Almannatryggingar

16.8.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 100/2017

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. mars 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. desember 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn varanlegur örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 18. október 2016. Með örorkumati, dags. 29. desember 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn varanlegur örorkustyrkur frá 1. nóvember 2016. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar með bréfi mótteknu 6. janúar 2017. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 17. janúar 2017, var rökstuðningur veittur fyrir örorkumatinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 13. mars 2017. Með bréfi, dags. 21. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. apríl 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 5. apríl 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru segir að þegar kærandi hafi farið í mat til tryggingalæknis hafi hún verið búin að vera í fimm mánaða veikindaleyfi og hafi að eigin mati verið mun betri en hún hafi verið fyrir veikindaleyfið. Á sama tíma hafi hún svo byrjað að vinna að nýju í 50% starfshlutfalli á sama vinnustað. Fyrir mörgum árum hafi hún verið greind með mígreni af B taugalækni. Frá árinu 2012 hafi hún verið hjá C taugalækni. Hún fái mígreniköst með nokkurra daga millibili sem standi í þrjá til fimm daga. Síðustu árin hafi hún þjáðst af miklum verkjum á aftanverðum hálsi sem leiði upp í höfuð. Þess vegna hafi hún verið send í myndatöku af hálsi og höfði sem hafi leitt í ljós skemmd á milli hálsliða. Þar að auki hafi hún dottið […] árið X sem hafi valdið skemmdum neðst í baki. Vegna framangreinds hafi hún þurft á vikulegri sjúkraþjálfun að halda sem geri henni mjög gott. Fyrir veikindaleyfi hafi hún verið mjög slæm af mígreni en því hafi fylgt bæði uppköst og miklir verkir, þá hafi bak og háls einnig háð henni mjög mikið. Samkvæmt læknisráði hafi hún farið í veikindaleyfi. Á þessum tíma hafi hún verið orðin mjög þunglynd og andlega örmagna og hafi þess vegna þurft að leita sér sálfræðihjálpar. Þegar að örorkumatinu hafi komið hafi hún verið í veikindaleyfi og einnig í meðferð hjá sálfræðingi. Þegar hún hafi ekki lengur verið undir andlegu og líkamlegu álagi starfsins hafi hún sjálf getað stjórnað hvíld og daglegri rútínu. Mígreniköstum hafi fækkað og henni hafi liðið mun betur, bæði í hálsi og baki. Líkamlegt úthald hafi þess vegna verið mun betra og þá hafi geðheilsa hennar einnig verið betri á allan hátt. Þess vegna hafi hún borið sig mun betur bæði andlega og líkamlega en efni hafi staðið til í örorkumatinu. Það hafi farið að halla aftur undan fæti þegar hún hóf aftur störf, henni hafi hrakað mikið þrátt fyrir að vera bara í hálfu starfi. Mígreniköstin séu nú daglegur hluti af hennar lífi og hún sé mjög verkjuð og andlegt þrek og úthald sé nú miklu minna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 29. desember 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 18. október 2016. Örorkumat hafi farið fram þann 29. desember 2016. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en kærandi hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks, samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið um örorkustyrk gilti varanlega frá 1. nóvember 2016. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 6. janúar 2017, og var hann veittur með bréfi, dags. 18. janúar 2017.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 29. desember 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 4. október 2016, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 18. október 2016, umsókn kæranda, dags. 18. október 2016, skoðunarskýrsla læknis Tryggingastofnunar, dags. 24. nóvember 2016, ásamt örorkumati lífeyristrygginga, dags. 29. desember 2016.

Við matið hafi verið stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi strítt við stoðkerfisvanda eftir bílslys fyrir rúmum X árum og fall árið X ásamt því að þjást af mígreni sem lýsi sér í höfuðverkjum sem valdi stundum uppköstum. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt. Kærandi hafi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega og hafi kæranda verið metinn varanlegur örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. nóvember 2016.

Ítarlega hafi verið farið yfir öll gögn málsins og sérstaklega hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væri í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna stirðleika í hálsliðum og vöðvum og vegna stífleika og rýrari hægri fótar hafi kærandi hlotið tíu stig í líkamlega þættinum. Fram komi í skoðunarskýrslu læknis að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að setjast og þess vegna hafi kærandi hlotið sjö stig fyrir þá færnisskerðingu. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu taki skoðunarlæknir fram að kærandi eigi erfitt með að standa lengi því þá komi pirringur í hægri fót og bak. Sem frekari rök segir að kærandi standi í mesta lagi í tuttugu mínútur í biðröð og að þessi greining sé í samræmi við sögu og sjálfsmat kæranda. Fyrirliggjandi læknisvottorð sé með sjúkdómsgreiningunni mígreni með fyrirboða og að ekki hafi verið til staðar greiningarniðurstöður sem hafi stutt þessa færniskerðingu. Skoðun hafi sýnt þreifieymsli yfir hálsi og herðum, væga hryggskekkju og stífleika í hægri fæti en hægri fótur sé aðeins rýr. Annað í skoðun sé talið ómarkvert og geðheilsa sé talin eðlileg. Skoðun læknisins hafi einnig leitt í ljós að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu og telji það þrjú stig á örorkumatsstaðlinum. Sem rök fyrir þeirri niðurstöðu komi fram að kærandi hafi vanið sig á að halda alltaf í handrið en kærandi telji sig geta gengið í stiga án stuðnings. Líkt og áður sé sú greining læknisins talin í samræmi við sögu og sjálfsmat kæranda. Í fyrirliggjandi læknisvottorði sé sjúkdómsgreiningin mígreni með fyrirboða og ekki séu til staðar greiningarniðurstöður sem styðji færniskerðinguna. Skoðun sýni þreifieymsli yfir hálsi og herðum, væga hryggskekkju og stífleika í hægri fæti en hægri fótur sé aðeins rýr. Annað í skoðun sé talið ómarkvert og geðheilsa sé talin eðlileg.

Í andlega þættinum hafi kærandi hlotið [fjögur] stig þrátt fyrir að hafa sagt í spurningalista Tryggingastofnunar vegna færnisskerðingar, dags. 18. október 2016, að engin geðræn vandamál væru til staðar. Skoðunarlæknir lýsi geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu á þann veg að geðslag sé eðlilegt. Kærandi sé nokkuð ör og tali nokkuð samhengislaust en þó þannig að allt komist til skila. Kærandi hafi lýst sér sem manneskju sem drífi í öllum verkum og þess vegna virðist kærandi lítið hafa slakað á í gegnum tíðina. Skoðunarlæknir telji að kærandi lýsi einkennum streitu og kvíða ásamt því að álagsþol hafi virst lágt til að sinna vinnu og kannski hafi álag í fjölskyldu ýtt undir einkennin. Skoðunarlæknir telji hins vegar erfitt að greina hvort sú skerðing hafi komið til vegna andlegra eða líkamlegra þátta. Sá vandi hafi einungis lítillega verið studdur læknisfræðilegum gögnum.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggt á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. desember 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdrar greiðslur en henni metinn varanlegur örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.  

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 4. október 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreining kæranda sé mígreni með fyrirboða. Þá er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Bílvelta X og fékk við það mikið högg á höfuð og háls og hefur eftir það sclerosu í hálsmænu einnig spondylosis með radiculopati í vi hendi 1 og 2 fingur. Segulskær rönd er í mænu á hæð við liðbol C7. Mælist rétt um 1 cm á lengd og ekki nema um 1-2mm á þykkt. Liggur of framarlega innan mænu til að geta verið syrinx. Sequele eftir áverka?

Migrene frá X ára aldri fyrstu köstin með uppköstum sjaldnar nú, köstin með auru. Var hjá B og prófaði Propranolol og síðar Atacand og tekið 8 mg með hálfgóðum árangri. Imigran við köstum. Viðkvæm fyrir loftþrýstingi og vissar matartegundir. Var góð á meðgöngu. Verið sérlega slæm undanfarið og mikil vöðvaspenna. Fáir góðir dagar inn á milli. Migrene farið versnandi.“

Um skoðun á kæranda segir: „Vi hendi mun rýrari en sú hæ. Skyn eins beggja megin“

Samkvæmt vottorðinu er kærandi metin óvinnufær og að ekki sé búist við að færni aukist.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 18. október 2016, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann fari versnandi, hún sé með mígreni, skemmd í hálslið sem valdi verkjum og svefnvanda. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að beygja sig eða krjúpa þannig að hún hafi dottið illa og sé slæm í baki síðan X. Síðan þá sé hún reglulega í sjúkraþjálfun. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að standa þannig að hún sé fædd með […] og hún þreytist við stöður. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé stundum erfitt út af bakinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún hlífi bakinu og beri ekki þunga hluti. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 24. nóvember 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Þá geti kærandi ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá ergir kærandi sig á því sem hafi ekki angrað hana áður en hún veiktist. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Gengur með næsta eðlilegum limaburði. Valgusstaða er um hné. Hreyfingar um alla liðferla útlima virðast í lagi fyrir utan mjög litla hreyfingu um hægri ökkla. Tær á hægra fæti eru aðeins krepptar og fótur aðeins rýr.

Væg hægri concave scoliosa thoracolumbalt og við frambeygju er hægri brjóstkassi aðeins áberandi. Virkur snúningur á hálshrygg er um næsta eðlilegur í báðar áttir ásamt afturbeygju og það vantar um 1 fingurbreiddir að haka nái að bringu. Snúningur í brjóstbaki er næsta eðlilegur. Hún nær fingur að gólfi við frambeygju í mjöðmum, hliðarsveigja og bakfetta er næsta eðlilegt. Kraftar í útlimum, húðskyn, viðbrögð og tonus er eðlilegt. Fingrafimi er eðlileg.

Þreifieymsli eru til staðar yfir helstu sjalvöðvum, hnakkafestum og vægt undir herðablaði.“

Um geðheilsu kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Geðslag er eðlilegt. Hún er nokkuð ör og talar aðeins samhengislaust en kemur trúlega öllu til skila. Hún lýsir sér sem manneskju sem drífur í öllum verkum og þess vegna virðist hún lítið hafa slakað á í gegnum tíðina. Hún virðist lýsa einkennum streitu og álagsþol virðist lágt til að sinna vinnu og kannski hefur álag í fjölskyldu ýtt undir einkenni. Erfitt er að greina hvort skerðing er vegna líkamlegra þátta eða andlegra þátta. […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að hún geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi eingöngu gengið upp og niður stiga með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig á því sem hafi ekki angrað hana áður en hún veiktist. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir