur að ekki hafi verið sýnt fram á að það hafi verið snertingin við boltann sem hafi valdið meiðslunum. Ekkert verður um það fullyrt hvers vegna lærvöðvi stefnanda rifnaði við sparkið og það kann að vera að álagið sem kom á lærvöðvann við spyrnuna eða röng líkamsbeiting stefnanda eigi í hlut svo sem stefndi telur líklegt. Hafi líkamstjónið orðið við hreyfingu á fótlegg stefnanda og vegna kraftsins sem stefnandi kveðst hafa lagt í spyrnuna telst líkamstjónið hafa orðið vegna innra ástands í líkama stefnanda en ekki vegna utanaðkomandi atburðar.

Það er samkvæmt framangreindu niðurstaða dómsins að ekki hafi verið sýnt fram á að líkamstjón stefnanda hafi orðið við það sem kallað er skyndilegur utanaðkomandi atburður í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, um slysatryggingar almannatrygginga, áður í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Stefnda og úrskurðarnefnd almannatrygginga er ekki heimilt að fallast á greiðsluskyldu ríkissjóðs nema lagaheimild standi til þess. Var þeim því rétt að synja stefnanda um greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga á grundvelli framangreindra ákvæða vegna þeirra meiðsla sem hann varð fyrir við dómgæslu sína við knattspyrnuleik þann 24. mars 2012. Verður samkvæmt öllu framangreindu að sýkna stefnda af kröfu stefnanda um ógildingu umræddra stjórnvaldsákvarðana í máli hans.

Með vísan til framangreindrar niðurstöðu Héraðsdóms Reykjavíkur telji stofnunin að hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á réttum forsendum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Við úrlausn þessa máls ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í september 2015 voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Sá kafli hefur nú verið færður í sérstök lög og eru þau nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. fyrrnefndu laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Ákvæði sambærilegt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar er nú að finna í 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar.

Til álita kemur hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda og hafi gerst án vilja hans, sbr. þágildandi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar.

Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verða atvik að vera rakin til þess að eitthvað óvænt hafi átt sér stað og að óhapp verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað við vinnu heldur einungis ef um slys er að ræða.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands um slysið þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir svo:

„Fær áverka á hægra hné í fótboltaleik, slitið krossband, skemmdur liðþófa.“

Í áverkavottorði C læknis, dags. 16. september 2016, segir svo:

„Þetta vottorð er leiðrétting á fyrra vottorði sem var skrifað af undirrituðum þann 17.11.15. Þar var ranglega farið með tildrög slyssins og einnig ranglega farið með framvindu meðferðar. Skv. fyrra vottorði ætlaði hann að sparka í boltann en snéri við það upp á hnéð, en rétt er að hann sparkar boltanum frá sér eftir að hafa fengið hann sendan á sig, og við það heyrist smellur í hægra hnénu og hann getur ekki stigið í fótinn. Var fluttur á D og talið að hann væri með krossbandaáverka á hnénu. Var settur í gipsspelku og gerðar ráðstafanir til að hann færi í MRI á hnénu á D sem var gert X og sýnir slit á fremra krossbandi. Í kjölfarið gerði E aðgerð á hnénu í F í X.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu á áverkann: Avulsion of joints and ligaments of knee. S83.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Við úrlausn máls þessa ber að líta til þess hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða. Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans. Verði ekki frávik frá þeirri atburðarás, sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða í skilningi almannatryggingalaga.

Kærandi segir að ekki hafi verið sýnt fram á að eitthvað hafi gerst innan líkama hans heldur sé líkamstjón hans að rekja til þess að hann sparkaði í bolta. Fyrir liggur að umrætt atvik bar að með þeim hætti að kærandi tók á móti boltasendingu í knattspyrnuleik og sparkaði boltanum þegar frá sér þegar hann varð fyrir meiðslum. Með hliðsjón af þessari lýsingu fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að neitt skyndilegt eða utanaðkomandi hafi átt sér stað við þessa athöfn heldur hafi einfaldlega verið um að ræða hefðbundna knattmeðferð í knattspyrnuleik. Þar að auki telur nefndin hæpið að spark í fótbolta, sem gefur eftir, geti eitt og sér leitt til þeirra meiðsla sem kærandi varð fyrir, þ.e. slitins krossbands og skemmds liðþófa. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að ráðið verði af gögnum málsins að umrædd einkenni kæranda hafi ekki verið að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að skilyrði þágildandi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar um að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda sé ekki uppfyllt. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur er því staðfest. 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss A, sem hann varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir