Almannatryggingar

28.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 368/2015

Miðvikudaginn 28. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. desember 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu sína þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 10. nóvember 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 2%.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 18. desember 2015. Með bréfi, dags. 23. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefndin felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og breyti mati á afleiðingum slyssins kæranda til hækkunar.

Kærandi greinir frá því að hann geti með engu móti unað ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands en C læknir hafi áður metið afleiðingar slyssins með matsgerð, dags. X. Í matsgerð C hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%.

Að mati kæranda gefi hvorugt matið nægilega góða mynd af þeim afleiðingum sem hann hafi þurft að glíma við í kjölfar slyssins vegna áverka sinna. Telji hann einsýnt að í mati D séu afleiðingar slyssins vanmetnar og að mat C styðji við þá skoðun kæranda. Hins vegar telji kærandi að tjón sitt sé einnig vanmetið í mati C.

Kærandi byggi á því að mat D sé í engu samræmi við raunverulegar afleiðingar slyssins en kærandi fái verki í höndina við álag og áreynslu, t.d. við framkvæmd vinnu en hann búi við viðvarandi verki í gegnum vinnudaginn. Þá fái hann einnig þreytuverki í upphandlegginn að degi loknum. Eftir slysið eigi hann erfitt með allar fínhreyfingar, svo sem að halda […] á milli þumalfingurs og vísifingurs. Kærandi hafi ávallt spilað mikið á […] og verið í [...] en nú sé hins vegar svo komið vegna afleiðinga slyssins að hann sé hættur að spila þar sem hann hafi átt of erfitt með fínhreyfingar þær sem nauðsynlegar séu til að spila á […] og þar að auki valdi það honum auknum verkjum.

Af þessu sé ljóst að kærandi búi við verki vegna afleiðinga slyssins enn í dag og hafi orðið fyrir hreyfiskerðingu í kjölfar þess. Telji kærandi að ekki sé litið með fullnægjandi hætti til þess við matið hve mikla verki og hreyfiskerðingu kærandi búi við í dag.

Í mati D sé komist að þeirri niðurstöðu að kraftur í höndum sé eðlilegur og byggi hann þá ályktun á niðurstöðu mælingar sem hann hafi framkvæmt sem sýni að gripkraftar í höndum séu þeir sömu báðum megin eða um 70. Kærandi geti með engum hætti fallist á að kraftur í höndum sé eðlilegur, enda búi hann við augljóst kraftaójafnvægi. Því til stuðnings bendi kærandi á að C hafi einnig mælt gripkraft kæranda, en samkvæmt hans mælingu hafi styrkurinn verið töluvert hærri vinstra megin eða 120 og aðeins 75 hægra megin. Með vísan til þessa telji kærandi því ljóst að hann búi við kraftminnkun vegna áverka sinna í kjölfar slyssins sem meta verði til miska.

Í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 sé í kafla VII.A.d. fjallað um finguráverka en þar sé svigrúm til þess að meta miska vegna skertrar hreyfigetu til 8-18 stiga miska. Þar að auki sé í kafla VII.A.e. fjallað um taugaáverka en þar sé svigrúm til þess að meta miska vegna taugaáverka á þumalfingri 3-8 stig. Að þessu sögðu sé ljóst að miski kæranda sé að minnsta kosti 11 stig samkvæmt miskatöflum örorkunefndar.

Þá bendi kærandi á eftirfarandi viðhorf nefndarinnar frá 15. október 2014 í máli nr. 34/2014:

Örorka sú sem metin er samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga, með síðari breytingum, er læknisfræðileg örorka þar sem metin er skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar þar sem afleiðingar líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hefur á getu til öflunar atvinnutekna.

Með vísan til þessa sé ljóst að sömu sjónarmið séu lögð til grundvallar örorkumati og til grundvallar mati á varanlegum miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Með hliðsjón af því telji kærandi ljóst að taka þurfi einnig tillit til sérstakra hluta miskamatsins, þ.e. að líta til þeirra erfiðleika sem afleiðingar tjóns valdi lífi tjónþola sem þó hafi ekki áhrif til skerðingar starfsgetu. Með vísan til þessa telji kærandi að taka verði það inn í matið að kærandi sé iðnaðarmaður sem vinni mikið með fínhreyfingar sem þýði að afleiðingarnar hafi meiri áhrif á hann en ella. Þar að auki hafi hann ávallt spilað mikið á […] og verið í [...] en nú sé hins vegar svo komið vegna afleiðinga slyssins, líkt og áður segi, að hann hafi þurft að hætta að spila. Kærandi telji að taka verði tillit til þessa sérstöku erfiðleika sem afleiðingar tjónsins valdi lífi tjónþola. Þessu sjónarmiði kæranda til frekari stuðnings sé vísað til umfjöllunar um mat á varanlegum miska í bók Viðars Más Matthíassonar, Skaðabótaréttur, á bls. 657-659. Þá sé sérstaklega bent á þau dæmi úr danskri réttarframkvæmd sem Viðar Már Matthíasson fjalli um.

Kærandi telji ljóst með vísan til alls framangreinds að tjón hans sé vanmetið í matsgerð D.

Að mati kæranda gefi niðurstaða D ekki rétta mynd af þeim afleiðingum sem kærandi hafi þurft að glíma við. Sé þess því farið á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála (áður úrskurðarnefnd almannatrygginga) að hún endurskoði niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og breyti mati á afleiðingum kæranda til hækkunar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til ákvörðunar stofnunarinnar frá 9. nóvember 2015, um bætur úr slysatryggingum, sbr. IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar vegna umsóknar A. Vegna afleiðinga slyss kæranda þar sem hann hafi skaðast á hægri þumalfingri hafi honum verið metnar bætur á grundvelli skaðabótalaga.  Vegna vinnslu matsins hafi Sjúkratryggingar Íslands leitað til D, bæklunar- og handarskurðlæknis ML og CIME, sem ráðgefandi sérfræðings. Vegna mats á afleiðingum atviksins hafi hann boðað kæranda til sín á stofu til þess að skoða þau einkenni sem kærandi hafi rekið til slyssins. 

Um óverulega álagsbundna verki og hreyfiskerðingu í fingrinum sé að ræða eins og fram komi í skoðuninni. Skoðunin hafi farið fram á matsfundi þann X. Að mati D hafi einkenni kæranda vegna slyssins verið talin svara til 2 stiga miska. Öll einkenni séu væg og með vísan til liða VII.A.d. og VII.A.e., hafi kæranda verið metin 2 miskastig sem afleiðingar slyssins.  Sérstaklega sé þess getið að dofi í þumalfingri hafi ekki áhrif, enda óverulegur sem og einkenni öll. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga, en eftirfarandi sé greinargerð vegna þessa. 

Kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X þar sem hann hafi sagað í þumalfingur hægri handar. Hann hafi verið að vinna með sög þegar hún hafi skroppið til með þessum afleiðingum.  Atvikið hafi verið samþykkt á grundvelli IV. kafla almannatrygginga, en slysið hafi orðið við vinnu og skilyrði að því leyti talin uppfyllt til greiðslu bóta. Hvorki sé ágreiningur um atvik né bótagrundvöll. 

Í kæru, dags. 18. desember 2015, komi fram að kærandi geti ekki sætt sig við niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar. Til grundvallar þeirri afstöðu vísi kærandi einkum til miskataflna örorkunefndar 2006 svo og í aðra matsgerð, dags. X. Þá matsgerð hafi  C endurhæfingarlæknir, CIME, MBA, unnið. Kærandi taki jafnframt fram að hann telji niðurstöður þeirrar matsgerðar einnig of lágar, það er 8% varanlega læknisfræðilega örorku. C telji samkvæmt matsgerðinni að einkenni kæranda svari til liðar VII.A.d. aðallega, en afleiðingar slyssins teljist dofi í þumli, nokkur hreyfiskerðing í MCP1-lið en aðallega í IP-lið hægri þumals. Þá sé gripkraftur einnig skertur. Læknisfræðileg örorka sé 8% með vísan til þessa.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi fullt tillit verið tekið til þeirra einkenna sem kærandi hafi eftir slysið, dags. X. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin af sérfræðingi í handar- og bæklunarskurðlækningum sem auk þess sé CIME og því reyndur og sérhæfður við mat á líkamstjóni. Ekki séu bornar brigður á matshæfni C sérfræðings í endurhæfingarlækningum, CIME, en niðurstaða hans gefi aðra niðurstöðu. Verði að telja að mat á því hversu mikið einkenni telji til miskastiga taki að einhverju leyti mið af því hversu vel matsmenn þekki sérfræðisviðið sem um ræðir.  Skoðun D annars vegar og C hins vegar séu ekki alveg samhljóða, þótt einkennum sé að vissu marki lýst með áþekkum hætti.

Hreyfiskerðing sé að mati C meiri en fram komi hjá D. Þá séu kraftmælingar ekki samhljóða, en fram komi í skoðun hjá D að enginn munur sé við endurtekna prófun. Svokallaðri taktprófun sé alla jafna beitt þegar staðreynt sé hvort viðkomandi tjónþoli beiti sér einhverra hluta vegna ekki til fulls. Óverulegur munur hafi verið við lykilgrip samkvæmt prófun hjá D þann X, en því hafi ekki verið lýst hjá C.  Þá beri að hafa í huga að matsfundur hjá C hafi verið þann X.  Hafi því liðið um 9 mánuðir á milli skoðana og megi ætla að ástand kæranda hafi verið orðið betra þegar hann hafi mætt til skoðunar hjá D, þrátt fyrir að C hafi talið tímabært að meta áverkann þann X, en þá hafi tímabundinni óvinnufærni lokið samkvæmt matsgerðinni. 

Við mat á þeim afleiðingum, sem raktar verði til slyssins, hafi verið talið rétt að leita til sérfræðings á viðkomandi sviði. Nærtækast hafi verið að fá álit D handar- og bæklunarskurðlæknis, ML og CIME.  Hann sé vanur matsmaður og hafi auk þess gegnt þeim starfa að hafa með matsmál Sjúkratrygginga Íslands að gera um árabil. Hann sé því vel kunnugur því að meta afleiðingar líkamstjóna. Í kæru sé vikið að því að umtalsvert meira svigrúm sé til þess að meta afleiðingarnar til miskastiga, einkum með vísan til þeirra liða sem hreyft sé í kæru, VII.A.d. og VII.A.e., en kærandi gangi út frá því að einkenni falli að miskatöflum og að kærandi hafi orðið fyrir taugaskaða. 

Bæði D og C vísi til þessara liða með fyrirvara, enda séu einkenni væg og ekki um að ræða taugaskaða. Sá dofi sem lýst hafi verið leiði ekki til miska samkvæmt miskatöflum, en með taugaskaða sé átt við að skaði leið til verulegra einkenna. Þá segi jafnframt í lið VII.A.d.4. að lítilsháttar hreyfiskerðing í fingrum, miðað við einn fingur, teljist óveruleg skerðing. Þetta sé nær því sem fram komi við skoðun hjá D þann X, en geti í engu leitt til þess að kærandi beri annars vegar 8-18 stiga miska vegna hreyfiskerðingar og hins vegar 3-8 stiga miska vegna taugaáverka. Samanlagður miski hljóti því að telja að lágmarki 11 stig. 

Nálgun kæranda, svo sem hún hafi verið rakin í kæru, sé mikil einföldun á því sem miskatöflum sé ætlað að vera leiðbeinandi um. Þar gefi kærandi sér að þau einkenni sem hann hafi hljóti að vera slík að þau falli að framangreindum liðum VII.A.d. og VII.A.e. Allt að einu geti reyndir matsmenn ekki, að undangenginni skoðun og mælingum, fellt einkenni undir þessa liði hreint og afdráttarlaust. Mat það sem hér sé til úrlausnar, þ.e. ágreiningur um mat Sjúkratrygginga Íslands um 2 stiga miska, að álitum, sem stutt sé skoðun reynds matsmanns, sérfræðings í handarskurðlækningum, CIME. Stuðst sé við töflumat miskataflna og hafi verið vísað í til liðar VII.A.d. og VII.A.e. en um leið talið að taugaeinkenni væru óveruleg. Byggi matið á því að kærandi hafi óveruleg einkenni, einhver álagseinkenni og væga hreyfiskerðingu í einum fingri. Því beri að meta afleiðingar slyssins til 2% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. 

Með vísan í framanritað ítreki Sjúkratryggingar Íslands afstöðu þá sem fram komi í ákvörðun, dags. 9. nóvember 2015, og árétti að kærandi hafi fengið tjón sitt að fullu bætt er varði einkenni eftir slys. Staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 2%.

Í læknisvottorði E vegna slyss kæranda, dags. X, segir svo:

„Var að saga […] með vinstri hendi á vinnustað, styður við með þeirri hægri þegar hann sagar óvart í hægri þumal.

[…]

A leitaði á slysadeild þar sem hann var greindur með rof á réttisin hægri þumals. Sinin var saumuð saman af undirrituðum og F handaskurðlækni og að því loknu lögð gipsspelka. A kom að tveimur vikum liðnum í gipsskipti og saumatöku. Fyrirhuguð er heildargipsmeðferð í 5 vikur og að þeim tíma liðunum er fyrirhuguð sjúkraþjálfun og léttar æfingar.

[…]

A kom að tveimur vikum liðnum í gipsskipti og saumatöku. Fyrirhuguð er heildargipsmeðferð í 5 vikur og að þeim tíma liðnum er fyrirhuguð sjúkraþjálfun og léttar æfingar. Útlit er fyrir að hann nái fullum bata en verði ekki vinnufær með hendinni fyrr en 2 mánuðum frá áverkanum.“

Samkvæmt læknisvottorði G bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. X, er skoðun á kæranda þann X lýst svo:

„Við skoðun mætir A einsamall. Hann var grannholda. Hann gaf góða sögu. Nýlegt, Z laga ör, samtals sex sentimetra langt, var yfir aftanverðu fyrsta miðhandarbeini. Ekki voru mikil eymsli við þreifingu. Gripstyrkur var góður og jafn á báðum höndum (44 kg hægra megin, 48 kg vinstra megin) en A myndaði helmingi minni kraft við að klípa hægra megin en vinstra megin (6,5 kg hægra megin, 10,5 kg vinstra megin). Við réttu þumals var engin ofrétta yfir hægri þumalhlið en vinstra megin ofrétta að 50°. Með þumal réttan um hnúalið var virk beygja um IP lið 45°en þegar fyrsti hnúaliður var í fullri beygju var beygja þumalliðar (IP) takmörkuð við 30° á meðan hún var 80° vinstra megin.“

Í samantekt G segir svo:

“Í samantekt er A þannig X ára gamall jafnhentur H, sem varð fyrir vinnuslysi fyrir X mánuðum. Handsög lenti aftanvert yfir fyrsta miðhandarbeini og langa réttisin þumals fór í sundur. Gert var að áverkanum á bráðadeild Landspítala sama dag af reyndum læknum. Sjúkraþjálfun tók við eftir fimm vikna gipstíma. Við skoðun hjá undirrituðum nýlega kvaðst A búa við eftirstöðvar í formi verkja og skorts á fínhreyfingum. Við skoðun var skortur á ofréttu um þumallið og skortur á fullri beygju um sama lið við beygju um fyrsta miðhandarlið. Hreyfiskerðing var þannig nokkur á þumli.

HORFUR

Um horfur A er það að segja, að hugsanlega brá verkir af með tímanum enda X mánuðir í samhenginu ekki langur tími. Hreyfiskerðingin og örið verða þó væntanlega varanleg.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. X, sem hann vann að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir um skoðun á kæranda þann X:

„Eðli áverka og kvartana samkvæmt, einskorðast líkamsskoðun við hendur tjónþola.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur ágætlega greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt. Húðlitur beggja handa er eðlilegur sem og húðhiti og svitamyndun. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í hægri hendi. Það er sikk-sakk laga ör handarbaksmegin yfir l. miðhandarlegg (metacarpus I). Örið lítur eðlilega út og er samtals um það bil 6 cm langt. Þar af eru 2 cm frá upphaflega slysinu og restin er eftir hjálparskurð sem gera hefur þurft til að finna endann á sininni.

Hreyfigeta í hægri þumli er skert. Í hnúalið hreyfir hann 20/75° beggja vegna. Í millikjúkulið hreyfir hann 0/30° hægra megin en -35/70° vinstra megin. Hann nær með gómi þumals að grunni litlafingurs beggja vegna.

Snertiskyn í öllum fingurgómum er eðlilegt en dofasvæði handan við (distalt við) örið, fram á þumalfingurinn handarbaksmegin.

Gripkraftar handa mældir með JAMAR (3) eru hægra megin 40 kg og 70 kg vinstra megin þegar mælt er með hefðbundnum hætti. Þegar mælt er og tjónþoli þarf um leið að halda ákveðnum takti sýnir sig að gripkraftar eru þeir sömu beggja vegna eða um 70 kg. Kraftur í lykilgripi er hægra megin 9 kg og vinstra megin 10 kg.“

Í forsendum og niðurstöðum matsins segir svo:

„Tjónþoli lenti í slysi því sem hér um ræðir þann X þegar sög sem hann notaði við vinnu sína skrapp til og lenti í hægri hendi hans. Við slysið fór í sundur sin langa þumalréttis og var gert við hana á Landspítala sama dag. Tjónþoli var síðan með gipsumbúðir í fimm vikur og loks í meðferð hjá sjúkraþjálfara. Hann ber enn menjar eftir áverkann. Hann fær verki í hægri þumalfingur við álag og áreynslu og hann kveðst ekki geta spilað á […] eins og hann gat áður fyrr. Hann finnur fyrir hreyfiskerðingu í þumlinum. við skoðun kemur í ljós hreyfiskerðing en kraftur í höndum er eðlilegur. Dofaskvæði handarbaksmegin á þumli er viðbúið þar sem litlar húðgreinar frá sveifartaug skaddast í sárinu.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Litið er til álagsbundinna verkja og hreyfiskerðingar en dofasvæði hefur lítil áhrif á matið. Ekki er að finna í miskatöflunum neina liði sem beinlínis taka á ástandi tjónþola en að álitum og með hliðsjón af því sem segir um mat á afleiðingum finguráverka í töflum VII.A.d og VLL.A.e í miskatöflunum tel ég varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins 14. október 2013 hæfilega metna 2% (tvo af hundraði).

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. X, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins og tryggingafélagsins Varðar. Um skoðun á kæranda þann X segir svo í matsgerðinni:

„Það er Z-laga ör um 6cm langt handarbaksmegin við hægri þumalrót. Ekki eru eymsli yfir örinu við þreifingu en vægur dofi radialt yfir nærkjúku handan örs. Gripstyrkur er um 75 kpa hægri við endurtekna mælingu og um 120 kpa vinstri við endurtekna mælingu. Það er væg réttiskerðing í hægri MCP1-lið og það er hreyfiskerðing í IP-lið hægri þumals -10-0-35° samanborið við -20-0-70° vinstri. Hann nær hægri þumli rétt tæpilega að hægri litlafingursrót í lófa.“

Niðurstaða framangreindar örorkumatsgerðar C er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera samanlagt 8%. Í forsendum matsgerðarinnar segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanritaður hefur ekki fyrri sögu um áverka á hægri hendi og telur því öll einkenni frá hægri hendi verða rakin til afleiðinga slyssins sem hér er fjallað um.

Við mat á tímabundinni óvinnufærni leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar skurðáverka á hægri hendi sem leiddi til þess að réttisin hægri þumals fór í sundur og var saumuð með aðgerð. Eftirstöðvar þessa slyss eru verkjavandamál sérstaklega við álag, vægur dofi á húð handan örs og nokkur hreyfiskerðing í MCP1-lið en aðallega í IP-lið hægri þumals. Þá er gripkraftur skertur í hægri hendi.

Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar, sérstaklega liður VII. A.d., telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8%“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi við vinnu sína að saga [...] með handsög þegar sögin skrapp til og lenti í hægri hendi hans með þeim afleiðingum að hann rauf sin langa réttivöðva hægri þumals. Þau varanlegu einkenni sem áverkinn hefur skilið eftir eru álagsbundnir verkir í hendinni, skert hreyfigeta í millikjúkulið þumalsins og dofi baklægt og fjærlægt við örið eftir áverkann. Við skoðun hjá D þann X, var hreyfigeta í millikjúkulið 0/30° hægra megin en -35/70° vinstra megin. Þannig er bæði réttigeta og beygigeta skert í millikjúkulið hægri þumals. Kærandi náði samt með gómi þumals að grunni litlafingurs beggja vegna, enda hreyfigeta í hnúalið þumalsins talin eðlileg. Gripkraftar voru jafnir í báðum höndum. Þessi skoðun fór fram 9 mánuðum seinna en skoðun C og ári síðar en skoðun G. Eðlilegt er að álykta að sá munur, sem fram kemur á skoðun hjá kæranda á mismunandi tímum, stafi af því að hann hafi tekið framförum á þessu tímabili og skoðun D komist næst því að lýsa varanlegu ástandi kæranda eftir áverkann.

Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 2%. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og d.- og e.- liðir fjalla um finguráverka og taugaáverka í efri útlim. Samkvæmt lið VII.A.d. leiðir lítilsháttar skerðing á réttigetu ekki til miska. Í töflunum er ekki fjallað sérstaklega um skerta beygigetu í þumalfingri og verður því að meta hana einstaklingsbundið. Tekið er fram í töflunum að „ef hreyfigeirinn er svipaður og gefinn er upp fyrir stífun á fingurliðum er skerðingin í flestum tilfellum óveruleg“. Út frá því telur úrskurðarnefndin varanlegan miska kæranda vegna hreyfiskerðinar hæfilega metinn 1 stig.

Samkvæmt læknisvottorði E deildarlæknis, dags. X, er kærandi örvhentur og J deildarlæknir tekur í sama streng í vottorði, dags. X sama ár, en samkvæmt læknisvottorði G, dags. X, er kærandi jafnhentur. C getur þess ekki í matsgerð sinni hvort kærandi sé rétthentur eða örvhentur en D hefur eftir kæranda að hann sé örvhentur. Við mat á örorku telur úrskurðarnefndin því rétt að miða við að kærandi sé örvhentur og telst hann því hafa hlotið áverka á víkjandi (non-dominant) hendi. Samkvæmt lið VII.A.e. gefur algjör taugaskaði á þumalfingri 3 miskastig á víkjandi hendi. Dofinn í þumalfingri kæranda er aðeins einkenni um hlutaskaða en ekki algjöran skaða á viðkomandi taug. Varanlegur miski vegna þessa er því hæfilega metinn 1 stig.

Kærandi byggir á því að taka beri tillit til þeirra sérstöku erfiðleika sem afleiðingar tjónsins valdi lífi kæranda þar sem sömu sjónarmið séu lögð til grundvallar örorkumati og til grundvallar mati á varanlegum miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þrátt fyrir að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, svipi til mats á miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga þá verði þetta tvennt ekki lagt að jöfnu. Í athugasemdum með 4. gr. í frumvarpi til skaðabótalaganna segir svo:

„Yfirleitt munu fimm miskastig eftir frumvarpinu svara til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, en svo þarf ekki alltaf að vera. T.d. kunna fingurmeiðsli, sem nú eru metin til minni en 5% læknisfræðilegrar örorku, í undantekningartilvikum að verða metin til fimm eða fleiri miskastiga. Dæmi: Minni háttar tilfinningatruflanir í fingrum hljómlistarmanns geta ekki aðeins skert tekjur hans til frambúðar heldur einnig valdið honum varanlegum missi lífsánægju.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af framangreindu megi ráða að ekki sé heimilt að taka tillit til sérstakra erfiðleika sem afleiðingar tjóns geta valdið í lífi tjónþola við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Því fellst nefndin ekki á að taka beri til skoðunar hvort tjónið hafi valdið kæranda sérstökum erfiðleikum við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 2%, með hliðsjón af liðum VII.A.d. og VII.A.e. í miskatöflum örorkunefndar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 2% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir