Almannatryggingar

28.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 1/2016

Miðvikudaginn 28. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 4. janúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar við axlaráverka sem hún hlaut þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 5. október 2015, voru kæranda greiddar þjáningabætur fyrir 53 daga án þess að vera rúmliggjandi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 4. janúar 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. febrúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að henni verði metinn varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi dottið á heimili sínu þann X og orðið fyrir meiðslum. Hún hafi leitað á bráðadeild Landspítalans í Fossvogi og hafi einkennin aðallega verið í vinstri öxl hennar. Röntgenmynd hafi verið tekin og verið talið að um ótilfært brot í stóra hnjóti upphandleggjar væri að ræða. Hún hafi fengið verkjalyf og fatla og í endurkomu þann X eða átta dögum síðar hafi enn verið talið að um ótilfært brot á stóra hnjóti væri að ræða. Í læknisvottorði C, dags. X, komi fram að í þessari komu hafi kærandi verið með mikil einkenni en um það segi eftirfarandi: ,,Í ljósi mikilla einkenna sjúklings var það mat gert að hún þyrfti verulega mikla hjálp og þar sem brotið var sagt ótilfært fékk hún þá strax beiðni til sjúkraþjálfara og fékk einnig lyf send í apótek til verkjastillingar. Undirritaður áætlaði síðan eftirlit eftir u.þ.b. mánuð.“ Kærandi hafi næst mætt í endurkomu á Landspítalann þann X. Þá hafi hún verið búin að fara í sex skipti til sjúkraþjálfara og samkvæmt framangreindu læknisvottorði hafi hún verið með verulega verki og hreyfiskert. Samkvæmt vottorðinu hafi þriðja röntgenmyndin verið tekin sem hafi sýnt óbreytt ástand. Þá segir að það mat hafi verið gert eftir þessa heimsókn og þriðju röntgenmyndina að líkast til kæmist maður ekki lengra með concervativa meðferð með sjúkraþjálfun og hafi kæranda verið vísað á D bæklunarskurðlækni í E, sem hafi síðan vísað henni á F bæklunarskurðlækni, sem framkvæmdi aðgerð á vinstri öxl hennar þann X.

Kærandi mótmælir þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ástand hennar í vinstri öxl skýrist að öllu leyti af upphaflega áverkanum. Hún telur að sú ákvörðun að senda hana í sjúkraþjálfun eftir endurkomu á Landspítalann þann X hafi gert ástand í vinstri öxl hennar verra en ella. Ljóst sé að hún hafi verið send í sjúkraþjálfun með tilfært brot á vinstri öxlinni og þegar hún hafi mætt í endurkomu á Landspítalann þann X hafi hún verið búin að fara í sex tíma hjá sjúkraþjálfara. Fram komi í gögnum málsins að í endurkomunni þann X hafi hún verið verulega verkjuð í vinstri öxlinni og haft verulega hreyfiskerðingu. Það sé því ljóst að sjúkraþjálfunin á þessum tímapunkti hafi gert illt verra fyrir ástandið á vinstri öxl hennar.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands segi að ljóst sé að tilfærsla hafi verið í broti kæranda strax í upphafi og því hefði verið rétt að framkvæma aðgerð fyrr. Ljóst sé að hægt hefði verið að gera aðgerð á vinstri öxl kæranda miklu fyrr en gert hafi verið, en aðgerðin hafi verið framkvæmd þann X eða rúmum sex vikum eftir að hún hlaut áverkann og hafi auk þess verið send í sjúkraþjálfun í millitíðinni sem samkvæmt eðli brotsins, þ.e. tilfærðu broti, hefði ekki átt að gera svo fljótt eftir áverkann. Vísað er til greinargerðar C læknis, dags. X, en þar segi meðal annars: ,,Undirritaður sér þessa konu í endurkomutíma X eða átta dögum síðar. Röntgensvarið lá fyrir að þetta væri ótilfært brot á tuberculum majus en spurning hvort svo væri eða hvort sjúklingur hefði haft undanfarandi peritendinitis calcarea miðað við útlit röntgenmyndar. Undirritaður leiddi hugann að þessu í og með vegna þess að við tuberculum majus brot sérlega ef þau eru tilfærð meira 5 mm að þá er oftast beðið með activa sjúkraþjálfun í allt að þrjár vikur.“ Af þessu sé ljóst að kærandi hafi verið send allt of snemma í sjúkraþjálfun miðað við að hún hafi verið með tilfært brot í öxlinni, þ.e. hún hafi fengið beiðni í sjúkraþjálfun átta dögum eftir áverkann en eins og fram komi í framangreindri greinargerð þá sé almennt beðið með slíkt í allt að þrjár vikur ef um tilfært brot sé að ræða. Þá vísi kærandi einnig til þess sem fram komi í áliti F læknis í greinargerð hans, dags. X, en þar segi: ,,Áverkinn er alvarlegur, greining tafðist nokkuð, aðgerð hefur farið fram og langvarandi endurhæfing stendur fyrir dyrum.“

Fram kemur að kærandi hafi farið í viðtal og skoðun til G læknis vegna matsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og hún hafi einnig farið á matsfund til H læknis vegna slyssins en í því mati hafi hún verið metin með 13% læknisfræðilega örorku, sbr. matsgerð, dags. X. Staða kæranda nú sé þannig að hún finni oft fyrir verkjum í vinstri öxlinni, þótt þeir séu minni en fyrir aðgerðina X. Hún fái stundum slæma verkjastingi í vinstri öxlina og þurfi þá að taka verkjalyf. Þá kveðst kærandi vera með minna afl í vinstri hendinni, eiga erfitt með daglegar athafnir og þarfir, t.d. að fara í sturtu, geti illa þvegið sér um hárið, eigi erfitt með að bera búðarpoka og eigi erfitt með þyngri heimilisstörf.

Með vísan til alls framangreinds mótmælir kærandi því að einkenni hennar í vinstri öxl skýrist að öllu leyti af upphaflega áverkanum og af því leiði að varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar teljist enginn vera. Kærandi telji með vísan til alls framangreinds og gagna málsins að rétt sé að hún sé metin með varanlegan miska vegna einkenna hennar í vinstri öxlinni vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Sérstaklega í því ljósi að hún hafi fyrst verið tekin til aðgerðar þegar rúmar sex vikur hafi verið frá upphaflega áverkanum og að hún hafi auk þess verið send í sjúkraþjálfun með tilfært brot í vinstri öxl átta dögum eftir upphaflega áverkann, sem hafi gert illt verra fyrir einkenni hennar í vinstri öxlinni áður en hún hafi verið tekin til aðgerðar þann X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflunum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að Sjúkratryggingar Íslands líti svo á að þótt dregist hafi að kærandi fengi viðeigandi meðferð við áverka sínum hafi sú meðferð þó farið fram nógu snemma til þess að ekki hafi orðið neitt varanlegt tjón umfram það sem orðið hefði ef viðunandi meðferð hefði verið beitt fyrr. Ástand í vinstri öxl kæranda skýrist því að öllu leyti af upphaflega áverkanum að mati Sjúkratrygginga Íslands og af því leiði að varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar teljist enginn vera.

Þá segir að ekki verði fallist á með lögmanni kæranda að sjúkraþjálfun hafi gert illt verra fyrir ástandið á vinstri öxl kæranda. Ekki verði annað séð en að almenn meðferð hafi farið fram vegna brots af þessu tagi en litið hafi verið á brotið sem ótilfært brot í byrjun og þá eigi að mobilisera og hindra stirðnun á öxlinni með þjálfun. Í sjúkraskrá komi meðal annars fram að sjúkraþjálfun hafi byrjað á mobiliseringu með pendulæfingum en það séu ekki aktífar æfingar. Sjúklingar séu því almennt settir í sjúkraþjálfun fljótt í ferlinu og meðferðin sé til að tryggja sem besta starfsemi í öxlinni. Meðferðin sé í höndum sjúkraþjálfara sem byrji hægt og rólega og auki síðan álag. Meðferðarferlið sé því ekki óeðlilegt. Þá sé það mat læknis Sjúkratrygginga Íslands að það hafi ekki haft áhrif á kæranda til hins verra að hún hafi verið send í sjúkraþjálfun heldur hefði niðurstaðan orðið sú sama. Það sé einfaldlega ekki beðið eftir að brot grói heldur sé meðferð hafin til að laga brotið.

Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi ekki leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og því hafi réttilega ekki verið metinn varanlegur miski. Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar við axlaráverka sem hún hlaut þann X. Kærandi telur að hún búi við varanlegan miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Sinar lyftihulsu axlarinnar (rotator cuff) festast á stóra hnjót, sérstaklega sin ofankambsvöðva (m. supraspinatus). Lyftihulsan gegnir lykilhlutverki við hreyfingar í axlarlið og hefur einnig mikilvægu hlutverki að gegna varðandi stöðugleika í axlarliðnum. Rétt er að ef slíkt brot er án tilfærslu er rétt meðferð án aðgerðar og felst fyrst og fremst í æfingum en þó er mikilvægt að bíða nokkuð með æfingar sem fela í sér átök fyrir áðurnefndar sinafestur vegna hættu á að brotflaskinn færist úr stað við slíkt tog. Brot þar sem stóri hnjótur er tilfærður þarf mun frekar að meðhöndla með aðgerð þar sem tilfærslan er leiðrétt og festa á réttan stað tryggð.

Að mati SÍ er ljóst að tilfærsla hafi verið í broti strax í upphafi og því hefði verið rétt að framkvæma aðgerð fyrr. Röntgenmyndir sem teknar voru í upphafi sýna tilfærslu á stóra hnjóti og að hann hafi verið dreginn u.þ.b. 1 cm upp á við. Rannsókn átta dögum síðar sýndi að hann hafði dregist örlítið ofar. Rannsókn X sýndi síðan að hann hefði dregist enn frekar upp á við. Í svari F við spurningum SÍ, dags. X kom fram að hann telur að rétt hefði verið að framkvæma aðgerð fyrr en það sé örugglega ekki að allra mati. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetningin ákveðinn X.“

Þá segir í ákvörðuninni:

„Sjúkratryggingu er ætlað að bæta það tjón sem verður til viðbótar upphaflegu tjóni ef það stafar af því að sjúklingur ekki njóti bestu meðferðar, ef réttri greiningu er ekki náð eða ef fylgikvilli verður við meðferð og er fjallað um skilyrði til bótaréttar í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í tilviki tjónþola er það svo að SÍ telja að hún hafi ekki notið bestu meðferðar í upphafi þegar hún hlaut brot í vinstri öxl og hefur afstaða SÍ verið skýrð hér að framan hvað það varðar. Afstaða SÍ er sú að grípa hefði þurft til aðgerðar fyrr en gert var vegna axlaráverkans og hefur tjónsdagsetning verið ákveðin X. Tjónþoli gekkst undir aðgerð vegna brotsins þann X og útskrifaðist af Landspítala X sama ár. Áverki tjónþola var slíkur að mati SÍ að hún hefði þurft að gangast undir aðgerð mun fyrr en raunin varð. Töfin var þó ekki meiri en svo að hún gekkst undir sams konar aðgerð X eins og hún hefði í raun þurft mun fyrr í ferlinu að mati SÍ. Ekki er ástæða til að ætla að varanlegar afleiðingar vegna áverkans hafi orðið meiri en þær hefðu orðið þótt tjónþoli hefði fengið meðferðina fyrr og ekki er heldur ástæða til að áætla að meðferð eftir aðgerð hafi tekið lengri tíma vegna tafarinnar en ella hefði verið. Það er því afstaða SÍ að tjón tjónþola felist fyrst og fremst í þeirri töf sem varð á því að gerð var aðgerð á vinstri öxl tjónþola.“

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Þegar er fram komið hér að framan að SÍ líta svo á að þótt dregist hafi að tjónþoli fengi viðeigandi meðferð við áverka sínum fór þó sú meðferð fram nógu snemma til þess að ekki varð neitt varanlegt tjón umfram það sem orðið hefði ef viðunandi meðferð hefði verið beitt fyrr. Ástand í vinstri öxl tjónþola skýrist því að öllu leyti af upphaflega áverkanum að mati SÍ og af því leiðir að varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar telst enginn vera.“

G, bæklunar- og handarskurðlæknir, skoðaði kæranda að beiðni Sjúkratrygginga Íslands þann X og lýsir skoðun þannig:

„Við skoðun eru dreifð þreifieymsli í hálsi- og herðavöðvum og um báðar axlir. Hún segir þau eymsli vera jafnvel meiri hægra megin. Hún er einnig með dreifð festumein um alla handleggi beggja vegna. Hún er með löng, eðlilega útlítandi ör, á báðum öxlum. Hreyfigeta í báðum öxlum er skert en hún er jafnmikil hvoru megin. Án aðstoðar lyftir tjónþoli handleggjum í 90° bæði í framlyftu og í fráfærslu en með afar lítilli aðstoð getur hún lyft beggja vegna í 150° en þá fær hún verki í axlirnar. Snúningshreyfingar inn á við og út á við eru eðlilegar beggja vegna. Kraftar í báðum öxlum er skertur og er ekki munur á milli hliða hvað það varðar. Taugaskoðun beggja efri útlima er eðlileg, snertiskyn er eðlilegt og það koma ekki fram nein merki um taugaklemmur í útlimum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins að núverandi einkenni frá vinstri öxl kæranda megi rekja til sjúklingatryggingaratburðarins. Úrskurðarnefndin telur að þrátt fyrir að kærandi hafi farið í sjúkraþjálfun skömmu eftir áverkann hafi það ekki leitt til þess að afleiðingar axlaráverkans yrðu verri. Fyrir liggur að töf varð á aðgerð á öxl kæranda en aðgerðin sem hún gekkst undir var sú sama og hefði verið framkvæmd þótt engin töf hefði orðið. Í aðgerðinni voru sinafestur endurtengdar við upphandleggsbeinið í vinstri öxlinni og gerð þrýstingsléttandi aðgerð á axlarhyrnunni. Úrskurðarnefndin telur mjög ósennilegt að sú töf sem varð á framkvæmd aðgerðinnar hafi haft varanlegar afleiðingar í för með sér fyrir kæranda. Miðað við eðli upprunalega áverkans eru að mati úrskurðarnefndarinnar meiri líkur en minni á því að þau einkenni sem kærandi býr við nú sé að rekja til áverkans sjálfs.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð


Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.


F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir