Almannatryggingar

11.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 105/2017

Miðvikudaginn 11. október 2017

A

og B

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 2. mars 2017, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar og 21. febrúar 2017 um endurgreiðslu kostnaðar vegna glasafrjóvgunarmeðferða og ferðakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærendur eignuðust barn á árinu X eftir glasafrjóvgunarmeðferð. Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands 14. febrúar 2017 óskuðu kærendur eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna tveggja glasafrjóvgunarmeðferða sem þau gengust undir á árunum Y og Z. Í tölvupóstinum var bæði óskað eftir greiðsluþátttöku vegna meðferðanna og ferðakostnaðar en kærendur eru búsettir á C og fóru meðferðirnar fram í D. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 14. febrúar 2017 var kærendum synjað um endurgreiðslu ferðakostnaðar. Vísað var til þess að ekki væri heimilt að greiða ferðakostnað vegna meðferða sem stofnunin taki ekki þátt í að greiða fyrir. Með öðrum tölvupósti stofnunarinnar 21. febrúar 2017 var kærendum synjað um endurgreiðslu kostnaðar vegna glasafrjóvgunarmeðferðanna á þeirri forsendu að kærendur ættu barn, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. mars 2017. Með bréfi, dags. 21. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. maí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Kærendur gera kröfu um að þau fái sömu niðurgreiðslu og barnlaus pör fái vegna annarrar og þriðju glasafrjóvgunarmeðferða.

Í kæru segir að ófrjósemi sé skilgreind sem sjúkdómur. Kærendur hafi á undanförnum árum (X-Z) leitað læknisaðstoðar vegna þessa sjúkdóms. Slík læknismeðferð sé aðeins veitt á einum stað á Íslandi, hjá E.

Eftir að læknar E hafi farið yfir sögu kærenda og rannsakað þau hafi þeir talið að glasameðferð væri líklegasti kosturinn. Þau hafi verið svo lánsöm að fyrsta glasafrjóvgunarmeðferð þeirra hafi skilað þeim barni á árinu X. Síðan hafi þau farið í tvær glasafrjóvgunarmeðferðir, eina á árinu Y og aðra á árinu Z. Samkvæmt gildandi reglugerð Sjúkratrygginga á þessu tímabili hafi þau greitt nálægt tvöfalt hærri upphæð fyrir aðra og þriðju meðferð, þ.e. X kr. fyrir aðra meðferð og X kr. fyrir þá þriðju, vegna þess að þau hafi átt barn saman. Hefðu þau ekki átt barn saman hefði önnur meðferð kostað X kr. og þriðja meðferð X kr. Við þetta hafi svo bæst ferðakostnaður sem ekki sé endurgreiddur vegna meðferða hjá pörum sem eigi barn saman. Vegna hverrar meðferðar hafi kærendur þurft að ferðast á milli C og D þrisvar til fjórum sinnum, þ.e. kærandi A aldrei sjaldnar en tvisvar og kærandi B einu sinni. Flugkostnaður vegna annarrar meðferðar hafi verið X kr. en X kr. vegna þeirrar seinni. Auk þess hafi kærendur í eitt skipti bæði farið akandi til og frá D vegna þriðju meðferðar.

Erfitt sé að geta sér til um hver rökin séu fyrir þessari mismunun. Kærendur telji að það standist ekki skoðun að Sjúkratryggingar Íslands mismuni fólki sem leiti sér meðferðar við sjúkdómi á grundvelli þess hvort það eigi barn saman eða ekki. Til dæmis megi velta fyrir sér hvort þetta standist jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar en þar segi: „Allir skulu vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.“

Kærendur telji að staða þeirra, þ.e. fjölskylduhagir, sé á óréttmætan hátt að koma niður á rétti þeirra til niðurgreiðslu heilbrigðisþjónustu vegna skilgreinds sjúkdóms.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 917/2011, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir, sem veittar séu án samþykkis stofnunarinnar sé kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tæknifrjóvgun sem veittar séu án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. mgr. 3. gr. sömu reglugerðar segi að endurgreiðsla sjúkratrygginga fyrir par sem eigi ekki barn saman sé 65% fyrir aðra til fjórðu meðferð. Skilyrði fyrir endurgreiðslu sé að pör eigi ekki barn saman.

Í gögnum kærenda komi fram að þau eigi saman eitt barn. Í reglugerð nr. 917/2011 sé ekki að finna heimild fyrir stofnunina til greiðsluþátttöku í tæknifrjóvgun fyrir par sem eigi barn.

Kærendur hafi farið fram á greiðslu sem barnlaust par. Stofnunin ítreki það sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að skilyrði 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011 hafi ekki verið uppfyllt þar sem parið eigi saman eitt barn. Umsókn kærenda um greiðsluþátttöku hafi því verið synjað á þeim grundvelli að þau eigi eitt barn og því sé skilyrði fyrir endurgreiðslu samkvæmt ákvæðinu ekki uppfyllt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjanir Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna tveggja glasafrjóvgunarmeðferða kærenda og ferðakostnað vegna meðferðanna.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar getur ráðherra sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

Í 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar segir að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Á grundvelli framangreindra lagagreina og 55. gr. sömu laga hefur ráðherra sett reglugerð nr. 917/2011 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011, með síðari breytingum, segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum hluta útlagðs kostn­aðar (heildarverðs) við tæknifrjóvgunarmeðferð á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá 1. október til og með 31. desember 2017.

Endurgreiðsla sjúkratrygginga er sem hér segir:

Par sem ekki á barn saman/einhleyp kona sem ekki á barn: Önnur til fjórða meðferð 65%.“

Þar sem kærendur eiga barn saman er ljóst að framangreint reglugerðarákvæði á ekki við í tilviki þeirra. Hvorki verður ráðið af lögum né reglugerðum að frekari heimildir séu fyrir hendi til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna glasafrjóvgunarmeðferða. Því er stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna tæknifrjóvgunarmeðferða kærenda.

Kærandi byggir á því að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands felist mismunun. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ákvörðun stofnunarinnar sé í samræmi við 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011. Stjórnvöldum ber við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja hinni óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Ekki er heimilt að mismuna borgurum í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að pör sem eiga barn saman séu ekki í sambærilegri stöðu og pör sem eiga ekki barn saman. Því er það mat úrskurðarnefndar að ekki felist mismunun í ákvæði 3. gr. reglugerðar nr. 917/2011 sem brjóti í bága við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar. Þá telur nefndin að ekkert bendi til annars en að sambærileg mál hljóti sambærilega úrlausn hjá Sjúkratryggingum Íslands. Því er ekki fallist á framangreinda málsástæðu kæranda.

Kærendur hafa einnig gert athugasemdir vegna synjunar Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði ferða þeirra frá Ctil D vegna glasafrjóvgunarmeðferðanna.

Í 30. gr. laga um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Um gildissvið reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað í 1. gr. þar sem segir meðal annars:

„Þurfi læknir í héraði að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við, tekur Tryggingastofnun ríkisins [nú Sjúkratryggingar Íslands] þátt í ferðakostnaði hans samkvæmt reglugerð þessari enda sé um að ræða meðferð sem stofnunin tekur þátt í að greiða.“

Samkvæmt framangreindu reglugerðarákvæði er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði að um sé að ræða meðferð sem stofnunin tekur þátt í að greiða. Með vísan til þess sem rakið hefur verið í niðurstöðu úrskurðarnefndar hér að framan liggur fyrir að skilyrði þar um er ekki uppfyllt í tilviki kærenda.

Að framangreindu virtu eru synjanir Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna tveggja glasafrjóvgunarmeðferða og ferðakostnaðar staðfestar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjanir Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna tveggja glasafrjóvgunarmeðferða og ferðakostnaðar A og B, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir