Almannatryggingar

4.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 106/2017

Miðvikudaginn 4. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. mars 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. desember 2016 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 30. apríl 2015, vegna meintra afleiðinga bólusetningar gegn svínaflensu. Fram kemur að bólusetningin hafi líklega átt sér stað á árinu 2009. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi fengið svínaflensusprautu á Heilsugæslustöðinni C. Hún hafi eignast barn X. Eftir meðgönguna hafi kærandi verið haldin lamandi þreytu og syfju og óviðráðanlegri svefnþörf. Kærandi hafi verið greind, meðal annars af læknum á Landspítala, með hypersomnia G47.1.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 8. desember 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatrygginga samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2017. Með bréfi, dags. 5. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. apríl 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð og viðurkenndur verði réttur hennar til bóta vegna fylgikvilla bólusetningar við svínaflensu.

Í kæru segir að óumdeilt sé að kærandi hafi gengist undir bólusetningu með lyfinu pandemrix, sem gefin hafi verið á Heilsugæslustöðinni C þann X 2009 gegn heimsfaraldri A (H1N1) inflúensu. Fyrir liggi að fylgikvilli þessa lyfs sé hypersomnia G47.1.

Kærandi hafi eignast barn X. Eftir meðgönguna hafi kærandi verið haldin lamandi þreytu og syfju og óviðráðanlegri svefnþörf. Hún hafi verið greind, meðal annars af læknum Landspítala, með hypersomnia.

Það sé málsástæða kæranda að hún sé haldin svefnsækni (hypersomnia) eftir bólusetninguna og að þau vandamál hennar megi rekja beint til bólusetningarinnar. Bæði hafi atvikið sjálft, þ.e. bólusetningin, markað upphaf þessara einkenna kæranda og í tíma tengist einkennin þessum atburði og engum öðrum. Þá hafi kærandi lengi gengið á milli lækna vegna þreytu og syfju áður en hún hafi loks verið greind með hypersomnia. Það sé því rangt sem segi í hinni kærðu ákvörðun að einkenni svefnsækni hafi komið seint fram hjá kæranda og því verði ekki unnt að tengja þau við bólusetninguna. Einkennin hafi verið til staðar en sjúkdómurinn hafi ekki verið greindur fyrr en nokkru síðar þrátt fyrir að hún hafi gengið á milli lækna vegna einkenna sinna.

Kærandi byggi á því að sjúkdómurinn hypersomnia hafi valdið kæranda varanlegu bótaskyldu líkamstjóni sem skuli bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 eða eftir atvikum samkvæmt öðrum ákvæðum sömu laga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi átt við margvísleg heilsufarsvandamál að stríða gegnum tíðina. Fyrir hafi legið sjúkraskrárgögn frá þremur heilsugæslustöðvum þar sem fram hafi komið að kærandi hafi verið til meðferðar hjá fjölda sérfræðinga í heimilislækningum vegna ýmissa heilsufarsvandamála og að um væri að ræða afar flókna sjúkrasögu. Þá hafi hún verið til meðferðar á [...] Landspítala, hjá taugalæknum og fleira. Hún hafi fengið ýmsar sjúkdómsgreiningar, þar á meðal endurtekið þunglyndi og röskun á sykurbúskap og skjaldkirtilsstarfsemi.

Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun ríkisins hafi kærandi verið með lífeyrisgreiðslur frá árinuX. Hún hafi verið úrskurðuð til hæsta örorkustigs frá X og komi endurmat til með að fara fram í X. Forsendur örorkumats stofnunarinnar hafi verið þunglyndi, þ.e. endurtekin geðlægðarröskun (F33), svörun við mikilli streitu og aðlögunarraskanir (F43) og svefnraskanir (G47).

Kærandi hafi gengist undir bólusetningu með lyfinu pandemrix sem gefin hafi verið á Heilsugæslustöðinni C þann X 2009 gegn heimsfaraldri A (H1N1) inflúensu en á þeim tíma hafi hún verið X.

Samkvæmt fyrirliggjandi sjúkraskrám hafi kærandi ítrekað leitað til lækna vegna ýmissa vandamála á tímabilinu X 2009 til 2013 en á þeim tíma hafi engin koma verið vegna einkenna um aukna svefnþörf, máttleysi, svefntruflanir eða annarra einkenna sem gætu bent til að kærandi væri með sjúkdóminn drómasýki. Aðeins sé að finna eina skráningu um þreytueinkenni, en hún sé frá X 2011.

Þann X 2013 hafi kærandi farið í svefnrannsókn og fleiri rannsóknir vegna dagsyfju og fengið greininguna svefnsækni (hypersomnia).

Við ákvörðun um hvort kærandi ætti rétt á bótum samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi verið litið til þess hvort tjón mætti að öllum líkindum rekja til fylgikvilla meðferðar sem teldist vera alvarlegur í samanburði við veikindi kæranda og tiltölulega sjaldgæfur. Tekið hafi verið fram að sjúklingatryggingu væri ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms sjúklings eða af öðrum völdum, svo sem vegna heilsufars sjúklings fyrir eða eftir umrædda meðferð, sem ekki verði rakið til meðferðar. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Sé niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi verði ekkert sagt til um hver sé líklegasta orsök tjóns. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns tjónþola og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir.

Meint sjúklingatryggingaratvik hafi verið bólusetning með lyfinu pandemrix, sem gefin hafi verið á Heilsugæslustöðinni C þann X 2009 gegn heimsfaraldri A (H1N1) inflúensu en kærandi hafi á þeim tíma verið X. Samkvæmt gögnum málsins sé lýsing á núverandi einkennum kæranda á þann veg að hún sé með dagsyfju og sofi mikið en sé ekki með slekjuköst (kataplexíu). Þá hafi hvorki verið lýst ofskynjunum né dæmigerðum einkennum drómasýki.

Kærandi hafi verið rannsökuð ítarlega og ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi bent til þess að hún hafi fengið sjúkdóminn drómasýki í kjölfar bólusetningar, sbr. sjúkraskrárupplýsingar sem liggi fyrir um ástand hennar á árunum 2009 til 2015, en sá sjúkdómur hafi verið tengdur við bólusetningu með pandemrix. Einkenni drómasýki komi fram fljótlega eftir bólusetningu og lýsi sér meðal annars í aukinni svefnþörf, máttleysi og svefntruflunum. Af sjúkraskrárgögnum sé ljóst að kærandi hafi ekki verið með umrædd einkenni á árunum eftir bólusetninguna, þ.e. frá nóvember 2009 til 2013, sem samkvæmt meinafræði sjúkdómsins hefðu átt að vera komin fram á þeim tíma.

Vegna umfjöllunar í umsókn kæranda um að svefnsækni (hypersomnia) sé að rekja til bólusetningarinnar sé tekið fram að ekki verði séð að tengsl séu á milli svefnvandamála og bólusetningarinnar. Í fyrsta lagi liggi ekki fyrir neinar fræðigreinar eða rannsóknir sem bendi til þess að tengsl geti verið á milli bólusetningar með pandemrix og þeirra einkenna sem kærandi búi við, þ.e. svefnsækni. Í öðru lagi hafi á árunum 2011 til 2013 aðeins verið að finna eina skráningu um þreytueinkenni en hún sé frá X 2011. Að mati stofnunarinnar hafi verið of langur tími liðinn frá bólusetningunni þar til dagsyfjueinkenni komu til sögu til að hægt sé að tengja einkennin við bólusetninguna. Í þriðja lagi hafi kærandi á þessum tíma verið með ýmis önnur heilsufarsvandamál, þar á meðal endurtekið þunglyndi, sem geti fylgt aukin svefnþörf, og röskun á sykurbúskap og skjaldkirtilsstarfsemi sem hvort tveggja geti valdið þreytu.

Þar af leiðandi hafi það verið mat stofnunarinnar að ekki væri séð að einkenni kæranda væru að öllum líkindum rakin til bólusetningarinnar sem hafi farið fram X 2009. Með vísan til þessa hafi skilyrði 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið talin uppfyllt. Því hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Með vísan til ofangreinds sé það mat stofnunarinnar að hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á réttum forsendum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að svefnsækni (hypersomnia) sem hún hafi verið greind með sé afleiðing ónæmisaðgerðar (bólusetningar) gegn svínaflensu sem hún fékk X 2009.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi ónæmisaðgerð gegn svínaflensu þann X 2009 á Heilsugæslustöðinni C. Þá átti kærandi barn X og vísar hún til þess að eftir meðgönguna hafi hún búið við lamandi þreytu og syfju og óviðráðanlega svefnþörf. Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á því að svefnsækni (hypersomnia) sem hún hafi verið greind með á árinu 2015 sé afleiðing ónæmisaðgerðarinnar. Með hliðsjón af því tekur úrskurðarnefnd til skoðunar hvort bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en aðrir töluliðir ákvæðisins eiga ekki við í máli þessu.

Samkvæmt síðastnefnda lagaákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.       Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.      Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.       Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.      Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Til álita kemur hvort svefnsækni (hypersomnia), sem kærandi hefur verið greind með, sé afleiðing bólusetningarinnar. Í kæru segir að umrædd bólusetning hafi markað upphaf einkenna kæranda, þ.e. lamandi þreytu og syfju og óviðráðanlegrar svefnþarfar. Í samskiptaseðli D, dags. 18. janúar 2008, (fyrir bólusetningu) kemur fram að kærandi eigi erfitt með að sofna og sé dauðþreytt allan daginn. Í læknabréfi E læknis, dags. 27. júlí 2009, (fyrir bólusetningu) kemur fram að kærandi sé eitthvað aðeins þreytt. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins, sem liggja fyrir allt frá árinu 2007, á kærandi langa sögu um ýmis heilsufarsvandamál, þar á meðal þunglyndi og svefnvandamál. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að öll einkenni svefnsækni (hypersomnia), sem kærandi greindist með árið 2013, hafi komið til við eða eftir ónæmisaðgerðina X 2009.

Einkenni kæranda leiddu til þess að ráðist var í rannsóknir til að greina hvort hún væri með drómasýki. Samkvæmt læknabréfi F, dags. 6. maí 2013, var niðurstaða svefnrannsóknar sem kærandi gekkst undir eðlileg. Í öðru læknabréfi hans, dags. 13. maí 2013, kemur fram að kærandi hafi búið við lamandi þreytu og syfju frá meðgöngu. Tekið var fram að kærandi hafi fengið svínaflensubóluefni og [...] á meðgöngu. Í bréfinu segir einnig: „Engin kataplexia, blóðprufa varðandi narcolepsiu var eðlileg.“ Enn fremur segir í bréfinu: „Óviðráðanleg svefnþörf, nær þó alltaf að komast heim til að leggja sig.“ Álit læknisins var því að vandamál kæranda væri svefnsækni (hypersomnia), enginn kæfisvefn. Fyrir liggur umsögn um svefnrannsókn á kæranda, dags. 11. desember 2013, en ekki kemur fram hvort sú rannsókn leiddi til sjúkdómsgreiningar. Í samskiptaseðli heilsugæslunnar í G 14. júlí 2014 er haft eftir kæranda að hún segist vera með drómasýki. Á ódagsettu skráningarblaði heilsugæslunnar í G tilgreinir kærandi drómasýki sem eitt af sínum helstu heilsufarslegu vandamálum og að hún hafi leitað til H vegna þess. Í bréfi H geðlæknis, dags. 5. ágúst 2014, segir: „A greindist í vor með drómasýki.“ Ekki er nánar getið um hvaðan sú vitneskja var fengin. Í gögnum málsins er ekki að finna neinar frekari færslur um drómasýki og hún er ekki tilfærð sem sjúkdómsgreining, hvorki í fram borinni kæru né öðrum gögnum. Úrskurðarnefnd lítur svo á að sú sjúkdómsgreining hafi ekki verið staðfest.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær því ráðið af fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi fengið sjúkdómsgreininguna svefnsækni (hypersomnia) en ekki greinst með drómasýki (narcolepsy). Þetta hefur þýðingu þar eð drómasýki er talin ein af mögulegum aukaverkunum bóluefnisins sem kærandi fékk en svefnsækni er almennt ekki talin meðal þeirra. Úrskurðarnefnd telur því ekki að svefnsækni kæranda stafi af ónæmisaðgerð. Þar af leiðandi telur nefndin að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. desember 2016, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson