Úrskurðarnefnd almannatrygginga

2.1.2008

Grein

Miðvikudaginn 14. nóvember 2007

 

 192/2007

 

 A

 

gegn

 

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú r s k u r ð u r.

 

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

 

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 5. júlí 2007, mótt. 9. júlí 2007 kærir B, f.h. A afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um styrk til bifreiðakaupa.

 

Óskað er styrks að fjárhæð 1.000.000.-

 

Málavextir eru þeir að kærandi sótti með umsókn dags. 18. apríl 2007 til Trygginga­stofnunar ríkisins um uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa.  Í læknisvottorði C, dags. 22. febrúar 2007 er lýsing á sjúkdómsástandi og hreyfihömlun:

 

 „Sjúkl. hefur síðustu árin haft veruleg einkenni frá hrygg, í ljós komu skemmdir á hryggjarliðsbolum og var sjúkl. meðhöndluð sem um discit ostemyolit væri að ræða fyrir nokkrum árum.  Áframhaldandi einkenni leiddu síðan til þess að gerð var spenging á hryggnum frá neðri hluta brjósthryggjar niður að sacralhrygg í nóv. 2006.

 

Auk þess hefur sjúklingur psoriasis og hefur greininguna psoriasis liðagigt.  Sjúkl. er háð notkun einkabifreiðar algerlega, göngugeta er í hæsta lagi 50 m. án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi.  Sjúkl. þarf sjálfskipta bifreið.

 

Í athugasemd skal tekið fram að sjúkl. fékk 500.000 króna styrk til bifreiðakaupa fyrir nokkrum árum en sá bíll er beinskiptur og farinn að gefa sig almennt.  Því er þörf að nýjum bíl með sjálfskiptingu og er vísað til reglugerðar um styrkveitingu vegna hjálpartækja í bifreið þ.e. heimild til að veita styrk áður en 5 ár eru liðin frá síðustu styrkveitingu.”

 

Umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 3. maí 2007  þar sem umsókn væri ótímabær.  Samkvæmt bréfi Tryggingastofnunar dags. 20. júní 2007 sbr. og bréf stofnunarinnar dags. 19. september 2007 var mál kæranda endurskoðað og samþykkt vegna versnandi ástands kæranda að greiða kr. 500.000 sem var mismunur uppbótar sem kærandi fékk fyrir minna en fimm árum og styrks.

 

Í rökstuðningi með kæru segir:

 „A lagði inn umsókn um uppbót/styrk til TR þann 18. apríl sl. Umsókn hennar er svarað með bréfi TR dagsettu 3. maí sl., þar sem henni er synjað alfarið um styrk og ástæða sögð „...þar sem umsóknin er ótímabær." A hafði þá samband símleiðis við D, starfsmann TR, sem tjáði henni að hún hefði fengið bifreiðastyrk 2003 og gæti því ekki sótt um styrk aftur fyrr en að 5 árum liðnum. A mótmælti afgreiðslu málsins í umræddu símtali við D, benti hún á aukna hreyfihömlun sína sem fram kæmi í vottorði, og óskaði eftir að málið yrði skoðað nánar. Verður ekki annað séð af svörum starfsmanns TR en að ekkert tillit hafi verið tekið til þess að sá styrkur sem A fékk úthlutað árið 2003 var vegna bifreiðar sem hefur verið afskráð vegna skemmda eftir árekstur og það staðfest í tölvugögnum Tryggingamiðstöðvarinnar til TR. Þá er sem TR hafi horft framhjá þeim upplýsingum sem fram koma í læknisvottorði, dagsettu 22. febrúar um veikindi A og áhrif þeirra á hreyfigetu hennar þegar umsókn hennar var afgreidd.

Í framhaldi af ofangreindu símtali berst A bréf frá TR, dagsett 20. júní sl þar sem henni er veitt uppbót að upphæð kr. 500 þúsund en henni synjað um styrk vegna kaupa á bifreið sbr:

„Umsókn um styrk er aftur á móti synjað. Strangar kröfur eru gerðar til þeirra sem hljóta bifreiðastyrk. Í þeim tilvikum verðurvera nauðsynlegt að hafa bifreið vegna þess að líkamsstarfssemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Þá er það skilyrði sett í 5. gr. reglugerðarinnar að hinn hreyfihamlaði noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Að mati tryggingalæknis taldist þú ekki uppfylla læknisfræðileg skilyrði til að fá styrk".

Þau skilyrði sem TR vitnar í, sbr. bréf dagsett 20. júní sl., eru ekki í samræmi við reglugerð nr. 233/2007, um (3.) breytingu á reglugerð nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, en samkvæmt nýrri reglugerð er hún svo hljóðandi:

„Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjurstaðaldri".

Þær breytingar sem gerðar voru á fyrri reglugerð, sbr, reglugerð nr. 233/2007, eru til komnar m.a. vegna athugasemda Umboðsmanns Alþingis í máli nr. 4768/2006. Í því máli koma það fram hjá Úrskurðarnefnd almannatrygginga að hún teldi sig ekki bundna af þeim skilyrðum sem fram komu í reglugerð nr. 252/2002 heldur væri hvert einstaka tilvik metið hverju sinni. Hefur þetta verið staðfest m.a. í. úrskurði nefndarinnar nr. 314/2004, 358/2004, 250/2005 og 113/2006. Í fyrr nefndu máli umboðsmanns Alþingis hafði hann óskað eftir afstöðu heilbrigðisráðherra um hvort tilefni væri til að breyta orðalagi reglugerðar nr. 252/2002 til samræmis við túlkun og framkvæmd úrskurðarnefndarinnar með tilliti til þeirra réttaröryggissjónarmiða sem búa að baki reglum um birtingu laga og lúta að jöfnum tækifærum borgaranna til að kynna sér efni laganna og reglna á grundvelli þeirra og draga af þeim ályktanir um réttarstöðu sína. Í svarbréfi heilbrigðisráherra þar sem tilkynnt er um nýja reglugerð, nr. 233/2007, kemur fram að orðalagi 5. gr. reglugerðarinnar hafi verið breytt á þann veg að skilyrði um að hinn hreyfihamlaði noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri sé ekki afdráttarlaust.

Í umræddu áliti umboðsmann Alþingis segir: „Af þessu breytta orðalagi reglugerðarinnar leiðir að meta verður í hverju tilviki, rétt eins og úrskurðarnefndin hefur byggt á, hvort einstaklingurverulega hreyfihamlaður en eins og áður er í reglugerðinni kveðið á um að leggja þurfi mat á hvort nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð".

Að framansögðu verður ekki annað séð en að túlkun heilbrigðisráðherra og umboðsmanns Alþingis á 5. gr. reglugerðarinnar sé með þeim hætti að meta beri hvert tilvik fyrir sig þegar tekin er ákvörðun um rétt einstaklings til bifreiðastyrks. Að mati A er TR ekki heimilt að setja þau skilyrði að hún sé bundin hjólastól og/eða noti hækjur að staðaldri. Þar að auki hefur það verið staðfest með vottorði læknis að A þarf að nota hækjur til að komast ferða sinna. Þá er þeirri ákvörðun að synja henni um styrk á þeim forsendum að tryggingayfirlæknir tefji A ekki uppfylla læknisfræðileg skilyrði til að hljóta styrk mótmælt enda engin rökstuðningur sem fylgir þeirri ákvörðun.

Í ljósi þessa kærir A ákvörðun TR um synjun á styrk vegna bifreiðakaupa og að TR dragi í efa læknisvottorð sem lagt var fram með umsókninni þar sem greinilega kemur fram að A er með tvær hækjur og getur ekki gengið meira en 50 m. án þess að stoppa. Þá sanna röntgenmyndir enn fremur ástand hryggjar. A fellur því að öllu leiti undir rétt um styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðar 752/2002 með síðari breytingum 462/2004 og 233/2007.

 

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 10. júlí 2007 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar.  Greinargerðin er dags. 15. október  2007.   Þar er vísað til gildandi laga og reglugerðar.  Þá segir:

Kæruefnið er synjun Tryggingastofnunar á styrk vegna bifreiðakaupa. Eins og fram kemur í meðfylgjandi bréfi stofnunarinnar, þann 19. september 2007, þá er um að ræða misskilning sem tilkominn er vegna mistaka Tryggingastofnunar.

Fyrir mistök var kæranda sent staðlað bréf með röngum upplýsingum þann 20. júní s.l.. Í bréfinu kom fram að Tryggingastofnun hefði synjað umsókn kæranda um styrk til kaupa á bifreið skv. 5. gr. reglugerðar nr. 752/2002, en samþykkt uppbót vegna kaupa á bifreið að fjárhæð kr. 500.000 kr. samkvæmt 4. gr. sömu reglugerðar.

Hið rétta var að eftir að farið var yfir mál kæranda í ljósi nýrra upplýsinga, er bárust Tryggingastofnun á vormánuðum 2007, breytti stofnunin mati sínu á stöðu kæranda. Stofnunin telur núna að ástand kæranda hafi versnað svo frá því að kærandi fékk uppbótina skv. 4. gr. að kærandi uppfyllir núna skilyrði til þess að fá styrk skv. 5. gr. reglugerðarinnar.

Þar sem að kærandi fékk uppbót vegna bifreiðakaupa fyrir minna en 5 árum síðan, að fjárhæð kr. 500.000, þá voru kæranda greiddar út þær kr. 500.000, er námu mismuninum á uppbótinni og styrknum. Er það í samræmi við ákvæði 8. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 752/2002, en þar er kveðið á um að styrkur og uppbót geti aldrei verið hærri en 1.000.000 á fimm ára fresti. Rétt er að benda á að þessi afgreiðsla er einnig í fullu samræmi við úrskurð nr. 221/2005 frá úrskurðarnefnd almannatrygginga og þá meginreglu sem þar er að finna.

Í ljósi ofangreinds telur Tryggingastofnun að ekki sé grundvöllur til þess að taka málið til efnislegrar meðferðar þar sem að stofnunin hefur nú þegar veitt þann styrk sem kærandi telur sig eiga rétt á skv. skýru orðalagi kæru.”

 

Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda með bréfi dags. 16. október 2007 og var gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugsemdir eru dags. 24. október 2007.  Þær hafa verið sendar Tryggingastofnun til kynningar.

 

 Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Árið 2003 sótti kærandi um og fékk úthlutað uppbót vegna kaupa á bifreið að fjárhæð kr. 500.000.  Í apríl sl. sótti kærandi á ný um uppbót/styrk vegna kaupa á bifreið.  Tryggingastofnun synjaði umsókninni þar sem umsókn væri ekki tímabær.  Stofnunin endurskoðaði afgreiðslu sína í júní sl. og samþykkti styrk að fjárhæð kr. 1.000.000 vegna versnandi heilsufars kæranda. Frá styrknum var dregin uppbótin sem hún fékk árið 2003 eða kr. 500.000.

 

Í rökstuðningi segir kærandi að vegna versnandi heilsufars kæranda uppfylli hún skilyrði styrks en hún fái einungis úthlutað uppbót.  Þá er í athugasemdum kæranda dags. 24. október 2007 vísað til 7. og 8. mgr. 5. gr. reglugerðar nr 752/2002

 

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir misskilningi sem tilkominn hafi verið vegna staðlaðra bréfa stofnunarinnar sem send voru kæranda og áttu ýmist ekki við eða höfðu misskilning í för með sér.  Þá segir að kærandi hafi vegna versnandi heilsufars fengið greiddan út mismun á styrk og uppbót samkvæmt 8. mgr. 5. gr. reglugerðar 752/2002

 

Lagaheimild fyrir veitingu styrks vegna kaupa á bifreið er að finna í a. lið 38. gr. laga nr. 100/2007. Skilyrði er að bifreið sé nauðsynleg vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð. Í 3. mgr. 38. gr. segir að ráðherra setji reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu.

 

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar til kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsynlegt að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi kemst ekki af án uppbótarinnar er í 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007.

 

Gildandi reglugerð um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfi­hamlaðra einstaklinga vegna bifreiða er nr. 752/2002.

 

Fram kemur í 1. gr. reglugerðar nr. 752/2002  að markmið hennar sé m.a. að gera hreyfihömluðum kleift að stunda atvinnu eða skóla, njóta endurhæfingar eða læknismeðferðar.

 

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar er unnt að veita uppbót vegna kaupa á bifreið sem nemur kr. 250.000 að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum.   Hærri uppbót eða kr. 500.000 er veitt að uppfylltum sömu skilyrðum til þeirra sem eru að kaupa bifreið í fyrsta skipti. Þá er samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar veittur styrkur að fjárhæð  kr. 1.000.000 að  uppfylltum tilgreindum skilyrðum.

 

Í máli þessu er ekki ágreiningur um það hvort kærandi uppfylli almenn skilyrði styrks. Ágreiningur lýtur eingöngu að því atriði hvort heimilt sé að veita styrk þar sem aðeins fjögur ár eru liðin frá því að kærandi fékk uppbót til bifreiðakaupa. Í 5. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 752/2002 segir: ,,Uppbót er heimilt að veita á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.” Sams konar ákvæði er í 5. mgr. 5. gr. þar sem einnig segir að styrk sé heimilt að veita á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.  Í 7. mgr. 5. gr. segir:

,,Ef hinn hreyfihamlaði hefur móttekið uppbót samkvæmt 4. gr. og sjúkdómsástand hans versnar þannig að hann uppfylli skilyrði styrks samkvæmt þessari grein er Tryggingastofnun heimilt að greiða mismun á fjárhæð uppbótar og fjárhæðar styrks.  Styrkur og uppbót geta þó aldrei verið hærri en 1.000.000 kr. á fimm ára fresti.”

 

Að mati úrskurðarnefndar er ákvæðið skýrt og á málefnalegum rökum reist og tryggir jafnræði.  Um frekari greiðsluheimildir er ekki að ræða.  Afgreiðsla Tryggingastofnunar frá 20. júní 2007 er því staðfest.

  

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

 

Afgreiðsla Tryggingstofnunar ríkisins á umsókn A um styrk til bifreiðakaupa er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

 

 _____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður