Almannatryggingar

7.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 329/2015

Miðvikudaginn 7. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. nóvember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. ágúst 2015 um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands með ódagsettri umsókn, móttekinni 21. ágúst 2015 hjá stofnuninni. Í umsókninni kom fram að tegund meðferðar væri brjóstaminnkun. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. ágúst 2015, var kæranda synjað um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar umframhúðar á þeirri forsendu að ekki væri um að ræða skerta líkamsfærni. Tekið var fram að þegar hafi verið greitt fyrir brjóstaminnkunaraðgerð.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 23. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. desember 2015. Með bréfi, dags. 14. janúar 2016, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að umsókn kæranda um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna aðgerðar til brjóstaminnkunar hafi verið synjað á þeirri forsendu að hann hafi þegar farið í slíka aðgerð. Það sé hins vegar ekki raunin þar sem hann hafi einungis farið í fitusog á brjóstum. Kærandi hafi verið reyrður með teygjusokki í marga daga eftir þá aðgerð. Fitusogið hafi ekki gengið eftir eins og vonir hafi staðið til. Lýtalæknir kæranda hafi bent honum á að myndi  fitusogið ekki ná tilætluðum árangri ætti hann að fara í brjóstaminnkunaraðgerð.

Kærandi sé ungur maður sem hafi þurft að ganga í gegnum ýmislegt. Þegar hann var X ára gamall hafi hann fyrst fengið […]. Hann hafi því oft farið á sjúkrahús, bæði hér á landi og í B, og fengið stera til að ná niður bólgum. Þetta hafi gerst í nokkur skipti á fyrsta árinu. Það hafi leitt til þess að hann hafi farið að sækja mikið í mat og ekki hreyft sig nægilega mikið með þeim afleiðingum að hann hafi fitnað. Sem ungur drengur hafi hann ekki hugsað um hvað þetta gæti gert honum en þessu hafi fylgt þunglyndi og félagsfælni. Þá hafi kærandi hætt í [...], sem hafi verið í uppáhaldi hjá honum, þar sem hann hafi stundum séð tvöfalt á miklum hlaupum eða í hamagangi og hann hafi því ekki treyst sér í þetta lengur.

Í kringum X ára aldur hafi kærandi uppgötvað að hann þyrfti að vera bílstjóri en ekki farþegi í lífi sínu og byrja að gera eitthvað sem myndi styrkja hann, bæði andlega og líkamlega. Kærandi hafi byrjað á fjallgöngum þar sem honum hafi þótt óþægilegt að fara í líkamsræktarstöðvar. Hann hafi þó farið í líkamsræktarstöð þegar fámennt hafi verið, helst nálægt lokun. Kærandi eigi enn erfitt með að fara í sturtu í líkamsræktarstöðvum ef aðrir eru þar og oftast bíði hann þar til allir eru farnir. Hann geti hvorki farið í sund né heita potta. Þá klæðist hann alltaf víðum peysum til að fela lýtið. Þótt hann sé í útlöndum þar sem enginn þekki hann, fari hann ekki úr að ofan sé hann staddur á strönd þar sem hann sé meðvitaður um að fólk sé að horfa. Þrátt fyrir að hafa misst töluverða þyngd virðist sem brjóstin hafi ekki minnkað.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til hafi ekki verið uppfyllt.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Einnig segi að með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem trufli athafnir daglegs lífs. Sé greiðsluþátttaka ekki fyrir hendi sé unnt að sækja um undanþágu fyrir fram, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar. Með reglugerðinni sé fylgiskjal sem greini frá því hvort greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna tiltekinna sjúkdóma/ástands sé fyrir hendi eða ekki. Í línu 67 í fylgiskjalinu sé fjallað um afmörkun/skilyrði fyrir greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna umframhúðar. Þar komi fram að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga sé ekki fyrir hendi, nema um sé að ræða verulega skerta líkamsfærni vegna umframhúðar á handleggjum, lærum, baki eða rassi sem valdi tíðum, endurteknum eða viðvarandi sýkingum, kýlum, sárum eða exemum sem ekki hafi látið undan lyfjameðferð sem staðið hafi í að minnsta kosti sex mánuði, þar með talið minnst tveir tíu daga kúrar af sýklalyfjum um munn, sé um sýkingu að ræða.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið um skerta líkamsfærni að ræða sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðarinnar. Ekkert í nefndu fylgiskjali heimili greiðsluþátttöku þegar um sé að ræða lagfæringu á umframhúð. Þar af leiðandi hafi ekki verið heimilt að samþykkja umsókn kæranda. Málið hafi því ekki verið skoðað frekar efnislega.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis.  

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsfærni sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. sömu greinar segir að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 er hins vegar að finna heimild til undantekninga þar sem greiðsluþátttaka getur verið heimil í tilvikum sem greiðsluþátttaka er undanskilin, sbr. framangreint, að tilteknum skilyrðum uppfylltum. Í 1. mgr. nefndrar 4. gr. segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Í 2. mgr. nefndrar 4. gr. segir meðal annars að Sjúkratryggingar Íslands ákvarði hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. 

Í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð nr. 722/2009 eru tilgreindar meðferðir sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til. Í VII. dálki fylgiskjalsins eru hins vegar tilgreindar meðferðir þar sem engin greiðsluþátttaka er fyrir hendi nema með fyrirfram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands.

Í umsókn kæranda var tilgreind meðferð brjóstaminnkunaraðgerð. Vottorð C læknis, dags. X, fylgdi með umsókninni en þar kemur fram að kærandi hafi verið með verulega „gynecomastiu“ og segir í vottorðinu:

„Hann fór í brjóstaminnkunaraðgerð og á sl. X árum hefur A lést frá X kg niður í X en eftir stendur nú verulegir umfram húðpokar á svæði brjóstanna, sem er bæði til lýta en einnig veldur það honum sálrænni vanlíðan. Húðpokar sem hanga niður.

Það stendur fyrir dyrum að þetta sé fjarlægt af lýtalækni, þeim hinum sama og gerði brjóstaminnkunina.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar umframhúðar með bréfi, dags. 31. ágúst 2015. Í máli þessu hefur kærandi lagt fram annað vottorð C, dags. X, þar sem segir meðal annars:

„Til að gæta nákvæmni þykir mér rétt að árétta að aðgerð sú sem framkvæmd var áður á brjóstum hans var sk fitusogsaðgerð án fjarlægingar á húð þannig að ljóst mátti vera að síðar yrði þörf á að fjarlægja umfram húð.“

Í umsókn og kæru nefnir kærandi að um sé að ræða brjóstaminnkunaraðgerð, en með hliðsjón af framangreindum upplýsingum læknisvottorðsins telur úrskurðarnefnd að líta beri svo á að sótt hafi verið um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar umframhúðar á svæði brjósta.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 er fjallað um fjarlægingu of mikillar (excessive) húðar eða of mikils fituvefs í liðum 66 til 67. Þar eru nefnd tilvik þar sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands kemur til greina vegna fjarlægingar umframhúðar. Samkvæmt lið 66 er greiðsluþátttaka ekki fyrir hendi vegna fjarlægingar umframhúðar með skurðaðgerð, nema fyrirfram samþykkt undanþága liggi fyrir. Undantekningu er að finna í lið 67 en þar segir að greiðsluþátttaka sé fyrir hendi sé um að ræða verulega skerta líkamsfærni vegna umframhúðar, á handleggjum, lærum, baki eða rassi sem valdi tíðum, endurteknum eða viðvarandi sýkingum, kýlum, sárum eða exemum sem ekki hafi látið undan lyfjameðferð sem staðið hafi yfir í a.m.k. sex mánuði, þar með talið minnst tveir tíu daga kúrar af sýklalyfum um munn, ef um sýkingu sé að ræða. Kærandi hefur óskað greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar umframhúðar á svæði brjósta og af gögnum málsins verður ráðið að ástæðan fyrir umsókninni sé að umframhúðpokar valdi kæranda sálrænni vanlíðan. Því er það mat úrskurðarnefndar  að undantekningin í 67. lið eigi ekki við um tilfelli kæranda. Þá horfir úrskurðarnefndin til þess að fjarlæging umframhúðar telst til fegrunaraðgerða samkvæmt 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 og sem eru  almennt undanskildar greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar umframhúðar.  

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingu umframhúðar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir