Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

8.2.2012

Miðvikudaginn 8. febrúar 2012

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 29. ágúst 2011, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um 50-60% styrk til bifreiðakaupa.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 17. júní 2011, sótti kærandi um uppbót/styrk til bifreiðakaupa. Með bréfi, dags. 7. júlí 2011, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa en synjaði hins vegar umsókn um styrk til bifreiðakaupa á þeirri forsendu að læknisfræðileg skilyrði væru ekki uppfyllt. Kærandi fór fram á rökstuðning stofnunarinnar fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi, dags. 19. ágúst 2011.

 

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Fyrir liggur rökstuðningur Tryggingastofnunar dags. Reykjavík 19. ágúst 2011 en krafa frá undirritaðri lá fyrir um rökstuðning vegna úrskurðar TR á umsókn undirritaðrar um uppbót til kaupa á bifreið en ekki styrk til kaupa á bifreið.

Í umbeðnum rökstuðningi frá Tryggingastofnun ríkisins undirrituðum af  B, réttindasviði TR, er vísað til 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur þar sem fullyrt er að umsækjandi þurfi að nota tvær hækjur og/eða vera bundinn í hjólastól að staðaldri til að eiga rétt á styrk til bifreiðakaupa.

Undirrituð telur rökstuðning TR ófullnægjandi hvað varðar skilyrði vegna veitingar styrks og vísar undirrituð í því efni ma. til 1. mgr. 4. gr sömu reglugerðar þar sem segir m.a. að:

 „Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta.

Þá segir einnig í 2. mgr 3. tl. að:

 „Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.“ Orðalag málsgreinarinnar gefur dæmi um hreyfihömlun en afmarkar ekki hvað hreyfihömlun er eins og skilja má af rökstuðningi TR. Sjá meðfylgjandi afrit af svari TR.

Í málflutningi mínum og útskýringum fyrir ákvörðun TR, dags. 22. júlí 2010, á því að veita mér uppbót en ekki styrk kemur ma. fram að undirrituð er nú á lista vegna lungnaskipta en starfsemi lungnanna er verulega áfátt auk þess sem um stöðugar sýkingar er að ræða. Frá veitingu síðustu uppbótar til bifreiðakaupa árið 2005 hefur líkamlegt ástand undirritaðrar versnað til muna og telja þá síðustu tvö ár þar sérstaklega. Afleiðingar þeirrar versnunar hafa nú leitt til þess að undirrituð er komin í ferli til lungnaskipta.

Þá er líkamlegt ástand undirritaðrar orðið þannig að regluleg þörf er á að leggjast inn á sjúkrahús vegna alvarlegra Gram-negatívra sýkinga þar sem eina meðferðin er sýklalyf í æð og þarf ætíð að setja upp legg í stóra bláæð vegna meðferðarinnar. Göngugeta er orðin mjög skert og þá sérstaklega þegar sýkingar eru slæmar. Nokkrar vikur líða orðið á milli innlagna.

Undirrituð hefur einnig farið nýlega í gegnum viðteknar rannsóknir á C vegna lungnaskiptanna og fer til D í septemberlok eða október nk. til frekari rannsókna hjá læknum þar í landi vegna lungnaskiptabeiðnarinnar. Læknar í D hafa látið hafa eftir sér, eftir að hafa farið yfir rannsóknir unnar hér á landi, að undirrituð sé mjög álitleg til slíkra líffæraskipta.

Undirrituð er greind með Bronciatiasiur en hefur mörg einkenni Cystic Fibrosis í lungum þmt dreifðar Bronciatsiur í báðum lungunum. Læknar mínir hafa farið fram á frekari genaleit í tengslum við CF en genabreytum sem þekktar eru vegna þessa sjúkdóms hefur fjölgað um 800 frá því það próf var gert á henni síðast.

Líkamlegt ástand undirritaðrar er þannig að ekki er mögulegt að ganga nema mjög stuttar vegalengdir né vera utanhúss lengi og þá sérstaklega þegar vindasamt er. Sýkingarhætta er mikil þar sem ónæmiskerfið er ekki í lagi. Hef fengið ógreinda gífurlega slæma verki í brjósthol sem mögulega verða útskýrðir með því að sýkingin sé komin nærri ytri lungahimnum. Þá skapast mikil sársauki við sýkingar. Undirrituð er einnig greind með vefjagigt, fær stöðugt slæmar vöðvabólgur, liðagigt og slitgigt.

Undirrituð er á lyfjum við of háum blóðþrýstingi auk þriggja innöndunarlyfja. Tveggja við daglegar inntökur og þriðja lyfið við daglegar inntökur annan hvern mánuð. Þetta eru bæði sýklalyf, sýkladrepandi lyf (saltvatn) sem og slímþynnandi lyf (Pulmozyme). Þá er inntaka á sýklalyfi í pilluformi annan hvern dag. Undirrituð þarf stöðuga sjúkraþjálfun vegna líkamsástands. Mikið er um ferðir á milli Reykjavíkur og E vegna læknaheimsókna og rannsókna og oft á tíðum treystir undirrituð sér ekki til aksturs og þarf þá aðstandandi hennar að aka henni.

Í ljósi þessa telur undirrituð síg vera hreyfihamlaða þó ekki séu notaðar hækjur eða hjólastóll. Hreyfihömlun undirritaðar orsakast fyrst og fremst af lungasjúkdómnum auk ónæmissjúkdóma og gigtsjúkdóma, sem augljóslega eru ekki sýnilegir, og bifreið er alger nauðsyn þar sem stuttar vegalengdir á göngu eru ekki mögulegar. Þess má geta að niðurstöður úr 6 mínútna gönguprófi liggja fyrir úr rannsóknum á C vegna lungaskiptabeiðnairinnar til D. Öll gögn vegna lungaskiptabeiðna liggja hjá Sjúkratryggingum og heimilar undirrituð Nefndinni að sjálfsögðu aðgang að öllum þeim gögnum.

Vill undirrituð einnig vísa til úrskurðar Úrskurðarnefndar nr. 120 frá 2006 um uppbót/styrkur til bifreiðakaupa og uppbót til reksturs bifreiðar, hvað varðar skilgreiningu á orðinu hreyfihömlun.“

 

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 13. september 2011. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 27. september 2011, segir:

 „1. Kæruefnið.

Kærð er synjun á umsókn styrk skv. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

2. Málsatvik.

Kærandi sótti um styrk uppbót/styrk skv. 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið þann 21 júní 2011. Með bréfi Tryggingastofnunar dags. þann 7. júlí var kæranda tilkynnt að umsókn hennar um uppbót skv. 3. gr. reglugerðarinnar hefði verið samþykkt. Í sama bréfi var kæranda einnig tilkynnt að hún hefði ekki uppfyllt skilyrði um styrk skv. 4. gr. reglugerðarinnar. Kærandi fór fram á rökstuðning út af afgreiðslunni og fékk hún hann sendan þann 21. ágúst 2011.

Þann 13. september sl. barst Tryggingastofnun kæra frá úrskurðarnefnd.

3. Lagtilvísanir.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007, er heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildir um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynlegar eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta.

Í 1 – 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 kemur m.a. fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóða svo:

Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.      Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2.      Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfi­hamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Strangari kröfur eru gerðar til þeirra sem hljóta styrk skv. 4. gr. reglugerðarinnar sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum er skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og t.d. noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið er að koma til móts við þá sem eru verr settir en þeir sem fá uppbót og þurfa meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þarf því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóða svo:

Styrkur skal vera kr. 1.200.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2.Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3.Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4.Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5.Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í 4. mgr. 4. gr. kemur einnig fram að skilyrði er að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

4. Mat á hreyfihömlun.

Við mat á hreyfihömlun þann 1. júlí 2011 lá ekki fyrir sérstakt læknisvottorð heldur var matið byggt á gögnum sem lágu fyrir í Tryggingastofnun, einkum örorkumatsgögnum. 

Fram kom að kærandi hefði berkjuskúlk og taldist hún hreyfihömluð sem fyrr á þeim forsendum.  Ekki varð séð að viðbótarskilyrði vegna styrks væri uppfyllt.

Tryggingastofnun samþykkti því uppbót vegna bifreiðakaupa skv. 3. gr. reglugerðarinnar í samræmi við mat stofnunarinnar á hreyfihömlun kæranda.

5. Ekki er deilt um hreyfihömlun kæranda

Í rökstuðningi kærunnar er lagt mikið upp úr því að færa rök fyrir því að kærandi sé hreyfihömluð. Ekki er alveg ljóst af hverju svo er þar sem að ekki er deilt um það atriði málsins. Eins og fram hefur komið í greinargerðinni þá mat Tryggingastofnun kæranda hreyfihamlaða og veitti henni uppbót vegna bifreiðakaupa. Tryggingastofnun telur hins vegar ljóst að kærandi hefur ekki sýnt fram á það að hún uppfylli þau viðbótarskilyrði sem eru sett eru fyrir því að umsækjandi geti átt rétt á styrk skv. 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. að einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður og sé t.d. bundin hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. 

Þetta mat Tryggingastofnunar er að fullu og öllu í samræmi við lög um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 170/2009. Það er einnig í samræmi við túlkun úrskurðarnefndar á núverandi regluerð og eldri reglugerðar nr. 752/2002.

Þetta má m.a. sjá á úrskurði úrskurðarnefndar nr. 120/2006 sem að kærandi vísar til í kæru sinni. Í þeirri kæru er fallist á að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar til bifreiðakaupa (sambærilegt ákvæði og núverandi 3. gr.) en sérstaklega er tekið fram að kærandi uppfylli ekki skilyrði styrk til bifreiðakaupa (sambærilegt ákvæði og núverandi 4. gr.) eða eins og segir í úrskurðinum:

“Hins vegar er synjað um styrk til bifreiðkaupa.... .... Telur nefndin að heilsufari kæranda verði ekki jafnað til þeirra atvika sem falla undir ákvæði um styrk enda notar hún til að mynda ekki að staðaldri þau hjálpartæki sem nefnd eru í ákvæðinu, þ.e. tvær hækjur eða hjólastól.”

Fjölmargir aðrir úrskurðir úrskurðarnefndar hafa fallið sem að komast að sömu, eða sambærilegri, niðurstöðu og Tryggingastofnun gerir í þessu máli. Markmiðið með því að veita styrk skv. 4. gr. reglugerðarinnar er að koma til móts við þá sem eru verr settir en þeir sem fá uppbót og þurfa meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þarf því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist. Kærandi hefur ekki sýnt fram á það að hún uppfylli þessi skilyrði.

6. Niðurstaða

Tryggingastofnun hefur farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telur að miðað við fyrirliggjandi gögn þá sé ljóst að afgreiðsla málsins hefur að fullu og öllu verið í samræmi við almannatryggingalög, reglugerð nr. 170/2009 og við ítrekaða úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærilegt ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002.

Tryggingastofnun telur ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni.“

 

Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. október 2011 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa.

Í kæru til úrskurðarnefndar gerir kærandi grein fyrir því að hún telji sig uppfylla skilyrði þess að fá styrk til bifreiðakaupa þrátt fyrir að hún sé hvorki bundin hjólastól né þurfi að notast við hækjur við gang. Kærandi greindi frá því að hún væri á lista vegna lungnaskipta, hún þurfi reglulega að leggjast inn á sjúkrahús vegna Gram-negatívra sýkinga og að göngugeta sé orðin mjög skert. Þá sé hún einnig greind með vefjagigt, stöðugar vöðvabólgur, liðagigt og slitgigt.   

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að ekki sé ágreiningur um hvort kærandi sé hreyfihömluð. Stofnunin hafi viðurkennt hreyfihömlun kæranda og samþykkt að greiða henni uppbót til bifreiðakaupa. Hins vegar uppfylli hún ekki viðbótarskilyrði til þess að eiga rétt á styrk, þ.e. að einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður og sé t.d. bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til bifreiðakaupa er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir m.a. svo:

 „Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]
Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009, um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða og tók hún gildi 16. febrúar 2009. 

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er það skilyrði fyrir veitingu styrks vegna bifreiðakaupa að líkamsstarfsemi sé hömluð eða það vanti líkamshluta. Fjallað er nánar um skilyrði styrks í 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 en þar kemur m.a. fram að styrkur skuli einungis veittur ef einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður og sé t.d. bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Ágreiningur þessa máls lýtur að því hvort kærandi uppfylli tilgreind skilyrði.

Að mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllir kærandi ekki skilyrði um verulega hreyfihömlun. Við mat stofnunarinnar á hreyfihömlun lá fyrir vottorð E, dags. 14. október 2007. Í vottorðinu segir svo um lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda:

 „A er með langvinnan sjúkdóm sem veldur bronchiectasis í lungum þannig að hún er aðeins með FEV1 46% af spáðu gildi. Þetta veldur mæði við fremur litla áreynslu og tíðum lungnasýkingum, þ.e. berkjubólgu með óvenjulegum bakteríum svo sem stenotropomonas [...] Hún þarf því tíða sýklalyfjakúra og innöndunarlyf. Er einnig með gigt sem leiðir til stoðkerfisverkja í höndum og fó[...].“

Þá lá fyrir vottorð F læknis, dags. 15. október 2007. Í vottorðinu segir svo um lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda:

 „Kona með útbreiddar cystic fibrosis líkar bronchiectasiur í báðum lungum. Greindist fyrst 1997 en hafði haft einkenni lengi áður og talin vera með asthma. Er með C3 skort en annars ekki fundist truflanir í ónæmiskerfi. Er með mjög skerta lungafunction, sambærilega við það sem gerist í sjúklingum með cystic fibrosis. FEV s.l. vor um 1,3 lítrar. Fær endurteknar sýkingar í lungun.

Er með mjög mikla mæði, sérstaklega við áreynslu. Mæðin er það mikil að hún hamlar þoli við álag verulega og hefur umtalsverð áhrif á athafnir daglegs lífs. A hefur ekki getað stundað vinnu vegna þessa og hefur verið metinn öryrki síðan um 1991.

Samhliða mæði og einkennum frá lungum hefur A einnig haft mikil einkenni frá stoðkerfi. Miklir verkir í brjóstkassa en einnig útbreiddir liðverkir. Svefntruflanir og almennt andleg vanlíðan.“

Samkvæmt gögnum málsins framkvæmdi Tryggingastofnun ríkisins mat á hreyfihömlun kæranda þann 1. júlí 2011. Við matið hafði stofnunin m.a. til hliðsjónar tilvísuð vottorð frá október 2007. Við matið var því byggt á upplýsingum um hvernig ástand kæranda var tæpum fjórum árum fyrr. Þá voru þau læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur og fjalla því til að mynda ekki sérstaklega um göngugetu kæranda. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga getur Tryggingastofnun ríkisins ekki metið læknisfræðilegar forsendur fyrir bifreiðastyrk á grundvelli slíkra vottorða.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Í máli þessu lágu fyrir læknisvottorð, dags. 14. og 15. október 2007, sem Tryggingastofnun ríkisins byggði ákvörðun sína á en stofnunin kallaði ekki eftir nýju læknisvottorði sem myndi gefa réttari mynd af núverandi veikindum kæranda.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur með vísan til framangreinds að Tryggingastofnun ríkisins hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð umsóknar kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar var Tryggingastofnun ríkisins skylt að afla nauðsynlegra læknisfræðilegra gagna um núverandi veikindi og göngugetu kæranda áður en ákvörðun var tekin í málinu.

Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins úr gildi og vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

 

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um styrk til bifreiðakaupa er felld úr gildi. Umsókn um bifreiðastyrk er vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

 

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður