Mál nr. 292/2010

Föstudaginn 6. maí 2011

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur. 

Með kæru, dags. 24. júní 2010, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna æðahnútaaðgerðar sem kærandi fór í þann 28. maí 2010.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að þann 9. júní 2010 óskaði kærandi eftir undanþágu frá sex mánaða búsetuskilyrði 1. mgr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 vegna aðgerðar þann 28. maí 2010, þar sem hún hafi fengið þær upplýsingar hjá Sjúkratryggingum Íslands fyrir aðgerð að hún væri sjúkratryggð. Ósk kæranda um undanþágu var synjað þann 14. júní 2010 þar sem ekki væri hægt að heimfæra tilvik kæranda til undanþáguheimilda í reglugerð nr. 463/1999.

Í kæru segir meðal annars:

„2. Upplýsingar um kæruefni:

Kæran er vegna úrskurðar B hjá Sjúkratryggingum Íslands um að veita ekki undanþágu vegna meðfylgjandi máls:

Eftir samtal við C hjá Sjúkratryggingum í 9. júní benti hún mér á að skrifa bréf til að athuga mál mitt.

Ég flutti frá Bandaríkjunum 28 desember, 2009 eftir að hafa starfað þar við hótelstjórnun undanfarin ár. Ég lærði hótelstjórnun í Sviss og fékk atvinnutækifæri í Bandaríkjunum eftir nám. Ég ákvað að flytja aftur heim til Íslands til að vera nær fjölskyldunni og til að leita mér að vinnu á Íslandi í hótel og ferðamálageiranum.

Ég hafði sambandi við Sjúkratryggingar í lok apríl, eða fyrstu dagana í maí, 2010 til að athuga hvort ég væri orðin sjúkratryggð, því ég vildi hafa samband við lækni vegna æðahnúta vandamála. Ég hringdi og talaði við konu sem ég því miður hef ekki nafnið á og hún leitaði upp kennitöluna mína og sagði mér að ég væri sjúkratryggð. Eftir þetta samtal panta ég tíma hjá D hjá F ehf. og hitti hann fyrst 4. maí og greiði fyrir það hlut sjúklings 7.706kr. Þar skoðar hann mig og segir mér að ég þurfi að fara í aðgerð sem við pöntum 28 maí, 2010. Ég fæ þar reikning sem ég borga og hann útskýrir fyrir mér kostnað sem ég eigi að borga og að stærsti hluturinn sé greiddur af sjúkratryggingum og að ég geti fengið afsláttarkort eftir aðgerðina og að hluti af þvi sem ég greiði honum, muni vera endurgreiddur af sjúkratryggingum eftir að sótt er um afsláttarkort.

Ég fer svo í aðgerðina 28 maí og greiði 27.000kr. sem að gekk vel og svo mæti svo aftur 7 júní í skoðun og aftur greiði fyrir það hlut sjúklings 4.449kr.

9 júní hringir D læknir i mig og tilkynnir mér að hann hafi fengið bréf frá Sjúkratryggingum Íslands um að ég sé ekki sjúkratryggð. Ég útskýri fyrir D að þetta hljóti að vera einhver misskilningur þar sem að ég hafi verið búin að hringja í Sjúkratryggingar Íslands og fá það staðfest að ég væri sjúkratryggð. Hann tilkynnti mér að þetta hefði komið fyrir áður hjá öðrum sjúklingum og bendir mér á að hafa samband við Sjúkratryggingarnar aftur.

Eftir þetta samtal hringi ég strax í Sjúkratryggingar Íslands og tala við E sem svaraði í símann. Hún leitar uppi kennitöluna mína og segir mér strax að ég sé sjúkratryggð og hún skilji ekki hvað vandamálið sé. Hún athugar málið aðeins betur og þá kemur það i ljós að ég er ekki sjúkratryggð fyrr en 28 þessa mánaðar. Ég bað um að fá að tala við einhvern annan sem gæti hjálpað mér, því að núna sit ég uppi með 180.000kr reikning sem ég skilji ekki, því mér hafði verið sagt, nú í tvígang að ég væri sjúkratryggð. Hún gefur mér samband við G í erlendu deildinni, sem ég svo talaði við en hún sagði mér að það væri betra að ég talaði við C, Framkvæmdarstjóra þjónustudeildarinnar.

C var mjög skilningsrík og hjálpsöm og baðst innilegrar afsökunar á því að upplýsingarnar sem ég hafi fengið hafi verið rangar. Hún sagði mér að ástæðan að ég hafi fengið rangar upplýsingar gæti verið að kerfið stundum héldi upplýsingum frá fyrri einstaklingi sem leitað hefði verið uppi, þó svo að ný kennitala væri slegin inn í tölvuna. Hún útskýrði fyrir mér reglurnar að ég þyrfti að bíða í 6 mánuði að komast inn í kerfið eftir að hafa búið í Bandaríkjunum og að það séu lög og reglur, en þar sem að mér hefðu borist rangar upplýsingar, sagði hún mér að skrifa bréf og biðja um undanþágu.

Þegar ég hringi í Sjúkratryggingar Íslands til að athuga málið áður en ég panta tíma hjá lækni treysti ég því 100% að upplýsingarnar sem ég fengi væru réttar. Ef ég hefði vitað betur í byrjun þegar ég hringdi upprunalega til að athuga hvort ég væri sjúkratryggð, og ef mér hefði þá verið tilkynnt um að ég væri ekki sjúkratryggð þá hefði ég beðið með þessa aðgerð þangað til ég væri sjúkratryggð. Það munar svo litlu á tíma þangað til ég fæ sjúkratrygginguna 28 júní þessa mánaðar og engin ástæða til þess að gera aðgerðina fyrr, ef ég hefði vitað að ég þyrfti að bera allan kostnaðinn af henni.

Ég vil hér með óska þess að fá undanþágu vegna þessa máls og óska eftir skilningu ykkar á þessu máli.

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

1. Ég hringi í Sjúkratryggingar Íslands áður en ég panta tíma hjá lækni til að fá staðfest hvort ég væri sjúkratryggð. Ég fæ þar upplýsingar um að ég sé sjúkratryggð og þar með panta tíma hjá lækni.

2. Ég hringi aftur 9. júní og tala við E sem leitar svo upp kennitöluna mína og segir mér strax í byrjun samtalsins að ég sé sjúkratryggð, en leiðréttir það svo eftir að ég útskýri vandmálið mitt. Hún segist hafa litið vitlaust á tölvuna.

3. Ég fæ það staðfest hjá C hjá Sjúkratryggingum Íslands að svona mistök geti átt sér stað, þar sem að stundum séu ennþá upplýsingar frá fyrri aðila enn á skjánum.

4. Meðfylgjandi tölvupóstur frá B sem segir að ekki sé hægt að staðfesta að ég hafi hringt og fengið rangar upplýsingar, þar sem hún er að fara því fram að ég sé að segja ósatt, sem ég kann ekki að meta.

5. Þetta var ekki aðgerð sem að á lá og ég var ekki nema mánuði frá því að fá sjúkratryggingu og hefði ég fengið réttar upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands til að byrja með þá hefði ég beðið með aðgerðina.

6. Aldrei kom nein athugasemd frá D lækni, eða F á þessum tíma sem leið, frá fyrstu heimsókn þar til eftir síðustu heimsókn, sem fór fram með mánaða millibili.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 1. júlí 2010. Greinargerð stofnunarinnar er dagsett 9. júlí 2010. Í henni segir svo:

„Þann 9. júní 2010 barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) tölvupóstur frá kæranda þar sem óskað er eftir undanþágu frá sex mánaða búsetuskilyrði 1. mgr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 vegna aðgerðar sem hún fór í þann 28. maí 2010. Þann 14. júní 2010 hafna SÍ ósk kæranda um undanþágu á grundvelli þess að ekki væri hægt að heimfæra tilvik kæranda til undanþáguheimilda í reglugerð nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá. Samdægurs óskaði kærandi eftir endurskoðun á niðurstöðu SÍ. Þann 23. júní 2010 höfnuðu SÍ umsókn kæranda og leiðbeindu honum um kærurétt sinn.

Synjun á ósk um undanþágu er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Kærandi telur að rangar upplýsingar símleiðis af hálfu stofnunarinnar hafi valdið tjóni hennar. Hún hafi spurst fyrir um hjá stofnuninni hvort hún væri sjúkratryggð og fengið þau svör að svo væri og hún því látið verða af því að framkvæma aðgerðina þrátt fyrir að hafa einungis verið búsett hér á landi í fimm mánuði (28.12.2009 – 28.05.2010) þegar hún var framkvæmd. Heldur kærandi því fram að hún hefði beðið með aðgerðina þar til hún væri orðin sjúkratryggð, enda ekki aðgerð sem lá á og stutt í að kærandi uppfyllti skilyrði 1. mgr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Sjúkratryggingar Íslands gera ekki athugasemd við atvikalýsingu kæranda að öðru leyti en að ósannað sé að SÍ hafi veitt kæranda rangar upplýsingar. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er skýr um sex mánaða búsetuskilyrði. Kærandi ber hallann af slíkum sönnunarskorti sbr. ítrekaða úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í 8. gr. reglugerðar 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá koma fram þær undanþágur sem SÍ er heimilt að veita ótryggðum einstaklingum vegna sex mánuða búsetuskilyrðisins. Er það mat SÍ að ekki sé hægt að heimfæra tilvik kæranda undir þessar undanþáguheimildir. Hafði SÍ því engar heimildir skv. lögum til að veita kæranda undanþágu frá sex mánuða búsetuskilyrði 1. mgr. 10. gr. sjúkratryggingalaga.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 14. júlí 2010, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar kæranda í maí 2010.

Í rökstuðningi fyrir kæru var greint frá því að kærandi hafi hringt í Sjúkratryggingar Íslands áður en hún hafi pantað tíma hjá lækni til að fá staðfest hvort hún væri sjúkratryggð og hafi hún fengið þær upplýsingar að svo væri. Eftir aðgerðina þann 28. maí 2010 hafi kærandi hringt aftur í Sjúkratryggingar Íslands og fengið þau svör að hún væri sjúkratryggð en eftir að starfsmaður Sjúkratrygginga hafi athugað málið betur hafi komið í ljós að hún væri ekki sjúkratryggð. Kærandi hafi treyst því að þær upplýsingar sem hún hafi fengið áður en hún pantaði tíma hjá lækni hafi verið réttar enda myndi hún hafa beðið með aðgerðina þar til hún yrði sjúkratryggð hefði hún vitað að hún þyrfti að bera allan kostnaðinn af henni.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ekki sé gerð athugasemd við atvikalýsingu kæranda að öðru leyti en að ósannað sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi veitt kæranda rangar upplýsingar. Kærandi beri hallann af slíkum sönnunarskorti. Í 8. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá komi fram þær undanþágur sem Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að veita ótryggðum einstaklingum vegna sex mánaða búsetuskilyrðisins. Það sé mat Sjúkratrygginga að ekki sé hægt að heimfæra tilvik kæranda undir þessar undanþáguheimildir og hafi stofnunin því ekki haft heimildir samkvæmt lögum til að veita kæranda undanþágu frá sex mánaða búsetuskilyrði 1. mgr. 10. gr. sjúkratryggingalaga.

Ágreiningur í máli þessu varðar það hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðar sem fram fór í maí 2010.

Samkvæmt lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, eru þeir sjúkratryggðir samkvæmt lögunum sem búsettir eru á Íslandi og hafa verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum. Í 1. mgr. 10. gr. laganna segir:

 „Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga þessara, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga.“

Samkvæmt gögnum málsins flutti kærandi til landsins þann 28. desember 2009. Hún hafði samband við Sjúkratryggingar Íslands í lok apríl eða byrjun maí 2010 til að athuga hvort hún væri sjúkratryggð áður en hún pantaði tíma hjá lækni. Að sögn kæranda fékk hún þær upplýsingar frá starfsmanni Sjúkratrygginga Íslands að hún væri sjúkratryggð. Sjúkratryggingar Íslands segja það hins vegar ósannað að stofnunin hafi veitt kæranda rangar upplýsingar og að kærandi beri hallann af slíkum sönnunarskorti.

Eftir símtalið við Sjúkratryggingar Íslands pantaði kærandi tíma hjá lækni og fór í aðgerð þann 28. maí 2010, í þeirri trú að hún væri sjúkratryggð. Ekki var um aðkallandi aðgerð að ræða og hefur kærandi bent á að hefði henni verið kunnugt um að hún væri ekki sjúkratryggð hefði hún beðið með aðgerðina þar til mánuði síðar þegar sex mánaða búsetuskilyrðið væri uppfyllt og hún orðin sjúkratryggð.

Ágreiningslaust er að kærandi uppfyllti ekki skilyrði 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um búsetu á Íslandi síðustu sex mánuði áður en bóta var óskað. Ágreiningur er hins vegar um það hvaða upplýsingar Sjúkratryggingar Íslands veittu kæranda um hennar sjúkratryggingu hér á landi áður en hún fór í aðgerðina. Engin gögn liggja fyrir sem staðfesta hvað hafi farið á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands varðandi sjúkratryggingu kæranda. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki verði lagt mat á framangreind samskipti kæranda og Sjúkratrygginga Íslands. Hins vegar liggur fyrir að kærandi uppfyllir ekki skilyrði 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem hún hafði ekki verið búsett á Íslandi í sex mánuði áður en hún óskaði bóta úr sjúkratryggingum.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna æðahnútaaðgerðar sem framkvæmd var í maí 2010 er hafnað. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar sem framkvæmd var í maí 2010, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður