Almannatryggingar

12.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 51/2016

Miðvikudaginn 12. október 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. janúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. nóvember 2015 og dags. 22. desember 2015, um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. nóvember 2015, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. nóvember 2015, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun taldist ekki nægjanlega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins að nýju með umsókn, dags. 11. desember 2015. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 22. desember 2015, var kæranda synjað með sömu rökum og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 4. febrúar 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 18. febrúar 2016, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún geri kröfu um að viðurkennt verði að hún eigi rétt á endurhæfingarlífeyri.

Í kæru segir kærandi að hún hafi orðið óvinnufær í byrjun X. Ástæður þess hafi bæði verið andleg og líkamleg veikindi. Heimilislæknir hennar hafi sett hana í samband við VIRK og ráðgjafi hennar þar  hafi leiðbeint henni varðandi endurhæfingu til þess að reyna að komast aftur til vinnu. Kærandi kveðst hafa farið í sjúkraþjálfun og til sálfræðings. Mislangan tíma hafi þó tekið að komast að hjá þeim. Að auki fái hún góð ráð hjá ráðgjafa VIRK sem hún reyni að fara eftir. Meðal annars hafi hún átt erfitt með svefn og leitað til svefn.is.

Í X kveðst kærandi hafa farið aftur að vinna. Hún hafi byrjað í 50% vinnu og síðan farið í 100% vinnu í X. Allt hafi farið í sama far að nýju svo að hún hætti að vinna í lok X. Eftir það hafi hún haldið áfram að mæta til sjúkraþjálfara og sálfræðings og verið í reglulegum samskiptum við VIRK. Kærandi telji að allt sem henni hafi verið ráðlagt af þessum aðilum hafi hún reynt og sumt hafi virkað en annað ekki eins vel. Hún geri æfingar eftir áætlun frá sjúkraþjálfara minnst þrisvar í viku og hún reyni að fara í sund helst tvisvar í viku. Þess á milli fari hún reglulega í göngutúra [...]. Kærandi telji sig hafa tileinkað sér margt af því sem henni hafi verið kennt hjá svefn.is og svefninn hafi lagast aðeins. Það fari hins vegar allt eftir verkjum hvernig hún sofi. Eins hafi sálfræðingurinn kennt henni ýmis ráð varðandi að vinna með kvíða og félagsfælni. Hún reyni að vera meðvituð um að nýta þau ráð þegar þær aðstæður komi upp sem valdi henni kvíða og hún telji sig mun betri hvað það varði. Kvíði og fælni sé ekkert sem lagist einn, tveir og þrír og hún geri sér grein fyrir því að margt af því sem sálfræðingurinn hafi kennt henni sé eitthvað sem hún komi til með að þurfa að hafa í huga og nýta sér það sem hún eigi eftir ólifað.

Kæranda líði talsvert betur núna en fyrir ári síðan og hún hafi verið að líta eftir vinnu sem hún geti hugsanlega unnið. Þar sem hún búi í smábæ úti á landi sé ekki mikið um að velja og það sem sé til boða sé vinna sem hún treysti sér ekki í þar sem hún telji að það muni leiða til þess að allt fari í sama far og áður. Þá skoðun byggi hún á því að hún hafi unnið þau störf áður og viti til hvers sé ætlast af starfsfólkinu á þeim stöðum.

Kærandi telji að þar sem hún treysti sér ekki í þau störf sem í boði séu þá hafi hún ásamt manni sínum ákveðið að reyna að skapa sér atvinnu sjálf sem hún vonist til að hún ráði við. Þau hjónin eigi stórt húsnæði [...]leigja hana út til ferðamanna. Hún telji sig geta sinnt því hlutverki vel að vera gestgjafi þar sem hún hafi [...]. Ætlunin sé að byrja með íbúðina en ef vel gangi og þetta sé eitthvað sem hún ráði við, þá eigi þau möguleika á því að bæta við þar sem [...].

Nú standi málin þannig að þau séu langt komin með að gera íbúðina upp og ætlunin hafi verið að leigja hana út í [...] . Þar sem hún hafi hins vegar verið tekjulaus síðan í X þá séu þau í vandræðum með að láta dæmið ganga upp fjárhagslega.

Kærandi geti ekki skilið hvers vegna hún eigi ekki rétt á þessum „styrk“ til endurhæfingar. Hún hafi reynt að fara í einu og öllu að þeim fyrirmælum sem henni hafi verið gefin til þess að bæta sig bæði líkamlega og andlega og þar sem ekki sé atvinna í boði sé hún að reyna að finna aðrar leiðir. Þetta hafi ekki verið auðvelt þar sem hún hafi þurft að fara til næsta bæjarfélags til þess að hitta sjúkraþjálfara, sálfræðing og fara í sund þar sem ekkert af þessu sé í boði í heimabæ hennar. Hún telji sig hafa nýtt öll þau tækifæri sem í boði séu og hún viti ekki hvað hún geti gert meira. Það eina sem hún hafi ekki gert af því sem henni hafi verið ráðlagt sé að nýta þennan tíma til þess að mennta sig frekar. Ástæða þess að hún hafi ekki gert það síðasta haust hafi verið sú að hún hafi ekki verið í andlegu ástandi til þess að einbeita sér að námi. Nú um áramótin hafi hún hins vegar verið farin á fullt í að undirbúa [...] hjá sér til útleigu og hún hafi talið réttast að einbeita sér að því.

Kærandi telji sig ekki vera þá persónu sem sitji bara með tærnar upp í loftið og bíði eftir að fá bætur. Hefði slíkt verið ætlun hennar hefði hún þegið strax að fara á örorkubætur líkt og henni hafi verið boðið oftar en einu sinni á síðasta ári. Alltaf hafi hún viljað reyna aðeins lengur eða eitthvað nýtt. Nú upplifi hún það svo að það eigi að refsa henni fyrir að hún hafi viljað reyna sitt besta til þess að komast aftur á vinnumarkað. Hún sé að reyna að vinna með þeim verkjum sem hrjái hana nánast daglega og skapa sér atvinnu sem hún vonist til að ráða vel við. Hún hafi lagast mikið af kvíða og félagsfælni og fleiri andlegum vandamálum. Það sem aftur á móti hafi nú verst áhrif á hana andlega sé sú staðreynd að vera upp á aðra komin með afkomu á meðan hún reyni að fóta sig að nýju.

Með kæru fylgdi greinargerð VIRK B, undirrituð af C. Þar kemur meðal annars fram að kærandi hafi byrjað í endurhæfingu hjá VIRK X og hún hafi fengið veikindalaun til að byrja með og síðan sjúkradagpeninga til X. Hún hafi sótt um endurhæfingarlífeyri í kjölfarið en henni hafi tvívegis verið synjað af Tryggingastofnun sem sé mótmælt harðlega. Kærandi hafi verið samviskusöm í sinni endurhæfingu og nú hylli undir að hún sé búin að skapa sér sjálf vinnu sem hún ráði við. Fyrirliggjandi hjá Tryggingastofnun séu áætlanir frá VIRK og niðurstöður sérhæfðs mats frá því í X. Framvinda frá því hafi verið nokkuð góð, andleg og líkamleg líðan sé betri eftir að kærandi hafi hætt að vinna. Líkamleg heilsa sé þó misgóð og ekkert sé um létt störf á hennar svæði. Kærandi sé því að skapa sér sjálf vinnu sem hún ráði við.

Tryggingastofnun eigi að þjóna landinu öllu og úrræði, aðstæður og vinnumarkaður á landsbyggðinni séu öðruvísi en á höfuðborgarsvæðinu. Því sé ekki sanngjarnt að umsóknir séu metnar miðað við aðstæður á höfuðborgarsvæðinu. Kærandi búi á D og þar séu ekki mörg úrræði vegna endurhæfingar, að minnsta kosti ekki eins og á höfuðborgarsvæðinu. Þar sé að auki oft löng bið hjá eina sálfræðingnum á svæðinu sem taki aðeins viðtöl í E. Sjúkraþjálfarinn í F sé aðeins í hálfu starfi og ekki sé biðin styttri þar. Leiðin til E sé oft erfið á dimmum vetrum. Þetta séu þau úrræði sem kærandi hafi farið í  auk þess að hún fái regluleg viðtöl við ráðgjafa VIRK þar sem stutt hafi verið við hana að byggja sig upp með því að hún haldi dagbók, geri virkniáætlun og styðji við að hún fari eftir henni, ásamt því að leitað sé allra leiða og tækifæra sem styrkleikar hennar bjóði upp á.

Endurhæfing felist ekki eingöngu í að lækna veikindin, enda sé það ekki alltaf gerlegt. Það sé mjög mikilvægur þáttur í endurhæfingu að styðja við fólk til að læra að lifa með veikindum og ekki síður að finna aðra styrkleika sína og finna nýjar leiðir til að vera á vinnumarkaði. Það hafi kærandi lagt sig fram við. Hún sé búin að læra og tileinka sér aðferðir sem hafi góð áhrif á heilsu hennar og nú sé í sjónmáli leið til þess að vinna. Það sé nú í uppnámi og hætta sé á að það seinki öllum hennar áætlunum vegna synjunar á endurhæfingarlífeyri. Auk þess sé hætt við að það dragi úr bata hennar þar sem það sé þekkt að áhyggjur af framfærslu dragi mjög úr fólki.

Einnig barst með kæru greinargerð G þar sem óskað er eftir að kærandi fái endurhæfingarlífeyri frá og með þeim tíma sem hún fyrst hafi átt rétt á slíkum greiðslum. Á heimasíðu Tryggingastofnunar komi fram hvaða skilyrði þurfi að vera uppfyllt til þess að einstaklingur eigi rétt á endurhæfingarlífeyri. Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð komi fram að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Kærandi uppfylli augljóslega aldursskilyrði, hún hafi alla tíð verið búsett hérlendis og hún geti ekki verið á vinnumarkaði vegna veikinda. Hún hafi lokið áunnum rétti til sjúkradagpeninga. Hún uppfylli ekki skilyrði þess að fá greiddar atvinnuleysisbætur vegna veikinda sinna. Hún fylgi samviskusamlega þeirri endurhæfingaráætlun sem fyrir hana hafi verið lögð. Að auki stundi hún reglulegar gönguferðir. Ákvæði 7. gr. eigi einnig vissulega við um kæranda þar sem enn sé ekki ljóst hver starfshæfni hennar verði í kjölfar endurhæfingar.

Ekki sé hægt að fallast á þá fullyrðingu sem fram komi í úrskurði endurhæfingarhóps Tryggingastofnunar að endurhæfing með tilliti til heilsufarsvanda sé „vart hafin“ þar sem kærandi hafi unnið markvisst að því að bæta sig andlega og líkamlega í tæpt ár.

Í stuttu máli hafi kærandi unnið við [...] í gegnum tíðina sem mikið líkamlegt álag fylgi og hafi hún neyðst til að hætta í því starfi fyrir nokkrum árum vegna þess að hún hafi ekki ráðið lengur við starfið líkamlega. Þá hafi hún fengið starf á [...] og síðar á [...] þar sem hún hafi þolað álagið betur. Verkir hafi stöðugt aukist þar til hún hafi orðið óvinnufær í byrjun X. Þá þegar hafi hún haft samband við VIRK til þess að fá aðstoð við að verða vinnufær á ný. Í byrjun X hófst það starf. Kæranda hafi verið ráðlagt að fara í sjúkraþjálfun og viðtöl hjá sálfræðingi en takmarkað framboð sé á slíkri þjónustu á svæðinu í kringum heimabæ hennar og því hafi verið einhver bið eftir að komast að. Einnig hafi henni verið ráðlagt að fylgja leiðbeiningum til að ná betri svefni á svefn.is. Þetta hafi hún gert samviskusamlega. Að auki hafi hún mætt reglulega í viðtöl hjá ráðgjafa VIRK. Í X hafi hún látið reyna á getu sína til að fara á vinnumarkað að nýju í sínu gamla starfi en það hafi reynst henni ofviða.

Eins og fram hafi komið búi kærandi á D. Á því svæði séu sjúkraþjálfarar í F og E. Sálfræðingur komi til D einu sinni í viku, eftir kl. X. Það sé sundlaug í E sem sé opin allt árið og í D sé hægt að fara í sund á sumrin. Þetta séu þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu í hennar nærumhverfi. Þó verði að leggja áherslu á að hún sæki nær alla þjónustu út fyrir bæinn sem hún búi í. Hún hafi mætt reglulega í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtöl auk þess að mæta hjá ráðgjafa VIRK og stunda reglulegar gönguferðir. Þetta hafi leitt til þess að andleg og líkamleg heilsa kæranda sé betri.

Á D sé ekki fjölbreytt atvinnulíf og ekki fyrirséð að störf sem henti kæranda séu eða komi til með að verða í boði. Hún hafi því ákveðið að skapa sér eigið atvinnutækifæri og reka gistiaðstöðu fyrir ferðamenn. Gert sé ráð fyrir því að sú starfsemi hefjist í X. Sýni þetta að kærandi hafi bæði vilja og áhuga á að vera á vinnumarkaði. Sem frekari rök fyrir því að kærandi uppfylli lagaskilyrði fyrir því að fá greiddan endurhæfingarlífeyri megi benda á úrskurð úrskurðarnefndarinnar, dags. 27. nóvember 2013, en málsatvik í þeim úrskurði séu keimlík og ekki verði annað ráðið en að niðurstaðan í máli kæranda eigi að vera sú sama, henni í hag.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með úrskurði stofnunarinnar þann 27. nóvember 2015 og aftur þann 22. desember 2015.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Það hafi verið gerð tvö möt á endurhæfingarlífeyri vegna kæranda. Gert hafi verið mat þann 27. nóvember 2015 þar sem umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað. Þá hafi verið gert mat þann 22. desember 2014 þar sem umsókn kæranda hafi verið synjað aftur. Ekki sé fullljóst hvaða ákvörðun sé verið að kæra en í kærugögnum sé lagt fram endurhæfingarmat, dagsett 27. nóvember 2015.

Í kæru sé tilgreint að kærandi hafi haft greiðslur sjúkradagpeninga til 31. ágúst 2015 og sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri í framhaldi á því.

Þegar gert hafi verið endurhæfingarmat þann 27. nóvember 2015 hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. nóvember 2015, læknisvottorð, dags. 8. október 2015, endurhæfingaráætlun, dags. 15. október 2015, vottorð vinnuveitanda, dags. 3. nóvember 2015 og sjúkrasöguvottorð, dags. 2. nóvember 2015. Í læknisvottorði H læknis, komi fram að kærandi sé greind með arthrososis, félagsfælni, fibromyalgia, gonarthrosis og sorg. Í vottorðinu segi að kærandi sé með vinnusamband við vinnuveitanda og þarfnist áframhaldandi sálfræðiviðtala og sjúkraþjálfunar auk þess sem sótt hafi verið um endurhæfingu á Reykjalundi. Þá segi að reynd hafi verið endurhæfing sem talin sé þörf áfram en VIRK hafi útskrifað hana. Í endurhæfingaráætlun frá VIRK, sem undirrituð sé af kæranda og C félagsráðgjafa, segi að bið sé eftir Reykjalundi. Þá komi fram fjórir sálfræðitímar og mat heimilislæknis og áframhaldandi sjúkraþjálfun, tíu  skipti næstu tvo til þrjá mánuði og að gert sé ráð fyrir einu til tveim skiptum í hverri viku. Þá segi enn fremur að kærandi sé á bið eftir sjúkraþjálfun og ekki tilgreint mögulegt upphaf. Nefnt sé æfingaplan en ekkert tilgreint nánar. Í vottorði vinnuveitanda segi að kærandi hafi verið í starfi hjá J, fram til X. Í sjúkrasöguvottorði frá K segi að kærandi hafi fengið sjúkradagpeninga greidda fyrir 31. ágúst 2015 og að greiðslum sé lokið.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Auk þessa byggist afgreiðsla á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og ákvæðum í almannatryggingalögum, eftir því sem við eigi hverju sinni. Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklingsins verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Það sé sett sem skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sem sé Tryggingastofnun. Þá sé enn fremur skilyrði að umsækjandi hafi lokið rétti til launa í veikindaleyfi, lokið greiðslum úr sjúkrasjóði og fái ekki greiðslur frá Vinnumálastofnun. Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Samkvæmt því sem hér komi fram eigi Tryggingastofnun að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir séu fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. komi skýrt fram að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Með mati á endurhæfingu, dags. 27. nóvember 2015, hafi Tryggingastofnun synjað umsókn kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki þótt nægilega ítarleg og óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Enn fremur hafi ekki verið upplýsingar um fullnægjandi endurhæfingarþætti eða upplýsingar um að kærandi sé að taka þátt í endurhæfingu. Álitið hafi verið að endurhæfing hafi vart verið hafin og ekki til heimildir í áðurnefndri lagagrein að veita endurhæfingarlífeyri á þessum forsendum. Ekki hafi verið unnt að sjá að kærandi hafi verið að mæta í sjúkraþjálfun, enda hafi gögnin sýnt að hún hafi ekki mætt í sjúkraþjálfun í ágúst, september og október 2015. Í framlagðri endurhæfingaráætlun hafi verið tilgreint að viðkomandi myndi mæta í sjúkraþjálfun í eitt til tvö skipti í hverri viku. Ekki hafi verið um að ræða endurhæfingu á Reykjalundi þar sem tilgreint hafi verið að kærandi hafi verið á bið eftir að komast að. Ekki hafi verið unnt að telja fjögur sálfræðiviðtöl fullnægjandi endurhæfingu, enda ekki tilgreint hver sinni þessum viðtölum eða á hvaða tímabili þau fari fram. Þá hafi ekki verið í fyrirliggjandi gögnum greinanlegir aðrir endurhæfingarþættir sem hafi gefið tilefni til frekari starfsendurhæfingar.

Þann 15. desember 2015 hafi Tryggingastofnun borist ný umsókn, dags. 12. desember 2015, og uppfærð endurhæfingaráætlun, dags. 8. desember 2015. Þar hafi endurhæfingartímabil verið tilgreint frá 19. ágúst 2015 til 28. febrúar 2016. Í þessari endurhæfingaráætlun segi að læknir hafi lagt fram umsókn á Reykjalund. Þá sé tilgreint um fjóra sálfræðitíma og tekið fram að kærandi hafi lokið þessum viðtölum hjá sálfræðingi. Þá séu tilgreind, eins og áður, tíu skipti í sjúkraþjálfun og að kærandi hafi farið í tvö skipti. Enn fremur segi að sett verði upp æfingaáætlun og slökun auk viðtala hjá ráðgjafa VIRK. Ekki séu tilgreindir aðrir endurhæfingarþættir í endurhæfingaráætlun. Áðurnefnd gögn frá sjúkraþjálfara staðfesti einn tíma í nóvember og tvo tíma í desember 2015 en endurhæfingaráætlun tilgreini sjúkraþjálfun einn til tvo tíma í viku.

Með mati á endurhæfingu, dags. 22. desember 2015, hafi umsóknin verið metin að nýju og ákveðið að synja kæranda um greiðslu á endurhæfingarlífeyri á sömu forsendum og áður. Fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki þótt nægilega ítarleg og óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Eins hafi ekki verið unnt að telja fyrirliggjandi endurhæfingarþætti fullnægjandi og ekki heldur verið álitið að virkni hafi verið fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Tryggingastofnun líti ekki svo á að mæting í einstök viðtöl á tímabilinu frá ágúst 2015 til janúar 2016 teljist fullnægjandi endurhæfing með starfshæfni að markmiði, sbr. ákvæði 7. gr.

Í úrskurðum Tryggingastofnunar, dags. 27. nóvember 2015 og 22. desember 2015, hafi kæranda verið sérstaklega gefinn kostur á því að leggja fram ítarleg gögn, endurhæfingaráætlun eða gögn frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í endurhæfingu.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri, dags. 27. nóvember 2015 og 22. desember 2015.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er að finna í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segir í 1. mgr. :

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt, en Tryggingastofnun synjaði kæranda um greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlanir teldust ekki nógu ítarlegar í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Í málinu liggja fyrir endurhæfingaráætlanir frá VIRK, dags. 15. október 2015 og 8. desember 2015. Endurhæfingartímabil var áætlað annars vegar frá 19. ágúst 2015 en ekki tiltekið um lok áætlunartímabilsins og hins vegar frá 19. ágúst 2015 og áætlað að endurhæfingartímabilinu lyki 28. febrúar 2015. Áætlun um endurhæfingu kæranda á umdeildu tímabili er meðal annars lýst með eftirfarandi hætti í áætlun, dags. 15. október 2015:

Markmið varðandi atvinnuþátttöku

Markmið: Stefna á fulla vinnugetu í áföngum.

Úrræði: Byrja með stök úrræði í 3 mánuði og stefna á hlutastarf í kjölfarið í bið eftir Reykjalundi. Reyna að halda áfram á sama vinnustað ef það gengur ekki þá að huga að öðrum vinnustað. Þó ekki vinna í kulda eða líkamlega einhæf vinna.

Markmið varðandi andlega þætti og/eða félagslega þætti

Markmið: Vinna með kvíða og þunglyndi.

Úrræði: 4 sálfræðitímar Mat heimilislæknis um lyfjameðferð við þunglyndi

Markmið varðandi Líkamlegir þættir

Markmið: Minnka verki í vöðvum og minnka spennu.

Úrræði: Áframhald í sjúkraþjálfun 10 skipti næstu 2-3 mánuði og stuðning til að leggja upp æfingaáætlun og slökun, næstu 2-3 mán. 1-2 í viku.

Framvinda

Er enn að bíða eftir tíma hjá sjúkraþjálfara – fer eftir æfingarplani frá þeim á meðan.

Framvinda síðustu áætlunar

Atvinnuþátttaka: er komin í fullt vekindaleyfi X vegna verkja.

Andlegir þættir og/eða félagslegir þættir: Hefur haft gagn af meðferð og er í framför

Líkamlegir þættir og virkni: Þarf lítið til svo hún verði undirlögð af verkjum.

Regluleg ráðgjöf hjá ráðgjafa:

Einstaklingur hittir ráðgjafa VIRK í reglulegum viðtölum þar sem stutt er við endurkomu á vinnumarkað og unnið með áhugahvöt.“

Áætlun um endurhæfingu kæranda á umdeildu tímabili er meðal annars lýst með eftirfarandi hætti í áætlun, dags. 8. desember 2015:

Markmið varðandi atvinnuþátttöku

Markmið: Stefna á fulla vinnugetu í áföngum.

Úrræði: Byrja með stök úræði í 3 mánuði og stefna á hlutastarf í kjölfarið í bið eftir Reykjalundi. Reyna að halda áfram á sama vinnustað ef það gengur ekki þá að huga að öðrum vinnustað. Þó ekki vinna í kulda eða líkamlega einhæf vinna.

Framvinda:

Umsókn læknis Virk um Reykjalund er dagsett X

Staðbundnir verkir hafa lagast eftir að hætti að vinna. Versnar mjog ef gerir eitthvað að ráði.

Einbeitingarskortur háir henni töluvert.

Treystir sér ekki á alm vinnumarkað, ætlar að byrja X með heimagistingu. Nota tíma fram að því til að undirbúa, sjá nánar í regluleg viðtöl ráðgjafa.

Markmið varandi andlega þætti og/eða félagslega þætti

Markmið: Vinna með kvíða og þunglyndi

Úrræði:

       1          4 sálfræðitímar

       2          Mat heimilislæknis um lyfjameðferð við þunglyndi

Framvinda:

1     Hefur lokið þeim og það hefur hjálpað mikið. Hafði áður lokið 4 skiptum á vegum Virk og 4 skiptum á vegum Félagsþjónustunnar. Framför í andlegri líðan. Hefur einnig lokið betrisvefn.is

2     Andleg líðan betri en verður athugað ef þörf er á.

Markmið varðandi Líkamlegir þættir

Markmið: Minnka verki í vöðvum og minnka spennu

Úrræði: Áframhald í sjúkraþjálfun 10 skipti næstu 2-3 mánuði og stuðning til að leggja upp æfingaáætlun og slökun, næstu 2-3 mán. 1-2 í viku.

Framvinda

Hefur farið í 2 skipti og er komin með fasta dagskrá einu sinni í viku. Hefur áður lokið 13 skiptum á vegum Virk.

Framvinda síðustu áætlunar

Atvinnuþátttaka: er komin í fullt vekindaleyfi júni/júlí vegna verkja.

Andlegir þættir og/eða félagslegir þættir: Hefur haft gagn af meðferð og er í framför

Líkamlegir þættir og virkni: Þarf lítið til svo hún verði undirlögð af verkjum.

Regluleg viðtöl hjá ráðgjafa:

Einstaklingur hittir ráðgjafa VIRK í reglulegum viðtölum þar sem stutt er við endurkomu á vinnumarkað og unnið með áhugahvöt.

Endurhæfing hennar hjá Virk hófst 2.3.2015.

Hún býr á D og ekki sömu endurhæfingarúrræði í boði og á höfuðborgarsvæðinu. Það leiðir af sér að hlutverk ráðgjafa í hennar endurhæfingu má jafna við úrræði. Viðtöl eru amk 2svar í mánuði og stutt við hana að finna styrkleika sína til að komast á vinnumarkað. Lítið er um atvinnutækifæri við hennar hæfi á D. Niðurstaðan er að hún er ekki að stefna á almennan vinnumarkað heldur skapa sér starf sjálf sem hún ræður við. Hún hefur reynslu af því að vinna [...] og [...] í D og þekkir því vel hvenær ferðamenn eru á svæðinu. Hún á líka auðvelt með samskipti við þá og hefur gaman af því að fræða fólk um staðhætti. Hún er með íbúð í [...] sem hún ætlar að leigja út til ferðamanna – ef vel gengur er möguleiki að auka við með því að flytja sjálf í [...] og leigja út [...]. Þannig sér hún fyrir sér að geta aukið við sig ef hún ræður við þessa vinnu.

Íbúðin er í leigu, búin að segja henni upp, fá hana X og stefna á að fyrstu gestir komi X. Ætlar að nota tíma þangað til að undirbúa skriffinsku og afla sér uppl um hvernig best sé að auglýsa og standa að þessu. Hugsanlegt er að íbúðin losni fyrr og þá kemst þetta af stað fyrr.

Almennar ráðleggingar og ráðgjöf:

Ræða við námsráðgjafa um möguleika á að klára [...] eða aðrar styttri námsleiðir sem leiða til starfsréttinda. – Á eftir X einingar til að fara á [...]. Niðurstaða: sér ekki að þó hún haldi áfram bóknámi að hún fái frekar vinnu í D, sér því til með þetta.“

Af gögnum málsins verður ráðið að endurhæfing kæranda felist í vikulegri sjúkraþjálfun, fjórum sálfræðitímum á tímabilinu frá 19. ágúst 2015 til 28. febrúar 2016 og viðtölum við ráðgjafa VIRK tvisvar sinnum í mánuði. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar endurhæfingaráætlanir ekki nægjanlega umfangsmiklar í ljósi heildarvanda kæranda. Þá sé óljóst hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Af gögnum málsins megi ráða að kærandi stefni að því að skapa sér starf með því að leigja út íbúð sína til ferðamanna. Ekki verði séð hvernig framangreind endurhæfing komi til með að nýtast kæranda í því starfi.

Kærandi byggir á því að hún búi á D og sömu endurhæfingarúrræði séu ekki í boði þar líkt og á höfuðborgarsvæðinu. Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segir skýrlega að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ekki er kveðið á um neina undanþágu frá framangreindu skilyrði í lögunum. Úrskurðarnefndin telur því að almennt sé ekki heimilt að veita undanþágu frá framangreindu skilyrði á grundvelli búsetu.

Með hliðsjón af framangreindu er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris, samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð á umdeildu tímabili, séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir