Almannatryggingar

7.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 377/2015

Miðvikudaginn 7. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. desember 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu sína þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 30. júní 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 28. desember 2015. Með bréfi, dags. 11. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, taki afstöðu til málsins.

Í kæru er greint frá því að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi stigið á [...] á [...] sem hún hafi runnið á með þeim afleiðingum að hún hafi dottið, lent illa og slasast. Hún hafi leitað á slysadeild LSH í kjölfar slyssins þar sem hún hafi verið greind með rófubeinsbrot og með mar á rasskinnum og ákveðið hafi verið að meðhöndla hana concervativt. Kærandi hafi svo leitað til heimilislæknis vegna áframhaldandi verkja í rófubeini, vinstri rasskinn og í vinstri nára. Hún hafi ekki treyst sér aftur til vinnu vegna þessa. Kærandi hafi verið send í röntgen af mjöðmum sem sýnt hafi lítils háttar slit í mjöðmum. Hún hafi einnig verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá B lækni þann X, sbr. matsgerð, dags. X. Á matsfundi hafi komið fram að kærandi finni fyrir nær viðvarandi seyðingsverk í kringum rófubeinið og út í vinstri rasskinn. Vegna þessa kveðst hún ekki geta setið nema stutta stund í einu og hún eigi erfitt með að ganga lengri vegalengdir í ósléttu umhverfi og upp og niður tröppur. Þá kveðst hún þola langar stöður illa og hún geti ekki gengið á háhæluðum skóm. Hún hafi sagt á matsfundi að hún eigi stundum erfitt með að sofna, hún vakni stundum upp um miðjar nætur vegna verkja og hún sé alltaf stíf í kringum vinstri rasskinn og mjaðmasvæði á morgnana. Kærandi telji einnig að afleiðingar slyssins hafi haft mikil áhrif á frítíma hennar en í dag eigi hún t.d. erfitt með útilíf, svo sem að fara í göngutúra, á skíði og að ferðast um landið.

Við skoðun á matsfundi hafi kærandi ekki getað gengið á tám og hælum eða sest niður á hækjur sér sökum verkja í kringum vinstra mjaðmasvæði. Hún hafi verið með þreifieymsli um miðjan gluteus maximus vöðvann og yfir vinstri trochanter. Þá hafi hún verið með eymsli yfir sacrum og niður í rófubeinið, auk þess sem það hafi verið þreifieymsli í kringum vinstra setbeinið. Við skoðun á mjöðmum hafi meðal annars komið í ljós að hreyfing í vinstri mjöðm væri skert miðað við þá hægri og að hreyfingar hafi verið sárar.

Í örorkumatinu hafi B lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið áverka á rófubein, mar á vinstri rasskinn og mar yfir spjaldbeini. Í niðurstöðu sinni hafi hann stuðst við kafla VII.B.a. í miskatöflum örorkunefndar. Hann hafi tekið fram að í þeim kafla væri ekki hægt að finna neinn ákverka með tilvísun á mar í rasskinn eða glutealvöðvum, en hann hafi talið rétt að meta þær afleiðingar til 5%. Þá hafi B stuðst við kafla VI.B.a. vegna óþæginda frá mjaðmagrind, svo sem rófubeinsbrot og mar yfir spjaldbeini og hafi hann talið að varanleg læknisfræðileg örorka vegna þess væri 5%. Samtals hafi hann metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10%.

Sjúkratryggingar Íslands heimfæri afleiðingar slyssins eingöngu undir kafla VI.B.a. og þá undir lið 2, þ.e. miðlungi mikil dagleg óþægindi og metur varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 8%. Kærandi byggi á því að niðurstaða matslæknis hafi verið röng og varanleg læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki einungis mið af lið 2 í kafla VI.B.a. í miskatöflum örorkunefndar og taki þannig ekkert tillit til einkenna kæranda frá vinstri rasskinn eins og B geri, en hann miði við kafla VII.B.a. varðandi þau einkenni og telji að varanleg læknisfræðileg örorka sé samtals 10%. Þá bendi kærandi á að 2. liður í kafla VI.B.a. í miskatöflunum geri ráð fyrir allt að 10% varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins þann X og telji kærandi að leggja beri til grundvallar mat B læknis um 10% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. matsgerð hans, dags. X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 10. júní 2014 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda með bréfi, dags. 14. október 2014, að um bótaskylt slys hafi verið að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2015, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi því sent kæranda bréf, dags. 30. september 2015, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki komi til greiðslu örorkubóta, sbr. 6. mgr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segir að örorkubætur greiðist ekki ef örorka sé metin minni en 10%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð þann 28. desember 2015 til úrskurðarnefndar almannatrygginga þar sem kærandi telji afleiðingar slyssins meiri og verri en fram komi í ákvörðun stofnunarinnar.

Slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að hún hafi stigið á [...] við vinnu sína á [...] með þeim afleiðingum að hún hafi dottið, lent illa og slasast. Á slysadeild í kjölfar slyssins hafi hún verið greind með rófubeinsbrot og mar á rasskinn.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, sbr. 34. gr. laga nr. 100/2007, dags. X. Hafi tillagan verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar, liðs VI.B.a.2. Sé tillagan því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Í kæru sé vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar og að leggja beri til grundvallar forsendur og niðurstöður þær er komi fram í matsgerð B, dags. X, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 10%.

Örorkumatstillaga C læknis sé vönduð og vel ígrunduð, samanber kaflann um skoðun svo og lokakaflann þar sem rökrétt niðurstaða sé fundin, þ.e. liður VI.B.a.2. í miskatöflum örorkunefndar, sem taki til „miðlungi mikilla daglegra óþæginda“ eftir brot og/eða brotaliðhlaup á mjaðmagrind. Liður þessi gefi 6–10% varanlega læknisfræðilega örorku (varanlegan miska). C fari þar milliveginn að lokinni ítarlegri skoðun á kæranda og meti varanlega læknisfræðilega örorku 8%.

Í fyrrnefndri matsgerð B læknis sé hins vegar niðurstaðan, 10%, fengin með því að leggja saman liðinn VI.B.a.4., „verkir eftir áverka eða brot á rófuliðum“, 5%, og síðan 5% til viðbótar með almennri vísan til liðs VII.B.a, „mjöðm og lærleggur“. Tilvísun til liðs VII.B.a. geti naumast talist nothæf þar sem kafli VII í miskatöflum örorkunefndar fjalli um „útlimaáverka en þeim sé ekki til að dreifa í tilviki kæranda. Niðurstaða örorkumats B teljist því tæplega vel rökstudd.

Að þessu samanlögðu sé það því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu C læknis á varanlegri læknisfræðilegri örorku með vísan til liðs VI.B.a.2. í miskatöflum örorkunefndar þannig að rétt niðurstaða teljist vera 8% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8%.

Í læknisvottorði D yfirlæknis, dags. X, segir svo um slysið þann X:

„A vinnur á [...], var að [...], hljóp og féll og skall beint aftur fyrir sig á [...]. Telur sig hafa lent á sléttu yfirborði. Miklir verkir á mjaðmasvæði og yfir rófubeini.

Hefur átt við einhverja bakverki að stríða áður en er a.ö.l. hraust.

Skoðun:

Hún gengur um en er aum eftir x 2 Parkodin forte. Hún nær að rétta nokkurn vegin úr sér. Virðist setja jafnan þunga á báðar fætur. Hún er aum yfir sacrum, meira vinstra megin og svo yfir rófubeininu sjálfu. Fær dálítil inderect eymsli þegar þrýst er á mjöðmina í 90° flexion posteriort.

Meðferð, texti:

Virðist aðallega vera bólgin og marin með rófubeinsbrot en ekki sterka klínik upp á pelvis brot. Ákv. að meðhöndla hana concervativt með verkjalyfjum. Hún mun fara í klínískt eftirlit til heimilislæknis eftir 7-10 daga. Sé gangur mjög hægur má e.t.v. endurmeta hvort þörf sé á myndum til að spá fyrir um frekari gang en meðhöndlunin verður að öllum líkindum einungis verkjastilling og er A upplýst um þessa valkosti og sátt við meðferðarval. VVV gerð fyrir viku.“

Í læknisvottorði E, dags. X, er núverandi heilsufar kæranda rakið vegna afleiðinga slyssins og einnig er rakin saga hennar fyrir slys. Þar segir m.a. svo:

„A leitaði til slysadeildar vegna þessa atburðar samdægurs og var greind klínískt með rófubeinsbrot og mar. Hún var ekki mynduð. Fékk ráðgjöf og verkjalyf.

A leitaði til mín X vegna þessa vanda og þá færi ég. "Flaug á hausinn á vinnustað X. Kom niður á gumpinn. Mar. Hefur nú einkenni um festumein og vöðvaverki á vinstra glutealsvæði."

Þann X gaf ég út áverkavottorð fyrir hana til Tryggingastofnunar ríkisins með svofelldri lýsingu. "Verkur í rófubeini, vinstri rasskinn og vinstri nára. Stöðugur en batnandi. Hefur ekki treyst sér enn til vinnu og er í sjúkraþjálfun."

Mjaðmir voru myndaðar X. vegna viðvarandi einkenna. Þeim er svo lýst.

"RTG BÁÐAR MJAÐMIR:

Beingerð er eðlileg, eðlilega formað caput beggja vegna. Minimal lækkun á liðglufu centralt og inferiort en engar reactivar breytingar sjást og ekki sjást merki um mjúkpartakalkanir.

NIÐURSTAÐA:

Minimal central cox arthrosa.

Mér skilst að A hafi horfið til vinnu að nýju en er ekki kunnugt um hvenær það var.

A hefur átt við bakverki að stríða í köstum en ekki er hægt að sjá orsakasamhengi milli þeirra og einkenna efir þetta slys. Þá hefur hún haft liðverki í smáliðum handa, sem tengjast sennilega sama vanda og einkenni frá mjöðmum.“

Í örorkumatstillögu C læknis, dags. X, sem hann vann að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir um skoðun á kæranda þann X:

„A kemur vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á hægri rasskinn og þjósvæði, út í mjöðm og yfir í nára.

Matsþoli haltrar lítið eitt við gang. Hún er X cm og kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hún getur staðið á tám og hælum, en kvartar um verki í vinstri rasskinn er hún fer áleiðis niður á hækjur.

Ganglimir eru eðlilegir, bakstaða er bein. Við frambeygju í baki vantar 10 cm á að fingurgómar nemi við gólf. Er hún réttir úr sér tekur í með óþægindum í neðanverðu mjóbaki og spjaldhrygg. Fetta er eðlileg að ferli en hún kvartar um verki á mótum mjóbaks og spjaldhryggjar.

Hliðarhallahreyfingar og bolvindur eru lítið eitt skertar og taka í með óþægindum vinstra megi á þjósvæði. Við þreifingu koma fram eymsli á mótum mjóbaks og spjaldhryggjar en meiri eymsli vinstra megin niður eftir spjaldhrygg og niður í rófubein og þaðan út á setbein og þjósvæði. Eymsli eru yfir lærhnútu og niður í nára yfir adductor vöðvum en ekki kemur fram sársauki við álag á þá. Piriformis próf er jákvætt. Við hreyfingar í mjöðm sem eru eðlilegar að ferli kemur fram sársauki vinstra megin en hreyfingar eru sársaukalausar hægra megin. Taugaþanpróf er neikvætt beggja vegna en við 60° lyftu hægra megin tekur í með óþægindum á mjaðmasvæði. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru innan eðlilegra marka.“

Í niðurstöðum matsins segir svo:

„Afleiðingar vinnuslyssins X eru dagleg óþægindi á mjaðmagrindarsvæði eftir meint rófubeinsbrot og maráverka. Undirritaður telur lið VIBa 2. málsgrein lýsa einkennum betur en síðasti liður samnefndrar greinar. Um er að ræða að miðlungi mikil dagleg óþægindi og er tillaga undirritaðs að mati 8% varanleg örorka.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð B læknis, dags. X, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann X segir svo í matsgerðinni:

„Þar sem áverki þessi er einungis bundinn við vinstra rasskinnasvæði og vinstri mjöðm ásamt rófubeini beinist skoðun nær eingöngu að mjaðmagrindarsvæðinu.

Almennt hreyfir tjónþoli sig nokkuð eðlilega við skoðun, hún segist vera vel úthvíld en þegar hún er búin að vera í vinnunni allan daginn þá stingur hún vinstra fæti við. Hún getur alls ekki gengið á tám og hælum eða sest niður á hækjur sér vegna verkja í kringum vinstra mjaðmasvæðið. Vegna þess að hún á í erfiðleikum með að setjast á hækjur sér sótti hún ekki um annað starf á [...] þar sem slíkt starf krefst þess að vera mikið að vera á hækjum sér.

Við skoðun kemur í ljós að hún er með þreifieymsli um miðjan gluteal maximus vöðvann þ.e.a.s. miðja rasskinn og þar í kring og einnig er hún með eymsli yfir vinstri throcanter sem ekki er til staðar hægra megin. Einnig er hún með eymsli yfir sacrum og niður í rófubeinið. Einnig eru þreifieymsli í kringum vinstra setbeinið.

Við skoðun á mjöðmum kemur í ljós að hreyfing í hægri mjöðm er alveg innan eðlilegra marka og sársaukalaus. Við skoðun á vinstri mjöðm kemur í ljós að hreyfing þar er skert miðað við hægri og flexion 90° vinstri borið saman við 135° hægri. Innsnúningur vinstri 15°, hægri 45°, útsnúningur vinstri 15°, hægri 30°. Allar hreyfingar í vinstri mjöðm eru sárar yfir hreyfiferlana og aðallega í endastöðu allra hreyfinga.

Taugaskoðun ganglima er innan eðlilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta en tjónþoli segir að hún finni stundum fyrir dofatilfinningu utaná vinstra læri.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar B er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera samanlagt 10%. Í ályktun matsgerðarinnar segir meðal annars svo:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006. Miðað er við að í þessu slysi hafi tjónþoli hlotið brot á rófubeini, mar í vinstri rasskinn og mar yfir spjaldbein. Stuðst er við kafla VII.B.a í þessum kafla er ekki hægt að finna neinn áverka með tilvísun á mar í rasskinn eða glutealvöðvum en undirritaður telur að rétt sé að meta henni 5% fyrir það og einnig að miða við óþægindi frá mjaðmagrind svo sem rófubeinsbrot og mar yfir spjaldbeini en þá er miðað við kafla VI.B.a þar sem segir verkir eftir áverka eða brot á rófuliðum sem gefur 5%. Samtals gerir þetta 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins rann kærandi á […]og datt við vinnu sína á [...] þegar hún ætlaði að stöðva [...]. Við það féll hún illa og hlaut við það áverka á vinstra mjaðmarsvæði, rófubeini og vinstri rasskinn. Hún er talin hafa rófubeinsbrotnað og hefur sú greining verð byggð á klínískri skoðun. Einnig er talið að hún hafi hlotið mar á vinstra þjóhnappi og mjaðmasvæði. Þá hefur verið lýst eymslum yfir spjaldbeini, sem er hvort tveggja í senn hluti aftanverðrar mjaðmagrindar og neðsti hluti hryggjar að frátöldu rófubeini. Fyrir liggur að kærandi hefur búið við langvinn óþægindi frá því svæði sem meiddist við umrætt slys.

Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%. Í töflum örorkunefndar fjallar liður VI.B.a. um brot og/eða brotaliðhlaup á mjaðmagrind. Út frá lýsingu á einkennum og ástandi kæranda má álykta að hún búi við miðlungi mikil dagleg óþægindi eftir þá áverka sem hún hlaut. Sú lýsing á við undirliðinn VI.B.a.2. sem metinn er til 6-10 miskastiga og var lagður til grundvallar hinu kærða mati. Í því mati var sá liður talinn lýsa betur ástandi kæranda en liður VI.B.a.4. sem á við um verki eftir áverka eða brot á rófuliðum og gefur einungis 5 miskastig. Í örorkumatsgerð B er sá liður notaður en síðan bætt við öðrum 5 miskastigum, að því er virðist til að bæta kæranda upp að ekki skuli vera til sérstakur liður til að gefa stig fyrir mjúkvefjaáverka á mjaðmagrindarsvæði. Úrskurðarnefndin telur að draga megi þá aðferð í efa þar sem hún byggir ekki beint á þeim viðmiðum sem fram koma í töflum örorkunefndar. Hafa má til hliðsjónar danskar miskatöflur (Méntabel, Arbejdsskadestyrelsen 2012). Þar fjalla liðir B.2. um áverka á mjaðmagrind og eru gefin 8 miskastig fyrir lið B.2.3., „middelsvære, daglige smerter og uden asymmetri“. Það er sami fjöldi miskastiga og kærandi fékk í mati Sjúkratrygginga Íslands. Liður B.2.4. í dönsku töflunum er um áverka á rófubeini með eða án brots og gefur 5 miskastig eins og liður VI.B.a.4. í töflum örorkunefndar. Sem fyrr segir tóku Sjúkratryggingar Íslands þá afstöðu að nota ekki þann lið í sínu mati heldur meta einkenni kæranda til meiri miska, samsvarandi því að um áverka á mjaðmagrind hefði verið að ræða.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin  í hinu kærða örorkumati, þ.e. 8%, með hliðsjón af lið VI.B.a.2 í miskatöflum örorkunefndar.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir