Almannatryggingar

12.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 70/2016

Miðvikudaginn 12. október 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. febrúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála upphafstíma örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. janúar 2016.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. september 2015, sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins auk þess sem hún óskaði eftir því að fá greiddan örorkulífeyri aftur í tímann. Með örorkumati, dags. 25. janúar 2016, var samþykkt að greiða kæranda örorkulífeyri frá 1. júlí 2015 til 31. janúar 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 2. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 18. mars 2016, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að umsókn hennar um greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann verði samþykkt. Kærandi greinir frá því í kæru að hún hafi sótt um örorkulífeyri í byrjun september [2015] og óskað eftir að hún fái tvö ár aftur í tímann. Fyrir örorkulífeyrisbæturnar hafi hún verið á endurhæfingarlífeyri í níu mánuði á tólf mánaða tímabili sem hafi endað tveimur mánuðum áður en hún hafi sótt um örorkubæturnar. Örorkumatið hafi verið samþykkt þann 25. janúar 2016 og gildistíminn hafi verið ákvarðaður frá 1. júlí 2015, eða tvo mánuði aftur í tímann.

Kærandi kveðst vera með Asperger [heilkenni] sem hafi verið greint árið 2012, vefjagigt sem greind hafi verið árið 2011 og Ehlers-Danlos heilkenni sem hafi verið greint árið 2015. Það síðastnefnda hafi verið viðvarandi frá barnæsku, enda sé það erfðasjúkdómur en ekki áunninn sjúkdómur sem hafi áður verið titlaður sem lausir liðir.

Í athugasemdum kæranda komi fram að hún telji sig eiga rétt á örorkulífeyri þá mánuði sem vanti upp á þessa 24 mánuði sem hægt sé að fá aftur í tímann. Það séu til gögn sem sýni að hún hafi í lengri tíma glímt við þessi vandamál sem uppfylli rétt hennar til fullra bóta.

Kærandi kveðst hafa farið í örorkumat í lok ársins 2012 en þá hafi henni verið neitað um bætur því hún hafi verið í námi. Hún kveðst ekki hafa vitað þá að hún gæti fengið örorkumat í gegn þrátt fyrir að hún hafi stundað nám svo að hún hafi ákveðið að bíða aðeins með þetta. Þá námsönn og önnina þar á undan hafi hún klárað tólf einingar. Það geri 33% nám á hvorri önninni fyrir sig í framhaldsskóla og síðustu önn hafi hún verið með frjálsa mætingu í skólann vegna veikinda. Í lok ársins 2011 telji kærandi að henni hafi versnað töluvert, enda hafi hún verið í 130% námi frá vorönn 2010 ásamt því að taka tvö fög yfir sumarið. Kærandi hafi stefnt á útskrift vorið 2012 en hafi verið orðin það veik að hún hafi ekki getað mætt í skólann eins og ætlast hafi verið til og því hafi hún fallið í helmingi áfanganna þá önnina. Hún hafi klárað stúdentinn önnina eftir með undanþágu frá mætingu og á sérsamningi við skólann. Kærandi telji að öll gögn um slíkt séu til, sé óskað eftir þeim.

Veikindi kæranda hafi verið lengi til staðar og sum séu þess eðlis að þau hafi alltaf verið til staðar, eins og Asperger [heilkenni] og EDD. Vefjagigtin hafi versnað töluvert árið 2011 en hafi samt sem áður alltaf verið til staðar.

Kærandi kveðst hafa farið á endurhæfingarlífeyri eftir samtal við lækni um að það myndi auðvelda henni að komast á örorku ef endurhæfing skilaði ekki árangri. Því hafi hún samþykkt það. Þó að endurhæfingin hafi hjálpað kæranda heilmikið við að koma sér í viðeigandi meðferð þá sé hún ekki vinnuhæf. Tryggingastofnun sé sammála því og hún hafi ekki verið vinnufær síðan í lok ársins 2011. Hún telji sig þar af leiðandi falla undir þá reglu að hún eigi að fá greitt allt að tuttugu og fjóra mánuði aftur í tímann þar sem hún hafi verið óvinnufær frá þeim tíma. Því krefjist hún þess að fá þá mánuði sem hún hafi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri aftur í tímann því hún hafi verið orðin óvinnufær á þeim tíma.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar frá 25. janúar 2016.

Þá segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi kærandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að kærandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í örorkumati lífeyristrygginga þann 21. janúar 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 7. september 2015, bréf C sálfræðings, dags. 18. desember 2015, svör við spurningalista, dags. 2. september 2015, yfirlit frá VIRK, dags. 8. september 2015, ásamt fylgiskjali, skoðunarskýrsla, dags. 24. nóvember 2015, og umsókn, dags. 2. september 2015, auk eldri gagna.

Fram komi að kærandi stríði við stoðkerfiseinkenni og eins hafi fyrirliggjandi gögn gefið tilefni til að ætla að um hafi verið að ræða geðrænan vanda. Kæranda hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. maí 2014 til 30. nóvember 2014 og frá 1. apríl 2015 til 30. júní 2015, vegna stoðkerfiseinkenna. Frekari endurhæfing hafi ekki virst líkleg til að skila aukinni vinnufærni að sinni og því komi til örorkumats.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi verið talin uppfyllt og örorkulífeyrir veittur frá því að endurhæfingarlífeyrisgreiðslum hafi lokið eða frá 1. júlí 2015 til 31. ágúst 2018.

Ákvæði 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar um að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð feli ekki í sér fortakslausan rétt til greiðslna tvö ár aftur í tímann.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri og hafi því uppfyllt það skilyrði að hafa gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Ekki sé tilefni til að greiða örorkulífeyri lengra aftur í tímann en frá lokum endurhæfingarlífeyris.

IV.  Niðurstaða

Kæra í máli þessu varðar upphafstíma örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. janúar 2016. Kærandi óskar eftir afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er skylt að sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 53. gr., sbr. nú 4. mgr., skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni hans. Til að vera metin 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum hlutum staðalsins. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat, hægt að meta viðkomandi án staðals en svo var ekki í tilviki kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð, getur einstaklingur ekki fengið bæði örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri greiddan á sama tíma. Þá kemur fram í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Kærandi var talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati þann 25. janúar 2016. Örorkumatið er byggt á skýrslu D skoðunarlæknis, dags. 24. nóvember 2015, þar sem kærandi hlaut sex stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og sex stig samkvæmt andlega hluta staðalsins. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. júlí 2015 til 31. janúar 2018. Kærandi naut endurhæfingarlífeyris frá 1. maí 2014 til 30. nóvember 2014 og frá 1. apríl 2015 til 30. júní 2015. Því var það mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að meta kæranda til örorku fyrr en með örorkumati þann 25. janúar 2016.

Í málinu liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 7. september 2015, bréf C sálfræðings, dags. 18. desember 2015, auk sérhæfðs mats frá  VIRK, dags. 12. mars 2015.

Í læknisvottorði B, dags. 7. september 2015, sem fylgdi umsókn kæranda um örorkubætur kemur fram að hann telji kæranda óvinnufæra. Í læknisvottorðinu kemur meðal annars fram um fyrra heilsufar:

„Alltaf verkjanæm. Hypermobilitet og ostabilitet í ökklum. Ökklaverkir ca X ára. Við kynþroska fleiri liðir instabilir og alverkja. Verst verkir frá baki. [...] Greind með vefjagigt X ára hjá gigtarlækni. Vefjagigt í fjölskyldu. Sefur illa. Meltingartruflanir, eiginlega alltaf illt í maganum. Fer létt úr lið. Verið í meðferð hjá Virk. Hefur tekið arthrotec, gabapentin og síðast telfast við ofnæmi en ekkert nú í tengslum við meðgöngu og brjóstagjöf. Nú verið sérstaklega slæm í baki og mikil vöðvabólga í herðum með hausverk.

Í sjúkrasögu segir svo:

„Verkir og orkuleysi auk annarra. Ég vísa í ítarlega greiningu og mat frá VIRK varðandi þetta, afrit frá Sérhæfðu mati 12.03.2015 fylgir með þessu læknisvottorði.“

Um skoðun á kæranda segir svo:

„Mjög grannvaxin, vöðvarýr. Eymsli í festum á hálsi, öxlum, baki, hliðlægt mjöðmum. Ágætis hreyfingar. Bþ og púls eðl. Status cor et pul eðl.“

Í athugasemdum vottorðsins segir:

„Skv símtali við ráðgjafa hjá VIRK náðist ekki að gera A vinnuhæfa nú þrátt fyrir ýmis úrræði. A sjálf upplifði ekki breytingu á líðan. Jafnmikið verkjavandamál og þreyta. Hún hefur þó skráð sig í nám í E, fjarnám skilst mér, haust 2015, og mun reyna að stunda það.“

Í sérhæfðu mati frá VIRK, dags. 12. mars 2015, segir meðal annars svo í samantekt og áliti sálfræðings:

„A stefnir á nám nk. haust en sagðist ekki vita hvaða aðstoð hún þyrfti til að undirbúa sig og styrkjast. Hún telur að andleg líðan sé ekki hindrun og ástandið muni lagast um leið og hún fái eitthvað krefjandi til að kljást við, sbr. nám í haust. Í ljósi alls þessa sé ekki mælt með sérstakri sálfræðiaðstoð fyrir A þó hafa megi í huga námskeið í sjálfsstyrkingu. Persónugerð hennar er vissulega sérstök en hefur ekki verið að hindra hana frá námi fram að þessu. Þar sem hún hyggur á fjarnám nk. haust er ólíklegt annað en að það muni ganga vel.“

Þá segir meðal annars svo í samantekt og áliti sjúkraþjálfara:

„Alment liðug, hreyfanleg og ekki í góð líkamlegu formi. Hefur ekki mikinn grunn varðandi hreyfingu og lýsir kvíða fyrir því að takast á við þjálfun á eigin vegum. Finnst henni að öðru leyti hafa tekist vel að takast á við kvíða. Upplifir sig samt þrefalt betri í dag en X þegar hún var verst. Vægur stiðleiki í mjóbaki. Einnig væg einkenni frá sinafestum í hægri öxl. Hefur þörf fyrir meðhöndlun á baki, fræðslu og leiðsögn um þjálfun. Þarf að byggja sig upp líkamlega, geta orðið sjálfstæð og örugg í æfingum svo hún muni stunda þær samhliða námi.“

Um tillögur að markmiðum og úrræðum segir meðal annars svo í sérhæfðu mati VIRK:

„Varðandi líkamlega þætti og virkni

Markmið: Bæta styrk, draga úr óöryggi í þjálfun og efla sjálfstæði í þjálfun

Úrræði: 10 tímar sjúkraþjálfun liðka baka og vinna með öxl og eftirfylgd á þjálfun í tækjasal og heimaæfingar.

Tímalengd: 3 mánuðir“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Af sérhæfðu mati VIRK, dags. 12. mars 2015, má ráða að sjúkraþjálfari taldi að kærandi hefði þörf fyrir áframhaldandi meðhöndlun á baki, fræðslu og leiðsögn um þjálfun. Hann leggur því til að kærandi fái frekari þjálfun í þrjá mánuði í viðbót. Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun þessa þrjá mánuði, þ.e. frá 1. apríl 2015 til 30. júní 2015. Að mati úrskurðarnefndar verður því ekki séð af gögnum málsins að endurhæfing hafi verið fullreynd fyrr en örorkumat kæranda tók gildi þann 1. júlí 2015. Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. janúar 2016, að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera 1. júlí 2015.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. janúar 2016 þess efnis að A, skuli fá greiddan örorkulífeyri frá 1. júlí 2015 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir