Almannatryggingar

5.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 280/2015

Miðvikudaginn 5. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 25. september 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. september 2015 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. september 2013, er bæði hakað við að það hafi orðið við vinnu og [...]. Einnig kom fram að vinnuveitandi væri C og vinnustaður D.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. maí 2015, til kæranda kom fram að samkvæmt rafrænum upplýsingum Ríkisskattstjóra væru engar launagreiðslur skráðar vegna vinnu kæranda fyrir C á árinu X. Óskað var eftir staðfestingu frá kæranda um að hún hefði verið starfsmaður hans þegar slysið átti sér stað og að slysið hefði orðið í tengslum við starf hennar. Stofnuninni barst bréf C, dags. 23. júlí 2015, þar sem staðfest var að kærandi hefði verið í starfsþjálfun sem [...] hjá honum þegar slysið átti sér stað. Fram kom að kærandi hefði verið ráðin til reynslu í starfsþjálfun en samið hafi verið um að hún myndi fara á launaskrá að reynslutíma loknum ef allt gengi vel. Vegna slyssins hafi ekki komið til þess. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. ágúst 2015, var óskað eftir því við kæranda að hún legði fram upplýsingar um hversu lengi hún hefði verið í starfsþjálfuninni áður en slysið átti sér stað, hver kjör kæranda hefðu verið á meðan á starfsþjálfun stóð og afriti af starfssamningi. Í tölvupósti lögmanns kæranda þann 27. ágúst 2015 kom fram að kærandi hefði byrjað í starfsþjálfuninni sumarið X, sennilega í byrjun X. Kjör kæranda hefðu verið fullt fæði, húsnæði (sér íbúð fullbúin húsgögnum), aðstaða fyrir [...]. Auk þess hafi hún fengið aðgang að [...], verið keyrð á [...] og greidd [...]. Þá hafi verið gerður munnlegur starfssamningur við hana og samið um að gera ráðningarsamning um starf frá X ef starfsþjálfun gengi vel.  

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu bótaskyldu í málinu með bréfi, dags. 8. september 2015, á þeirri forsendu að ekki lægju fyrir gögn sem staðfestu launagreiðslur til kæranda eða að hún hefði reiknað sér endurgjald á slysdegi en skilyrði bóta úr slysatryggingu almannatrygginga sé að slys hafi átt sér stað við vinnu og að um sé að ræða launþega eða verktaka í skilningi laganna.  

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 2. október 2015. Með bréfi, dags. 5. október 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 19. október 2015, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. október 2015, voru athugasemdirnar sendar Sjúkratryggingum Íslands. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. október 2015, var viðbótargreinargerðin send lögmanni kæranda. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 11. ágúst 2016, var þess óskað að kærandi legði fram staðfestingu frá vinnuveitanda um að hún hefði notið tiltekinna hlunninda á meðan á starfsþjálfun stóð. Umbeðnar upplýsingar bárust úrskurðarnefnd með tölvupósti 22. ágúst 2016 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2016. Athugasemdir bárust frá stofnuninni með bréfi, dags. 29. ágúst 2016, og voru þær kynntar lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. ágúst 2016. Með tölvupósti 6. september 2016 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. september 2016. Athugasemdir bárust frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 12. september 2016, og voru þær kynntar lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 14. september 2016 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 15. september 2016, og voru þær kynntar lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.     

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands verði viðurkennd vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í vinnuslysi þann X. Þegar slysið átti sér stað hafi kærandi verið að störfum fyrir C. Hún hafi verið að [...] fyrir hann í D. Hún hafi verið búin að [...] og ætlað að [...]. Þá hafi [...]. Kærandi hafi því þurft að [...]. Við það hafi hún skollið niður á steinsteypt gólfið og rotast.

Kærandi hafi slasast illa við höggið […].Hún hafi verið flutt á bráðamóttöku í Fossvogi fyrst eftir slysið auk þess sem hún hafi ítrekað leitað á Landspítalann vegna einkenna sinna. Kærandi hafi einnig verið til meðferðar á E og hjá F heila- og taugaskurðlækni. G heila- og taugalæknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 25%.

Slysið hafi verið tilkynnt Sjúkratrygginum Íslands með tilkynningu, dags. 4. september 2013. Þar sem erfiðlega hafi gengið að fá undirritun vinnuveitanda kæranda á tilkynninguna hafi stofnunin frestað því að taka ákvörðun í málinu. Þann 5. maí 2015 hafi verið sendur tölvupóstur fyrir hönd kæranda til stofnunarinnar með öllum fyrirliggjandi gögnum. Í tölvupóstinum hafi komið fram að kærandi hefði hafið störf hjá C sumarið X. Ráðning hennar hafi verið til reynslu fyrst um sinn en fyrirhugað hafi verið, ef allt myndi ganga vel, að hún myndi hefja formlega störf hjá honum X. Hún hafi verið í starfsnámi á reynslutímanum og því ekki um laun að ræða fyrr en að honum loknum. Þá sé bent á að staðfest hafi verið með lögregluskýrslu, dags. X, að kærandi hafi verið starfsstúlka hjá C þegar slysið varð.

Með bréfi þann 18. maí 2015 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir staðfestingu frá atvinnurekanda um að kærandi hefði verið starfsmaður hans þegar hún slasaðist og að slysið hafi orðið í tengslum við starf hennar. Vísað hafi verið til þess af hálfu stofnunarinnar að engar launagreiðslur hefðu verið skráðar vegna vinnu fyrir C á árinu X. Í kjölfar þess að þetta bréf hafi borist hafi stofnuninni verið send annars vegar tilkynning C vegna slyssins til tryggingafélags, dags. 7. júní 2013, og hins vegar bréf frá C sjálfum, dags. 23. júlí 2015. Í tilkynningu C til tryggingafélagsins komi fram að kærandi hafi verið starfsmaður hans þann X og að slysið hafi gerst á vinnutíma. Í bréfi C segi síðan orðrétt:

„Undirritaður, C, staðfestir hér með að A. Var í starfsþjálfun hjá mér sem [...] þegar hún lenti í slysi í D þann X. Þegar slysið gerðist var A að vinna [...].

A var fyrst ráðin til mín til reynslu í starfsþjálfun en við höfðum samið um að hún myndi fara á launaskrá að loknum reynslutímanum ef allt gengi vel. Þar sem A varð alveg óvinnufær vegna slyssins kom ekki til þess.“

Með bréfi þann 26. ágúst 2015 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir enn frekari upplýsingum. Í framhaldinu hafi stofnuninni verið sendur tölvupóstur fyrir hönd kæranda þar sem upplýst hafi verið um eftirfarandi atriði. Í fyrsta lagi að kærandi hefði byrjað í starfsþjálfun hjá C sumarið X, sennilega í byrjun X. Í öðru lagi hefðu kjör kæranda á meðan starfsþjálfun fór fram verið fullt fæði, húsnæði (sér íbúð fullbúin húsgögnum), aðstaða fyrir [...]. Í þriðja lagi hefði aðeins verið gerður munnlegur starfssamningur um starf kæranda. Kærandi hafi unnið alla virka daga og aðra hvora helgi. Samið hafi verið um að gera ráðningarsamning um starf frá X ef starfsþjálfun myndi ganga vel.

Með bréfi, dags. 8. september 2015, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað bótaskyldu vegna slyss kæranda. Vísað hafi verið til þess í bréfinu að samkvæmt 29. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar væru launþegar og atvinnurekendur sem starfi að eigin atvinnurekstri slysatryggðir samkvæmt lögunum. Launþegi teljist hver sá sem taki að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um sé að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu. Í málinu hafi ekki legið fyrir gögn sem staðfestu launagreiðslur eða að kærandi hefði reiknað sér endurgjald á slysdegi. Þar af leiðandi væru skilyrði 29. gr. laga nr. 100/2007 ekki uppfyllt og bótaskyldu hafnað.

Kærandi telur hina kærðu ákvörðun ranga. Kærandi kveðst byggja á því að hún hafi verið slysatryggð samkvæmt lögum nr. 100/2007 þann X. Hún teljist enda hafa verið launþegi í skilningi a-liðar 1. mgr. 29. gr. laganna, sbr. einnig 3. mgr. 29. gr.

Staðfest sé með gögnum málsins að kærandi hafi verið að störfum við að [...] fyrir C þegar hún lenti í slysinu X. Þá sé einnig staðfest með gögnum málsins að kærandi hafði ráðið sig í starfsþjálfun hjá C til reynslu en fyrirhugað hafi verið að hún færi á launaskrá hjá C haustið X, eða frá X, ef reynslutíminn myndi ganga vel. Kærandi hafi ráðið sig hjá C upp á það skilyrði að henni yrðu greidd laun frá X, þ.e. að endurgjald í formi launa kæmi fyrir vinnuna frá X. Þar sem afleiðingar slyssins hafi orðið gífurlega alvarlegar hafi þó ekki komið til þess þar sem kærandi hafi orðið óvinnufær frá slysdegi og lengi á eftir, eða allt til X. Eins og fyrr greini hafi kærandi fengið fullt fæði, húsnæði (sér íbúð fullbúna húsgögnum), aðstöðu fyrir [...] frá C meðan á starfsþjálfunartímabilinu stóð. Auk þess hafi hún fengið aðgang að [...].

Kærandi hafi verið í góðri trú um að hún væri launþegi í skilningi almannatryggingalaga þegar hún lenti í slysinu. Hún hafi ráðið sig í starfsþjálfun hjá C miðað við að hún myndi fá greidd laun frá og með X þegar reynslutíma myndi ljúka. Auk þess hafi hún notið ákveðinna hlunninda á reynslutímanum, sbr. ofangreint. Kærandi telji að miðað við það hafi hún unnið gegn endurgjaldi í skilningi 3. mgr. 29. gr. laga nr. 100/2007 þegar hún slasaðist þann X. Byggt sé á því að ekki skuli túlka hugtakið „vinna gegn endurgjaldi“ í lögunum þröngt. Því til stuðnings sé vísað til þess að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi í úrskurðum sínum byggt á því að líta beri til atvika máls í heild sinni í stað þess að kanna hvort einstaklingur sé með laun fyrir einmitt þann tíma sem slys verður, sjá til dæmis úrskurði í málum nr. 350/2004 frá 9. febrúar 2005 og 57c/2000 frá 31. janúar 2001. Kærandi telji að sambærileg sjónarmið eigi við í máli þessu og slysið sé bótaskylt vinnuslys samkvæmt lögum nr. 100/2007. Horfa verði til þess að hún hafi ráðið sig til reynslu upp á að fá greidd laun frá X, þ.e. hún hafi ráðið sig til starfa gegn tilteknu endurgjaldi.

Kærandi byggi einnig á því að líta skuli til tilgangs almannatryggingalaga við túlkun á ákvæði 3. mgr. 29. gr. laga nr. 100/2007. Almannatryggingalöggjöfin feli í sér sérstakan félagslegan tilgang sem mæli gegn þröngri túlkun. Þá sé jafnframt bent á að síðustu ár hafi gildissvið slysatrygginga almannatrygginga verið rýmkað og sé tryggingin nú töluvert víðtæk miðað við það sem áður hafi verið. Ljóst sé að vilji löggjafans sé sá að tryggingin taki til sem flestra sem starfi á Íslandi. Kærandi telji að horfa verði til þessara sjónarmiða við ákvarðanatöku í máli hennar.

Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé fyrst og fremst byggt á því að kærandi hafi ekki sannað að hún hafi verið að störfum sem launþegi eða atvinnurekandi þegar hún hafi slasast. Að mati stofnunarinnar liggi beinast við að sanna slíkt með tekjum fyrir vinnuframlag og þá samkvæmt skattskrá. Til að svara þessu bendi kærandi á að hvergi segi í lögum nr. 100/2007 að skil á opinberum gjöldum sé eitt af skilyrðum þess að vera slysatryggður samkvæmt IV. kafla laganna. Þó að hægt sé að fallast á að skil á opinberum gjöldum sé þýðingarmikið atriði við sönnun þá sé það ekki það eina sem hægt sé að horfa til. Í máli kæranda liggi fyrir lögregluskýrsla sem staðfesti að hún hafi slasast þegar hún hafi verið starfsstúlka hjá C. Þá liggi fyrir tvær staðfestingar frá C sjálfum sem staðfesti að kærandi hafi slasast þegar hún hafi verið að störfum fyrir hann og að hún hafi fengið endurgjald fyrir störf sín þótt það hafi ekki verið í formi útgreiddra launa á þeim degi sem slysið varð. Kærandi telji ekki hægt að líta fram hjá þessum gögnum í málinu. Með þeim sé sýnt fram á með fullnægjandi hætti að slys hennar falli undir IV. kafla laga nr. 100/2007.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í greinargerðinni sé því haldið fram að ósannað sé að kærandi hafi verið að störfum sem launþegi þegar hún slasaðist þann X. Vísað sé til þess að kærandi byggi eingöngu á munnlegu samkomulagi um að hún hafi verið að störfum sem launþegi þegar hún slasaðist og ekki sé nægilegt fyrir þá tjónþola sem ekki geti sýnt fram á vinnuréttarsamband með gögnum að halda fram munnlegu samkomulagi ef slys beri að garði. Kærandi mótmælir þessum rökstuðningi.

Kærandi bendir á að löggerningar að íslenskum rétti séu almennt ekki formbundnir. Það þýði meðal annars að það skipti ekki máli hvort samningur hafi orðið til munnlega eða skriflega. Samningar hafi skuldbindingargildi samkvæmt lögum hvort sem þeir séu munnlegir eða skriflegir. Kærandi byggi þar af leiðandi á því að ekki skipti máli þótt ráðningarsamningur hennar við C hafi verið munnlegur en ekki skriflegur. Ráðningarsamningurinn, þ.e. bæði samkomulagið og starfsþjálfunartímabilið og endurgjald fyrir vinnuna, hafi fullt gildi samkvæmt lögum þrátt fyrir að hann hafi verið munnlegur.

Ein ástæða þess að mörgum hugnist betur að gera skriflega samninga heldur en munnlega sé sú að það sé auðveldara að sanna tilvist þeirra. Í þessu sambandi vilji kærandi benda á að hún hafi lagt fram skriflega staðfestingu frá C, vinnuveitanda sínum, á slysdegi sem staðfesti að ráðningarsamningur hafi verið í gildi á milli þeirra þegar hún hafi slasast og að hún hafi verið að störfum fyrir hann. Kærandi telji því að hún hafi fullsannað tilvist munnlegs ráðningarsamnings með framlögðum gögnum.

Í athugasemdum kæranda við athugasemdir Sjúkratrygginga Íslands vegna framlagningar á staðfestingu vinnuveitanda á umræddum hlunnindum segir að hún hafi ekki gert sér grein fyrir því að um hafi verið að ræða skattskyld hlunnindi sem hún hafi notið í starfsþjálfuninni. Hægt sé að fallast á að hún hafi sýnt af sér ákveðið gáleysi með því að sýna ekki frumkvæði og telja hlunnindin sjálf fram en hún eigi sér þó nokkrar málsbætur.

Þegar slysið hafi átt sér stað hafi kærandi verið tiltölulega ung og óreynd hvað varði stöðu hennar á vinnumarkaði og framtalsgerð. Þegar hún hafi lent í slysinu hafi hún nýlega lokið þriggja ára námi við H sem hafi gefið henni réttindi sem [...]. Hún hafi aðeins unnið hjá C að D í nokkra mánuði. C sé mjög reyndur [...], hafi unnið [...]. Kærandi hafi talið sig vera komna í mjög góða stöðu til að fá reynslu og kennslu á hennar sviði.

Það sé vinnuveitandi sem eigi að hafa frumkvæði að því að skila svokölluðum launamiðum til Ríkisskattstjóra, þar með talið vegna fæðis- og húsnæðishlunninda. Vinnuveitandi kæranda hafi ekki skilað inn slíkum miðum. Megi því segja að kærandi hafi verið í góðri trú um að hún hafi verið að gera rétt.  

Þá bendir kærandi á að mál þetta snúist um það hvort slys kæranda sé bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingu almannatrygginga eða ekki, en ekki um möguleg skattalagabrot.

Kærandi telji rétt að ítreka nokkra punkta sem áður hafi komið fram af hennar hálfu. Það segi hvergi í lögum um slysatryggingu almannatrygginga að skil á opinberum gjöldum sé eitt af skilyrðum þess að vera slysatryggður. Fyrrum vinnuveitandi kæranda hafi staðfest að hún hafi starfað hjá honum þegar hún hafi slasast og jafnframt að hún hafi notið ýmissa hlunninda vegna starfsþjálfunar, til dæmis fæðis og húsnæðis. Þetta hafi hann verið tilbúinn að staðfesta þrátt fyrir að hann hafi þar með þurft að viðurkenna að hann hafi vanrækt skyldu sína um að skila inn launamiðum til þess að hún gæti talið hlunnindin fram til skatts. Kærandi hafi ráðið sig í starfsþjálfun gegn því skilyrði að hún myndi fara á launaskrá að loknu þjálfunartímabili. Kærandi hafi lagt fram ákveðnar útskýringar á því af hverju hún hafi ekki talið fæðis- og húsnæðishlunnindi fram. Með hliðsjón af öllum framlögðum gögnum telji kærandi að hún hafi sýnt fram á með fullnægjandi hætti að hún hafi verið slysatryggð þegar hún hafi slasast, enda hafi hún notið ákveðins endurgjalds fyrir störf hennar, til dæmis hafi hún átt að fara á launaskrá að þjálfunartímabili loknu og hafi notið fæðis- og húsnæðishlunninda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 27. gr. þeirra laga séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Launþegi teljist hver sá sem taki að sér vinnu gegn endurgjaldi, án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um sé að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu, sbr. 3. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem kærandi hafi ekki, samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra, verið með skráðar launagreiðslur eða reiknað endurgjald frá C. Samkvæmt tölvupósti þann 5. maí 2015 hafi kærandi byrjað að starfa hjá C sumarið X. Það hafi verið til reynslu fyrst um sinn en fyrirhugað, ef allt gengi vel, að hún myndi hefja formleg störf hjá honum frá X. Hún hafi því verið í eins konar starfsnámi á þessum reynslutíma og því ekki verið um laun að ræða.

Samkvæmt staðfestingu frá vinnuveitanda, dags. 12. júlí 2015, hafi kærandi verið til reynslu í starfsþjálfun, en samið hafi verið um að hún myndi fara á launaskrá að loknum reynslutíma ef allt myndi ganga vel. Þá hafi komið fram í tölvupósti 27. ágúst 2015 að aðeins hafi verið gerður munnlegur starfssamningur og kjör kæranda verið fullt fæði, húsnæði, [...]. Eins og gögn málsins beri með sér hafi hún þó ekki átt að fá laun fyrr en X, ef þjálfunin myndi ganga vel, eða fjórum mánuðum eftir að hún hafi byrjað í starfsþjálfun. Kærandi hafi því verið í launalausri starfsþjálfun í meira en þrjá mánuði áður en slysið varð og ekki talið fram til skatts þau hlunnindi sem að ofan greinir, þ.e. fæði og húsnæði.

Því liggi ekki fyrir gögn sem staðfesti launagreiðslur eða að kærandi hafi reiknað sér endurgjald á slysdegi, en skilyrði bóta úr slysatryggingu almannatrygginga sé að slys hafi átt sér stað við vinnu og að um sé að ræða launþega eða verktaka í skilningi laganna.

Kærandi telji hina kærðu ákvörðun ranga þar sem hún hafi verið í góðri trú um að hún væri launþegi í skilningi laga um almannatryggingar. Þá telji kærandi að hún hafi unnið gegn endurgjaldi í skilningi 3. mgr. 29. gr. sömu laga þar sem ekki eigi að túlka hugtakið „vinna gegn endurgjaldi“ þröngt. Því til stuðnings vísi hún til þess að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi byggt á því að líta beri til atvika máls í heild sinni í stað þess að kanna hvort einstaklingur sé með laun fyrir einmitt þann tíma sem slys verði og bendi á úrskurði nr. 350/2004 og 57c/2000. Þá taki kærandi fram að horfa verði til þess að hún hafi ráðið sig til reynslu upp á að fá laun greidd frá X, þ.e. að hún hafi ráðið sig til starfa gegn tilteknu endurgjaldi.

Um þá úrskurði, sem kærandi vísi til, taki Sjúkratryggingar Íslands undir það sjónarmið að líta beri til atvika máls í heild sinni í stað þess að kanna eingöngu hvort einstaklingur sé með laun fyrir einmitt þann tíma sem slys verði. Í máli úrskurðarnefndar nr. 350/2004 hafi þó verið um að ræða framkvæmdastjóra sem hafði gegnt stöðunni í ár þegar hann hafi verið kallaður á vakt þrátt fyrir að hafa verið í mánaðarlöngu sumarfríi og hafi því ekki fengið greitt í þeim mánuði sem hann hafi slasast. Úrskurðarnefndin taldi það eðlilega starfsskyldu framkvæmdastjóra að mæta þegar boð hafi borist um hugsanlegan eld á starfsstöð og hafi hann því verið að sinna starfi sínu þegar hann slasaðist.

Í máli nr. 57c/2000 hafi úrskurðarnefndin fallist á að aðili málsins væri launþegi þar sem hún hafi verið í stjórn einkahlutafélags þegar slys átti sér stað. Fram kom að um launað starf hafi verið að ræða, en vegna gjaldþrots fyrirtækisins hefði kærandi ekki fengið greidd laun fyrir starf sitt og því ekki talið þau fram.

Kærandi telur sambærileg sjónarmið eiga við í máli þessu og að slys hennar sé bótaskylt vinnuslys samkvæmt lögum um almannatryggingar. Sjúkratryggingar Íslands taki ekki undir það með kæranda þar sem annars vegar hafi verið um að ræða framkvæmdastjóra sem hafði fengið greidd laun í eitt ár og hins vegar stjórnarmann hjá gjaldþrota fyrirtæki.

Í kæru sé einnig tekið fram að stofnunin byggi fyrst og fremst á því að kærandi hafi ekki sannað að hún hafi verið að störfum sem launþegi eða atvinnurekandi þegar hún slasaðist, en að mati stofnunarinnar liggi beinast við að sanna slíkt með tekjum fyrir vinnuframlag og þá samkvæmt skattskrá. Þá taki kærandi eftirfarandi fram í rökstuðningi: „Til að svara þessu bendir kærandi á að hvergi segir í lögum nr. 100/2007 að skil á opinberum gjöldum sé eitt af skilyrðum þess að vera slysatryggður samkvæmt IV. kafla laganna. Þó að hægt sé að fallast á að skil á opinberum gjöldum sé þýðingarmikið atriði við sönnun þá er það ekki það eina sem hægt er að horfa til.“ Bent sé á að þennan rökstuðning sé að finna í úrskurðum nr. 350/2004 og 185/2005. Þar taki nefndin eftirfarandi fram í beinu framhaldi af fyrri málslið að „Það að umsækjandi um slysabætur hefur staðið skil á lögboðnum gjöldum er hins vegar þýðingarmikið sönnunaratriði varðandi það atriði að viðkomandi hafi verið í vinnu þá er slys varð. Að mati úrskurðarnefndar verður að líta heildstætt á öll málsatvik við mat á því hvort kærandi hafi verið slysatryggður.“

Með vísan til niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 476/2010 hvíli það á þeim sem óski bóta vegna vinnuslyss að sýna fram á að hann hafi verið að störfum sem launþegi eða atvinnurekandi þegar hann slasaðist. Liggi þá beinast við að sanna slíkt með tekjum fyrir vinnuframlag og þá samkvæmt skattskrá, en slíkt hafi ekki verið gert. Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki verði eingöngu tekin afstaða til bótaskyldu með því að skoða hvort laun hafi verið greidd eða kærandi reiknað sér endurgjald, þótt það vegi einna þyngst við ákvarðanatöku, heldur verði að líta til gagna málsins í heild sinni. Þá myndu gögn eins og vinnusamningur, launaseðlar eða önnur gögn sem staðfesta vinnusamband skipta máli við úrlausn málsins, þ.á m. gögn frá skattyfirvöldum sem gætu staðfest skattskil. Ekkert slíkt liggi fyrir og samkvæmt gögnum málsins byggi kærandi í raun eingöngu á munnlegu samkomulagi. Einnig verði að líta til þess að kærandi hafi ekki talið fram til skatts þau hlunnindi sem hún hafi notið, þ.e. fæði og húsnæði.

Tæpast verði talið eðlilegt við framkvæmd almannatryggingalaga að það nægi fyrir þá tjónþola sem ekki geti sýnt fram á vinnuréttarsamband með gögnum að halda fram munnlegu samkomulagi ef slys beri að garði.

Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands við athugasemdir kæranda segir að skrifleg staðfesting vinnuveitanda breyti því ekki að einungis hafi verið um munnlegt samkomulag að ræða. Þá er ítrekað það sem fram kemur í greinargerð stofnunarinnar.

Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands vegna framlagningar kæranda á staðfestingu vinnuveitanda um að hún hefði notið tiltekinna hlunninda á meðan á starfsþjálfun stóð var vísað til 7. gr. laga nr. 90/2003 um tekjuskatt. Þá segir að ekki eigi að vera unnt að halda fram launum gagnvart einni ríkisstofnun, þ.e. Sjúkratryggingum Íslands, en launaleysi á sama tímabili gagnvart annarri, þ.e. Ríkisskattstjóra. Þar sem ekki sé að sjá að hlunnindi, sem talin séu upp í tölvupósti vinnuveitanda, hafi verið talin fram til skatts hjá kæranda hljóti það að draga verulega úr sönnunargildi staðfestingar vinnuveitanda. 

Einnig segir að stofnunin bendi á að svokölluð lögvilla, þ.e. vanþekking á tilvist eða efni réttarreglna, geti ekki afsakað háttsemi sem fari gegn gildandi réttarreglum.

Þá sé ítrekað að ekki sé eingöngu tekin afstaða til bótaskyldu með því að skoða hvort laun hafi verið greidd eða kærandi reiknað sér endurgjald þó svo að það vegi einna þyngst við ákvarðanatöku, heldur sé litið til gagna málsins í heild. Þá skipti máli við úrlausn málsins gögn eins og vinnusamningar, launaseðlar eða önnur gögn sem staðfesti vinnuréttarsamband aðila, þ.á m. gögn frá skattyfirvöldum sem geti staðfest skattskil. Ekkert slíkt liggi fyrir og samkvæmt gögnum málsins byggi kærandi í raun eingöngu á munnlegu samkomulagi.

Rauði þráðurinn í máli þessu sé því sá hvort það geti talist eðlilegt við framkvæmd almannatrygginga að það nægi fyrir þá tjónþola, sem ekki geti sýnt fram á vinnuréttarsamband með gögnum, að halda fram munnlegu samkomulagi beri slys að garði.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Í tilkynningu um slys kæranda, dags. 4. september X, er orsökum og tildrögum þess lýst með eftirfarandi hætti:

„Var með [...] í D. Var búin að [...]. Þá [...]. Varð að [...]. Skall niður á steinsteypt gólfið og rotaðist við höggið. […]“

Ákvæði um slysatryggingu voru í þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 29. gr. laganna var ákvæði um hverjir teldust slysatryggðir samkvæmt þeim kafla. Þar segir meðal annars í a-lið 1. mgr. að það séu launþegar sem starfi hér á landi. Í 3. mgr. sömu greinar segir að launþegi teljist hver sá sem taki að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um sé að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í máli þessu snýst ágreiningur um hvort kærandi hafi verið slysatryggð samkvæmt þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar. Til álita kemur hvort kærandi hafi verið launþegi, sbr. a-lið 1. mgr. og 3. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar, þegar slysið átti sér stað, en Sjúkratryggingar Íslands hafa hafnað því.

Í lögregluskýrslu, dags. X, kemur fram að slysið hafi átt sér stað í D. Þá er haft eftir C og eiginkonu hans á vettvangi slyssins að kærandi hafi verið starfsstúlka hjá þeim. Í bréfi C, dags. 23. júlí 2015, er staðfest að kærandi hafi verið í starfsþjálfun sem [...] hjá honum þegar slysið átti sér stað. Einnig að kærandi hefði verið ráðin til reynslu í starfsþjálfun en samið hafi verið um að hún myndi fara á launaskrá að reynslutíma loknum ef allt gengi vel. Vegna slyssins hafi ekki komið til þess. Kærandi greindi frá því með tölvupósti þann 27. ágúst 2015 að starfsþjálfunin hefði hafist sumarið X, sennilega í byrjun X. Kjör kæranda hefðu verið fullt fæði, húsnæði, [...]. Auk þess hafi hún fengið [...]. Þá hafi verið gerður munnlegur starfssamningur og samið um að gera ráðningarsamning um starf frá X ef starfsþjálfun gengi vel.

Úrskurðarnefnd telur að nægilega sé sýnt fram á í máli þessu að til staðar hafi verið munnlegt samkomulag milli kæranda og C um að gengi starfsþjálfun vel hefði komið til ráðningarsamnings frá X. Þá er ljóst að á slysdegi hafi kærandi verið í starfsþjálfun. Samkvæmt þágildandi 3. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar telst launþegi hver sá sem tekur að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi hvort sem um sé að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu. Í máli þessu kemur til álita hvort kærandi hafi verið að vinna gegn endurgjaldi þegar slysið átti sér stað. Í kæru eru rakin sjónarmið um að ekki skuli túlka hugtakið „vinna gegn endurgjaldi“ þröngt. Einnig kemur fram að við túlkun ákvæðisins beri að horfa til tilgangs almannatryggingalaga og að löggjöfin feli í sér sérstakan félagslegan tilgang sem mæli gegn þröngri túlkun. Kærandi hafi ráðið sig til reynslu upp á að fá greidd laun frá X.

Úrskurðarnefnd telur að horfa beri heildstætt á hvert mál fyrir sig við mat á því hvort viðkomandi hafi verið launþegi í skilningi laga um almannatryggingar. Ágreiningslaust er að kærandi fékk ekki greidd laun á meðan á starfsþjálfuninni stóð en byggt er á því að kærandi hafi notið ýmissa hlunninda sem endurgjald fyrir vinnuna. Úrskurðarnefnd óskaði eftir því að kærandi legði fram staðfestingu vinnuveitanda um að hann hefði veitt henni framangreind hlunnindi á meðan starfsþjálfun stóð. Tölvupóstur barst frá vinnuveitanda þar sem segir:

„A bjó í D þegar að slysið gerðist og hafði séraðstöðu í húsinu ásamt innanstokksmunum og hafði fullt fæði. ( frítt fæði og húsnæði ) Hún naut leiðsagnar minnar og hafði [...] sem var hluti að hennar starfsþjálfun. Jafnframt sinnti hún [...].“

Við heildstætt mat á þessu máli telur úrskurðarnefnd að málsástæður kæranda eigi sér stoð í gögnum málsins. Vinnuveitandi kæranda hefur staðfest endurgjald sem hún fékk vegna starfa hennar að D og jafnframt staðfesti hann á vettvangi slyssins að kærandi væri starfsstúlka hjá honum.  Verður því að líta svo á að til staðar hafi verið vinnuréttarsamband og kærandi hafi því verið launþegi í skilningi þágildandi 1. og 3. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar þegar slysið átti sér stað. Breytir engu um réttarstöðu kæranda að þessu leyti þótt hlunninda þessara hafi ekki verið getið á skattframtali kæranda vegna tekjuársins 2012.     

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi verið slysatryggð samkvæmt þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar þegar hún varð fyrir slysi X. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir