Almannatryggingar

26.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 104/2016

Miðvikudaginn 26. október 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 11. mars 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. febrúar 2016 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 27. september 2015. Með örorkumati, dags. 5. febrúar 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur frá 1. nóvember 2015 til 28. febrúar 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 11. mars 2016. Með bréfi, dags. 14. mars 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 22. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. apríl 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 14. apríl 2016, bárust athugasemdir frá systur kæranda, Tinnu Stefánsdóttur sjúkraþjálfara, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 20. apríl 2016.  Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu, en ráða má af kæru að hún óski eftir því að hún verði metin til 75% örorku.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi farið í örorkumat í janúar 2016 og verið metin til 50% örorku. Að mati lækna teljist hún uppfylla skilyrði fyrir 75% örorku. Ekki hafi komið fram í matinu að kærandi missi meðvitund að minnsta kosti einu sinni til tvisvar í viku þegar hún fái svokölluð POTS köst. Matslæknir tali um POTS en hann taki ekki fram að hún missi meðvitund. Einkennin komi fyrst fram sem hraður hjartsláttur og óeirð, síðan komi yfirliðunartilfinning og í framhaldinu algjört meðvitundarleysi. Oft skynji hún ekki undanfara að yfirliði og hún hafi því oft hlotið áverka við þau, eins og til dæmis skurði á höfuð og andlit, hún hafi farið úr axlarlið, fengið slæma áverka á háls, bak og hné.

Þessi einkenni hafi veruleg áhrif á ADL hjá kæranda. Hún geti ekki sinnt drengjunum sínum ein og þegar maður hennar sé í vinnu þurfi hún að hafa einhvern með sér til að sjá um þá. Kærandi stundi háskólanám, en hún hafi þurft að minnka við sig í námi niður í 40%. Hún sé yfirleitt verri fyrri part dagsins og á næturnar, en hún geti lent í þessum köstum á öllum tímum dagsins.

Líkt og með aðra króníska sjúkdóma séu margir þættir sem hafi áhrif á sjúkdóminn. Kæranda versni til muna sé hún undir álagi og ef hún sofi ekki nóg fari hún niður andlega. Þegar hún sé verri af sjúkdómnum fari hún í mikið þunglyndi. Þessi einkenni hafi mikil áhrif á líf hennar. Kærandi kveðst hafa prófað að vinna í sumarvinnu eftir að hún veiktist, en þá hafi hún verið að fá allt að fimm yfirlið í hverri viku. Hún kveðst ekki hafa þolað álagið en auk þess hafi álag og stress við að vera frá vinnu haft áhrif þar á.

Þá komi fram að kærandi sé mislengi að jafna sig eftir yfirliðin. Stundum sé einungis um yfirlið að ræða og þá sé hún um fimm til tíu mínútur að jafna sig en þegar hún fái krampa í kjölfar yfirliða (sem gerist oft) sé hún nokkra tíma að jafna sig.

Kærandi telji að hún fái fleiri en sex yfirlið í mánuði (frá sex og upp í tuttugu) sem hafi veruleg áhrif á ADL og félagslíf hennar. Einnig fylgi kæru bréf frá lækni hennar sem styðji við POTS greininguna, en það hafi ekki fylgt umsókn hennar.

Kærandi telji að í fyrra mati hafi ekki verið tekið fram um áhrif yfirliðanna á líf hennar. Í mati skoðunarlæknis séu nokkrir punktar sem ekki séu réttir. Skoðunarlæknir telji að sjúkdómsgreining kæranda sé ekki alveg á hreinu, en í bréfi sem fylgi frá hjartalækni kæranda sé greiningin 100%. Skoðunarlæknir tali um að kærandi segist hafa dottið og fengið kúlu á höfuðið og jafnvel sár og finnist hún missa meðvitund um stund. Kærandi telji einkenni sín mun meiri en skoðunarlæknir lýsi hér. Kærandi eigi í erfiðleikum með að standa upprétt ef hún fái ekki að vera á hreyfingu. Standi hún kyrr líði yfir hana eftir stutta stund (eina til fimm mínútur). Kærandi eigi mjög erfitt með að beygja sig og bogra og það sé nóg til þess að hún falli í yfirlið. Í kaflanum um endurtekinn meðvitundarmissi komi fram að hún sé með engan meðvitundarmissi, þrátt fyrir að gögn frá læknum segi frá því að meðvitundarmissir sé oft í mánuði. Hún missi vöðvatónus og fari í algjört meðvitundarleysi sem vari í þrjátíu sekúndur til fimm mínútur og stundum með petit mal krömpum, þrisvar sinnum grand mal krömpum. Þetta sé að gerast frá einu sinni til fimm sinnum í viku.

Í andlega hlutanum vanti einnig upp á nokkur atriði. Kærandi svari ekki í síma þegar hún fari niður andlega. Þá sjái faðir hennar um flest öll samskipti við lækna og starfsfólk Tryggingastofnunar þegar hún treysti sér ekki til þess. Heilu dagarnir geti liðið þar sem hún komist ekki fram úr rúminu til að sinna ADL. Kærandi sinni ekki áhugamálum sem hún hafi sinnt áður. Hún sé mjög utan við sig og gleymi raftækjum í sambandi og potti á hellu. Kærandi þurfi oft hvatningu til að komast fram úr rúminu, með misgóðum árangri. Kærandi sjái ekki fyrir sér að hún geti stundað vinnu eins og einkenni sjúkdómsins séu núna. Hún telji einnig að hún muni versna við það og því sé ekki möguleiki fyrir hana að stunda vinnu. Hennar draumur sé að klára mastersnám.

Í athugasemdum frá systur kæranda komi fram að það stingi hana að sjá að í skoðunarskýrslu sé merkt við að kærandi hafi aldrei á síðasta misseri misst meðvitund. Með kæru til úrskurðarnefndarinnar hafi fylgt bréf frá lækni kæranda þar sem hann segi með fullri vissu að kærandi missi meðvitund og fái krampa oft í mánuði, einu sinni til fimm sinnum í viku. Því telji hún það óviðunandi vinnubrögð að þessum lið sé ekki breytt við matið. Undanfarna sautján daga hafi kærandi misst meðvitund nítján sinnum og oft endi það með krömpum. Hún hafi hvorki getað sinnt skóla, börnum né sjálfri sér á þeim tíma. Sem heilbrigðisstarfsmaður og systir kæranda telji hún að þetta þurfi að koma fram við skoðun kærunnar og að ekki sé gert lítið úr veikindunum kæranda sem hafi gríðarleg áhrif á lífsgæði hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar greiðist þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 5. febrúar 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 23. september 2015, ásamt fylgiskjali, svör við spurningalista, dags. 3. nóvember 2015, yfirlit VIRK, dags. 20. júlí 2015, skoðunarskýrsla, dags. 16. janúar 2016 og umsókn, dags. 27. september 2015, auk eldri gagna.

Fram komi að kærandi stríði við geðrænan vanda. Henni hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. september 2014 til 31. október 2015. Frekari endurhæfing hafi ekki þótt líkleg til að skila aukinni vinnufærni. Því komi til örorkumats.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andlegt álag hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf, hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og hún ráði ekki við breytingar á daglegum venjum.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og henni því metinn örorkustyrkur, 50% örorka, frá 1. nóvember 2015 til 28. febrúar 2018. Upplýsingar um yfirliðatilhneigingu hafi legið fyrir við matið og gefi bréf/vottorð C læknis, dags. 24. febrúar 2016, sem fylgt hafi kæru ekki tilefni til að breyta matinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. febrúar 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 23. september 2016, auk fylgiskjals dagsetts sama dag, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Blandnar áráttuhugsanir og –athafnir

Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp

Félagsfælni

Flogaveiki, ótilgreind

Kvíði

Syncope and collapse“

Í fylgiskjali með læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

SAMANTEKT 220615 : / :

FÉLAGSSAGA : / :

Ógift í sambúð. Á 2 börn , drengir X ára og X ára.

MIGRENI : / :

Migreni – var greind þegar hún var X ára, ekki verið á fyrirbyggjandi lyfjum vegna þess. Stundum tekið Imigran pn en henni finnst hún fá slæmar aukaverkanir af því. Þá mikil mæði eða þyngsli yfir brjósti og ógleði.

ÞUNGLYNDI : / :

Þunglyndi – kvíði. Verið í eftirliti hjá sálfræðingum. Hefur hitt D á E í nokkur ár og nú síðast 090615, hefur einnig hitt F deildarlækni á E. Hefur hitt hann nokkrum sinnum. Hitti D sálfræðing 2006 þar sem fram kemur kvíði og depurð. Lagðir fyrir hana ýmsir mælingakvarðar en hver svör úr því voru koma ekki fram hjá sálfræðingnum. Hitti G 2007 og hans álit var að um væri að ræða Meðalsvæsið þunglyndi. Hugsanlega versnun í átröskunar- og áráttu- og þráhyggjueinkennum undanfarið. Ekki metin í hárri sjálfsskaða eða sjálfsvígshættu. Var í eftirliti hjá honum um tíma.

2007 lagði sálfræðingur fyrir hana matspróf , DASS og BECK´s, bæði kvíða- og þunglyndispróf. Niðurstöður þeirra prófanan benda til mikils kvíða og þunglyndis.

Versnun á þunglyndi við meðgöngu 2012. Áfram þunglyndiseinkenni 2013 og er þá í viðtölum hjá D. 2014 er líðan A ekki góð andlega og þar má nefna veikindi barna, fjármál, óléttan og fóstureyðingin, erfiðleikar í sambandinu og loks skólinn sem ekki hefur gengið nægilega vel. Er áfram í viðtölum hjá sálfræðingi og einnig hjá geðlækni.

DAGÁLL D sálfræðingur 230514 :

A á það til að fegra hlutina og þegar ég geng á hana þá kemur fram mjög mikil depurð. Hún er gráti nær í tímanum en reynir að brosa milli táranna. Hún segist vera búin að gefast upp á öllu og upplifir oft að hún sé fyrir á heimilinu. Hún hefur áhyggjur af að manninum sínum finnst hún vera að búa til mikið álag frekar en að vera hjálp. Hún upplifir að hún geri ekkert gagn og sé óþörf. Sjálf segist hún ekki vera með sjálfsvígshugsanir en hefur hugsanir um að það væri kannski gott ef hún myndi deyja í slysi. Hún er mjög framtakslaus og kemur sér ekki í að gera mikið. […]

Allt árið 2014 í viðtölum hjá D og einnig það sem af er þessu ári 2015 þar sem mest er unnið með kvíða hennar. Síðasta viðtal við D 090615 þar sem A og maki mæta og þá aðallega umræða um samskiptamál parsins í milli.

FLOGAVEIKI : / :

Flogaveiki frá X mánaða – X ára aldurs, hætti að taka lyf X ára og fékk ekki flog eftir það þar til að aftur er farið að gruna flog vegna endurtekinna krampa sem hafa verið nokkuð öflugir og því fylgdu kippir. MRI eðlilegt, heilarit sýnir ekki fókus. H hefur viljað bíða með meðferð.

2014 vöknuðu aftur grunsemdir um flog. H konsulteraður vegna þessa og áleit hann ekki líklegt að um flog væri að ræða og var ekki sett á lyf. Tekið heilarit og MRI af höfði og staðfestist ekki flog. 150514 dettur hún út og svarar ekki. Leitar þá á slysadeild og þar haft samráð við H sem ekki vill gera neitt í málinu að svo stöddu en hún hittir hann stuttu síðar.

 DAGÁLL H 270514 :

Hún gekkst undir svefnheilarit og svar borist í dag, eðlilegt. Ég efins um greiningu og ólíklegra að um genuine flog. Held að sé brýnt að koma af stað substitution með járni og huga þarf að hvort þarf einnig B12. Komin aftur í samband við sálfræðing og mun hitta lækni fljótleg á geðdeild.

NIÐURSTAÐA HEILARITS 010814:

Heilaritið er innan eðlilegra marka í vöku og í svefni.

MRI og TS 2014:

Sýna ekkert óeðlilegt.

DAGÁLL H 270814:

Yfirlið við Tilt próf og með reactivri tachycardiu og blóðþr. falli. Gæti samræmst svokölluðum POTS (postural tachycardia syndrome).

Það sem talar þó á móti því er, að það er ekki dæmigert að slíkt valdi yfirliði. Þannig syncop við tilt test, epileptisk genes í minum huga afar ólíkleg.

DAGÁLL H 290914:

Þannig fremur erfiðir heimilishagir með tvö [...]börn og maki í fullu starfi. Mætt mikið á ættingjum. Sökum þessara einkenni hefur henni verið ráðlagt að keyra ekki.

Að sinni ekki ábending fyrir lyfjameðferð en brýnt að gefist svigrúm til að ná tökum á lífi sínu m.t.t. ofangreindra einkenna.

DAGÁLL J 280115:

Leitað var second opinion hjá J.

Eftir að hafa farið yfir sögu og rannsóknar niðurstöður A þykir mér þetta helst lýsa sér eins og convulsive syncope vegna postural orthostatisma. Hún mun þó einu sinni hafa fengið þetta út af liggjandi en oftar í tengslum við þurrk eða almenn veikindi. Heilarit EEG eru eðlileg. Hún hefur ekki svarað Keppra meðferð en virðist vera að svara Florinef. Ég tel rétt að halda áfram með þá meðferð og jafnvel auka skammta ef hægt er. Hugsanlega ætti að setja hana á hormónalykkju / pilluna til að koma í veg fyrir ríkulegar tíðablæðingar og þar með járnskort og anemíu sem geta gert einkennin verri. […]

Tilhneiging til að vera lág í járni. Er af fjölskyldu sem ekki hefur þolað járninntöku og þurft á inndælingarmeðferð að halda. […]

NÚVERANDI ÁSTAND : / :

MIGRENI : / :

Fær migreni orðið 2-3 ári. Þegar fær slíkt finnst henni best að vera í dimmu herbergi. Byrjar í hnakka og er svo vi.m. í höfðinu. Ógleði fylgir en ekki uppköst nú í seinni tíð.

ÞUNDLYNDI : / :

Fundið fyrir einkennum meiri nú í seinni tíð eftir að vanlíðan hennar versnaði. Finnst meira bera á kvíða í raun en þunglyndi. Hittir D sálfræðing reglulega og finnst það hjálpa sér. Maki stiður hana fyllilega í hennar veikindum.

FLOGAVEIKI : / :

Ekki verið flog núna undanfarið meira í formi yfirliða.

KVENSJÚKDÓMAR : / :

Ekki nein sérstök vandamál þar núna.

MELTINGARSJÚKDÓMAR : / :

JÁRNSKORTUR :

Járnskortur kemur alltaf upp aftur og aftur. þarf að fá járngjöf í æð þegar járnskortur kemur upp.

ÁTRÖSKUKN :

Henni finnst þetta ekki að hrjá hana núna.

ÞVAGKERFI : / :

Ekki einkenni nýlega.

NÁM : / ;

Hætti námi í K í [...] vorið 2014. Á 3 áfanga eftir svo og lokaritgerð. Hefur áform um að hefja nám að nýju haustið 2015.

VINNA : / :

Er ekki í vinnu vegna sinna yfirliðskasta og treystir hún sér ekki að vera í fastri vinnu.“

Um skoðun á kæranda, segir svo í vottorðinu:

„Lítið eitt þybbin. Kemur vel fyirr. COR OG CAROT O Blþr 106 / 73 P 89.“

Í læknisvottorði B kemur fram að hann telji kæranda óvinnufæra frá 12. ágúst 2014.

Einnig liggur fyrir yfirlit yfir feril kæranda hjá VIRK, dags. 20. júlí 2015, þar sem fram kemur að kærandi hafi útskrifast frá VIRK þann 7. júlí 2015, vegna heilsubrests.

Með kæru til úrskurðarnefndarinnar fylgdi læknisvottorð C, dags. 24. febrúar 2016. Þar segir meðal annars svo:

„A er með það sem á ensku heitir postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Hún hefur haft einkenni þessa í mörg ár. Það hefur verið grunur í mörg ár um að hún væri með POTS en það var staðfest í desember 2014. Þá voru gerð svokölluð stöðupróf (tilt test). Í öll 3 skiptin fékk hún dæmigerð viðbrögð eins og við POTS. Hún fékk mjög hraðan púls eftir nokkurra mínútna stöðu og síðan einkenni með máttleysi og í 2 af 3 skiptum missti hún meðvitund. Þau einkenni sem hún fékk við tilt testið voru dæmigerð fyrir þau einkenni sem hún hefur sjálf upplifað endurtekið árum saman. POTS greiningin er því eins örugg og hægt er. Einkennin sem hún fær eru hraður púls og síðan yfirliðatilfinning og oft líður yfir hana með fullkomnu meðvitundarleysi. Eftir greininguna var hún sett á meðferð með Florinef og svokölluðum betablokkerum, einnig hefur hún gert ýmsar lífstílsbreytingar til þess að minnka einkenni og fækka skiptum. Það hefur borið vissan árangur en hún er langt frá því að vera laus við einkennin og það eru tíð köst með ofangreindum einkennum. Þessi einkenni hafa haft umtalsverð áhrif á líðan og almennt líf A.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 3. nóvember 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé greind með Postural Tachyardia Syndrome (POTS) sem sé truflun í ósjálfráða taugakerfinu sem valdi því meðal annars að það líði mjög reglulega yfir hana. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi ekki í líkamlegum erfiðleikum með að standa upp af stól, en ef hún sé búin að sitja lengi eigi hún á hættu að missa meðvitund við það að standa upp. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að hún eigi ekki í erfiðleikum með það að beygja sig eða krjúpa líkamlega, en hún þurfi að fara mjög varlega ef hún beygi sig og standi hratt upp. Þá fari púlsinn upp úr öllu valdi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið kyrr lengi. Hún sé með lágan blóðþrýsting og púlsinn fari oft yfir við það eitt að standa lengi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að þegar hún gangi upp stiga hækki púlsinn upp úr öllu valdi. Púlsinn eigi það til að hrapa fljótt aftur og þá þurfi hún að setjast eða leggjast. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að hún fái reglulega yfirlið með krampa. Í mesta lagi fái hún það fjórum sinnum sama daginn. Það hafi mest liðið níu dagar á milli yfirliða síðasta árið en kærandi telji að meðaltalið sé um tvisvar til þrisvar í viku. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Hún hafi átt við þunglyndi og kvíða. Hún hafi verið orðin skárri en veikindin hafi ekki hjálpað henni.

Skýrsla L skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 16. janúar 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Þá ráði kærandi ekki við breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Líkamsskoðun er eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þunglyndi og kvíði og áráttu- og þráhyggjueinkenni.“

Skoðunarlæknir lýsir atferli kæranda svo:

„Gefur þokkalega sögu. Gerir lítið úr sínum veikindum. Systir hennar, M, er með henni í viðtalinu og skýrir betur frá ástandinu á henni og heimilinu. Grunnstemning virðist eðlileg en hún virðist kvíðin og spennt.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir svo:

„Hér eru á ferðinni einkenni sem passa illa inn í staðalinn. Gæti verið um að ræða starfræn einkenni að einhverju leyti hvað varðar svimaköstin en undirliggjandi kvíða- og þunglyndiseinkenni ásamt áráttu- og þráhyggjuröskun. Virðist geta stundað nám, þó ekki kannski á fullum hraða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri færni kæranda.

Í mati skoðunarlæknis kemur fram að kærandi eigi ekki við endurtekinn meðvitundarmissi að stríða. Í rökstuðningi fyrir því svari skoðunarlæknis segir hann að það sé byggt á læknisfræðilegum gögnum og viðtali. Í fylgiskjali með læknisvottorði B, dags. 23. september, segir svo: „Flogaveiki: / : Ekki verið flog núna undanfarið, meira í formi yfirliða. […] Er ekki í vinnu vegna sinna yfirliðskasta og teystir hún sér ekki að vera í fastri vinnu.“ Einnig kemur fram í læknisvottorði C, dags. 24. febrúar 2016, „Einkennin sem hún fær eru hraður púls og síðan yfirliðatilfinning og oft líður yfir hana með fullkomnu meðvitundarleysi. […] Hún er langt frá því að vera laus við einkennin og það eru tíð köst með ofangreindum einkennum.“ Með vísan til þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi eigi við endurtekinn ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund að stríða að minnsta kosti tvisvar undanfarið hálft ár og ekki er nægilega rökstutt í skýrslu skoðunarlæknis af hverju niðurstaða hans sé að svo sé ekki. Fyrir það fær kærandi tólf stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi eigi í engum vandamálum við stöður. Hins vegar segir í vottorði C, dags. 24. febrúar 2016: „Hún fékk mjög hraðan púls eftir nokkurra mínútna stöðu og síðan einkenni með máttleysi og í 2 af 3 skiptum missti hún meðvitund.“ Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með vísan til framangreinds að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að setjast. Fyrir það fær kærandi fimmtán stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Kærandi fær því samtals tuttugu og sjö stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og sjö stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.  

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir