Almannatryggingar

30.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 107/2017

Miðvikudaginn 30. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. mars 2017, kærði B, f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. desember 2016 á umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 26. september 2016, sótti kærandi um styrk til kaupa á tveimur dyraopnurum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2016, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. mars 2017. Með bréfi, dags. 4. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. apríl 2017, og var hún kynnt móður kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. apríl 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að hann eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á dyraopnara á brunahurð sem gangi úr bílskúr inn á heimili hans.

Í kæru segir að kærandi sé X ára gamall og búi í einbýlishúsi hjá foreldrum sínum. Hann sé með [sjúkdóm], bundinn hjólastól og þurfi fulla aðstoð við eigin umsjá. Hann noti hendur lítillega og fari um í rafmagnshjólastól, C. Kærandi hafi fengið bíl afhentan snemma X og fengið bílpróf í lok þess árs.

Kærandi sé einn heima hluta úr degi og fari sjálfur út í hverfisverslun þegar vel viðri og versli inn og hitti félaga sína. Þetta auki bæði sjálfstæði hans og lífsgæði. Hann hafi verið frekar þungur andlega og því sé mikilvægt að hann haldi sjálfstæði sínu og haldi þessu áfram.

Í dag sé hann með sjálfvirkan hurðaopnara á útidyrahurð sem honum finnist nauðsynlegt að hafa áfram. Hann noti hurðaopnarann meðal annars til að opna fyrir fólki sem banki á útidyrahurðina, til dæmis foreldrum sínum, vinum og gestum sem komi í heimsókn. Það sé ömurlegt fyrir hann að þurfa að hleypa öllum inn um bílskúrinn, það sé bara ekki boðlegt og hann eigi ekki að þurfa að sætta sig við það. Aðgengi við útidyrahurðina sé betra en í bílskúrnum. Þar sé meira pláss og gott að athafna sig og gott aðgengi út í garð. Hann noti garðinn mikið ásamt fjölskyldu sinni yfir sumarið en þar sé almennt gott hjólastólaaðgengi. Bifreið kæranda sé á óupphituðu plani fyrir framan bílskúr og komist hann ekki að honum þegar tíðin sé slæm, þ.e. mikill snjór. Það sé því einnig nauðsynlegt að fá sjálfvirkan hurðaopnara á hurð úr bílskúr inn í íbúð til að ferðir hans og sjálfstæði yfir veturinn sé óhindrað. Þetta sé mikilvægt til að hann hafi val um hvort hann nýti útidyrahurðina eða bílskurðshurðina eftir því hvernig færðin sé.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hafi verið sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni sé endanlega kveðið á um hvaða styrki sé hægt að sækja um til kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta stofnunarinnar og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli metin eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem þurfi að uppfylla í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivistar og íþrótta).

Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja komi fram í hvaða tilvikum stofnuninni sé heimilt að samþykkja tvö hjálpartæki af sömu gerð og þar með veita undantekningu frá reglu um eitt hjálpartæki fyrir hvern einstakling. Það sé í tilfellum þar sem mikið fötluð börn og unglingar þyrftu að öðrum kosti að vera án hjálpartækja sinna daglangt vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum. Í þeim tilvikum skuli annað hjálpartækið vera til notkunar á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Að jafnaði sé um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur. Þessi heimild eigi ekki við í tilviki kæranda.

Í fylgiskjali með umræddri reglugerð segi um styrki vegna dyraopnara: Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. […] Bílskúrsdyraopnari er einungis greiddur ef bílskúr er notaður sem inngangur að heimili.

Nauðsynlegt sé að fólk komist inn og út af heimilum sínum. Til að tryggja það að einstaklingar, sem séu einir á ferð, komist ferða sinna hafi í stöku tilfellum þurft að setja upp allt að þrjá dyraopnara til að tryggja þetta aðgengi, svo sem í fjölbýlum. Reglan sé eftir sem áður sú sama, þ.e. að tryggja eina inn-/útgönguleið fyrir viðkomandi. Þegar val sé um mismunandi leiðir inn og út af heimili, svo sem að nota hefðbundnar útidyr eða fara í gegnum bílskúr/bílakjallara, hafi fólk þurft að velja aðra leiðina sem inngang að heimili sínu.

Ítrekað sé að styrkir sjúkratrygginga almannatrygginga til kaupa á hjálpartækjum hljóti ætíð að takmarkast við þau tæki sem séu nauðsynleg og nægi til að viðkomandi einstaklingur geti séð um daglegar athafnir, sbr. ákvæði 2. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja.

Kærandi sé þegar með dyraopnara á útidyrahurð heimilisins og vilji hafa hann þar áfram. Hann hafi óskað eftir að fá samþykktan dyraopnara á brunahurð inn í bílskúr, á inngang númer 2. Þeirri umsókn hafi verið synjað á þeirri forsendu að hann sé þegar með eina aðgengisleið. Greiðsluþátttaka vegna dyraopnara sé eingöngu samþykkt þegar bílskúr sé notaður sem inngangur að heimili.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2016, um styrk til kæranda til kaupa á dyraopnara á brunahurð sem gengur úr bílskúr inn á heimili hans. Kærandi sótti einnig um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna dyraopnara á lyftu og herbergisdyr í svefnherbergi en var synjað. Úrskurðarnefnd fær hins vegar ráðið af kæru að hún snúist eingöngu um synjun á dyraopnara á bílskúrshurð.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Í fylgiskjali með reglugerðinni er listi yfir hjálpartæki sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Undir tölulið 1821 falla dyra- og gluggaopnarar/lokarar en þar segir í skýringu um þann flokk:

„Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. […] Bílskúrsdyraopnari er einungis greiddur ef bílskúr er notaður sem inngangur að heimili.“

Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunn­skóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpar­tækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngu­grindur.“

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku segir meðal annars:

„Við heimilið er stór bílskúr Þar sem innangengt er inn í húsið. Hann getur því keyrt bílinn inn og hann getur farið úr bílnum inni. EN hann er ekki með sjálfvirkan opnara á brunahurð sem opnast beint inn í íbúðina. Þarna þyrfti hann að fá sjálfvirkan opnara. Svo hefur hann núna misst kraft enn frekar þannig að hann getur ekki lyft hendi til að ýta á takkann til að opna lyftuna milli hæða og því væri gott að fá sjálfvirkan dyraopnara á lyftuna með fjarstýribúnaði á stólnum sínum.“

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi þegar með dyraopnara á útidyrahurð en hefur að auki óskað greiðsluþátttöku vegna dyraopnara á brunahurð sem opnast úr bílskúr inn á heimili hans. Stofnunin synjaði umsókn kæranda þar um á þeirri forsendu að kærandi væri þegar með dyraopnara á inn- og útgönguleið á heimili hans. Þá tekur stofnunin fram að í tilvikum þar sem viðkomandi hefur val um inn- og útgönguleiðir á heimili sínu þurfi hann að velja eina leið sem greiðsluþátttaka er samþykkt vegna.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi hefur nýlega fengið bifreið til umráða og mögulegt aðgengi að heimili hans er jafnframt í gegnum brunahurð í bílskúr. Í kæru segir að þegar tíðin sé slæm, mikill snjór, komist kærandi ekki að bifreið sinni sé hún á bílastæði fyrir framan bílskúrinn. Úrskurðarnefndin horfir hins vegar til þess að fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að þegar hefur verið samþykkt greiðsluþátttaka af hálfu Sjúkratrygginga Íslands vegna dyraopnara á útihurð í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Þá telur úrskurðarnefnd málefnalegt að í tilvikum þar sem viðkomandi hefur val um inn- og útgönguleiðir á heimili sínu að greiðsluþátttaka sé eingöngu samþykkt vegna dyraopnara á eina hurð. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að nauðsynlegt sé fyrir kæranda að fá dyraopnara á bílskúrshurð, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2016, á umsókn kæranda um styrk til kaupa á dyraopnara á bílskúrshurð staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2016, á umsókn A, um styrk til kaupa á dyraopnara á bílskúrshurð, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir