Almannatryggingar

21.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 334/2015

Miðvikudaginn 21. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 26. nóvember 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. ágúst 2015 um greiðslu örorkubóta vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 27. ágúst 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 8%. Í bréfinu kemur fram að örorkubætur séu greiddar ef samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa, sem bótaskyld séu hjá stofnuninni, nái 10%, sbr. 6. mgr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Því verði ekki um greiðslu örorkubóta að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 26. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 6. janúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 17. febrúar 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 8. mars 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 9. mars 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna vinnuslyss þann X á þeirri forsendu að kærandi lenti áður í vinnuslysi þann X.

Í kæru segir að kærandi eigi óafgreitt mál hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X. Á þeim tíma hafi hann verið starfsmaður C sem áður hafi heitið D. Kærandi hafi verið við störf sem [...] þegar hann hafi fallið úr [...] og slasast á vinstri fæti. Þann 30. ágúst 2004 hafi slysið verið tilkynnt til Tryggingastofnunar ríkisins. Með tilkynningunni hafi fylgt áverkavottorð E læknis, dags. X. Þar sem undirritun vinnuveitanda hafi vantað á tilkynninguna hafi Tryggingastofnun óskað eftir henni frá D með bréfi, dags. 9. september 2014, en hún virðist ekki hafa borist. Ekki verði ráðið að Tryggingastofnun hafi ítrekað erindi sitt eða beint því til kæranda eða lögmanns hans að afla staðfestingar vinnuveitanda á því að kærandi hefði orðið fyrir umræddu vinnuslysi.

Þar sem um hafi verið að ræða vinnuslys hafi kærandi verið slysatryggður á grundvelli launþegatryggingar hjá tryggingafélagi. Með tölvupósti þann 8. september 2004 hafi tryggingafélagið beint því til D að fylla út tjónstilkynningu vegna slyssins sem hafi verið gert með tilkynningu, dags. 5. nóvember 2004. Vera kunni að D hafi þar með talið sig hafa fullnægt tilkynningarskyldunni þar sem bæði Tryggingastofnun og tryggingafélagið hafi óskað eftir staðfestingu á svipuðum tíma, eða 8.-9. september 2004.

Afleiðingar slyssins hafi verið metnar af F lækni til 8% varanlegrar örorku. Tryggingafélagið hafi greitt bætur úr slysatryggingu launþega í samræmi við niðurstöðu örorkumatsins.

Metin samanlögð örorka kæranda vegna vinnuslysanna tveggja, X (8%) og X (8%) nái 10% að lágmarki svo sem áskilið sé í 6. mgr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Því beri að greiða bætur vegna 8% örorku sem hann hafi hlotið í vinnuslysinu X.

Þrátt fyrir að afleiðingar vinnuslyssins X hafi enn ekki verið metnar til örorku af Sjúkratryggingum Íslands og ekki liggi fyrir afstaða Tryggingastofnunar ríkisins, nú Sjúkratrygginga Íslands, til bótaskyldu vegna slyssins, hvorki af né á, þá gefi gögn málsins ótvírætt til kynna að kærandi hafi orðið fyrir umræddu vinnuslysi sem starfsmaður D eða C eftir nafnabreytingu með sömu kennitölu. Þá liggi einnig fyrir að afleiðingar vinnuslyssins X hafi verið metnar af F lækni til 8% læknisfræðilegrar örorku. Samtals metnar afleiðingar vinnuslysanna tveggja séu þannig 16% örorka. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands löngum fylgt niðurstöðu fyrirliggjandi örorkumata við afgreiðslu mála, sbr. mál X, þegar stofnunin hafi staðfest niðurstöðu örorkunefndar á metinni örorku kæranda vegna vinnuslyssins X.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015, 14. desember 2015 og 25. janúar 2016, staðfesti að mál kæranda vegna vinnuslyssins X hafi ekki verið tekið til efnislegrar afgreiðslu hjá Sjúkratryggingum Íslands (áður Tryggingastofnun ríkisins) þar sem umbeðin sjúkraskrá kæranda frá árinu 1994 hafi ekki legið fyrir. Ákvörðun í málinu hafi því verið frestað, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 5. mgr. 34. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. janúar 2016. Bréf þetta sé ritað síðar en greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þannig stangist umfjöllun um slysið X í greinargerðinni á við efni bréfs, dags. 25. janúar 2016, um stöðu málsins hjá stofnuninni. Til að stofnunin geti tekið afstöðu til bótaskyldu vegna vinnuslyssins X þurfi sjúkraskrá kæranda frá 1994 að liggja fyrir. Verið sé að afla sjúkraskrárinnar. Á meðan sé mál kæranda í fresti hjá Sjúkratryggingum Íslands. Það sé ekki úrskurðarnefndar að taka fram fyrir hendur Sjúkratrygginga Íslands um afgreiðslu umsóknar vegna vinnuslyssins X.

Því sé eðlilegt að úrskurðarnefndin líti framhjá öllum sjónarmiðum Sjúkratrygginga Íslands um slysið X sem birtist í greinargerðinni, enda sé það mál óafgreitt. Réttast væri að úrskurðarnefndin myndi ógilda hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um vinnuslysið X og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til réttmætrar meðferðar og ákvörðunar að nýju, enda skipti slysið X og afstaða stofnunarinnar til þess slyss hér máli.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyssins X muni hafa þýðingu um vinnuslysið X þar sem metin samanlögð örorka kæranda vegna vinnuslysanna tveggja muni ná þeirri 10% örorku sem þágildandi 6. mgr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar áskilji að lágmarki til að kærandi eignist bótarétt hjá stofnuninni. Réttast væri því að Sjúkratryggingar Íslands myndu fresta ákvörðun vegna vinnuslyssins X þar til niðurstaða eða ákvörðun liggi fyrir um vinnuslysið X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að til grundvallar málatilbúnaði kæranda liggi samþykkt vinnuslys hjá G og óafgreitt slysamál hjá Sjúkratryggingum Íslands, sem áður var hjá Tryggingastofnun ríkisins. Um sé að ræða vinnuslys sem átti sér stað X. Í kæru séu meint atvik rakin og hugsanlegar ástæður þess að slysamálið hafi ekki verið afgreitt hjá Sjúkratryggingum Íslands, um þrettán árum síðar.

Í samskiptum við kæranda hafi komið fram að hann hafi fengið bótauppgjör vegna slyssins X og greiðslur úr launþegatryggingu frá G. Þar með liggi fyrir viðurkenndur bótaréttur en einhverra hluta vegna hafi málið ekki verið afgreitt hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með vísan til viðurkennds bótaréttar kæranda vegna slyssins og matsgerðar F, dags. X, sem hafi legið til grundvallar bótauppgjöri vegna slyssins, telji kærandi að viðurkenndur sé réttur til örorku sem leiði til samlegðaráhrifa og greiðsluréttinda, enda fari samanlögð örorka yfir 10%. Kærandi telji bæði slysin bótaskyld af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Það liggi fyrir að atvikið var tilkynnt til Tryggingastofnunar ríkisins 30. ágúst 2004 og að gögn hafi borist þar um, þ.e. vottorð læknis, dags. 13. júlí 2004, auk tilkynningarinnar. Lögmaður hafi ritað undir tilkynninguna fyrir hönd kæranda, en undirritun vinnuveitanda hafi vantað. Þar sem umsóknin hafi verið ófullnægjandi hafi Tryggingastofnun ríkisins sent bréf til vinnuveitanda, dags. 9. september 2004, en fyrir liggi að bréfinu hafi ekki verið svarað. Engin samskipti séu skráð vegna slyssins síðan 9. september 2004 fram að því erindi sem hafi borist frá lögmanni kæranda 15. september 2015. Því hafi ekki verið hreyft við málinu í rúm tíu ár. Í kæru séu ítarlega rakin sjónarmið vegna slyss kæranda frá X. Þá kemur fram að rétt sé að hafa í huga að ekki liggi fyrir afstaða Sjúkratrygginga Íslands eða Tryggingastofnunar ríkisins um hvort atvikið falli undir gildissvið slysatryggingarkafla almannatryggingalaga nr. 117/1993, enda hafi kærandi verið að vinna við [...] og segir einungis í tilkynningunni að hann hafi dottið án þess að nánari skýringar hafi fylgt umsókninni. Á þeim tíma sem atvikið var tilkynnt hafi ekki legið fyrir sú skilgreining slysahugtaksins sem staðfest hafi verið í dag, með vísan í dómaframkvæmd hvað varðar fallslys, ekki síst þegar atvik varði […]. Ekki liggi fyrir með hvaða hætti kærandi hafi fallið, af hverju eða annað sem jafnan sé lagt til grundvallar við ákvörðun um bótarétt á grundvelli slysatrygginga almannatryggingalaga. Atvik séu ekki að fullu upplýst og því ekki hægt að segja til um hvort bótaréttur hefði á annað borð skapast.

Í athugasemdum stofnunarinnar segir að hin kærða ákvörðun byggi á mati örorkunefndar á þeim einkennum sem hafi leitt af slysi X. Það uppgjör sé óviðkomandi óafgreiddu máli þar til afstaða hafi verið tekin til bótaskyldu þar og tjóns. Engin samlegðaráhrif komi til fyrr en það mál hafi verið afgreitt. Það skuli haft í huga að stofnunin sem stjórnvald hafi skyldu og heimild til þess að leiðrétta ákvörðun að eigin frumkvæði eða vegna beiðni á grundvelli VI. kafla stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sé tilefni til.

Óumflýjanlegt hafi verið að fjalla um efnisatriði máls vegna slyssins X þar sem kæran hafi snúist um samband slysamálanna. Ekki hafi verið tekin afstaða til bótaskyldu þrátt fyrir að hið augljósa hafi verið viðrað, þ.e. sjónarmið um tómlæti og fyrningu. Þrátt fyrir að þau sjónarmið kunni að vera uppi sé ekki þar með sagt að málið fái ekki efnismeðferð og hugsanlegt samþykki. Það liggi ekki fyrir fyrr en ákvörðun hafi verið tekin, enda fordæmi fyrir því að falla frá fyrningu og tómlætissjónarmiðum með viðurkenningu. Engin skylda hvíli hins vegar á Sjúkratryggingum Íslands þar um og verði það mat að ákvarðast í samhengi við atvik öll.

Kærandi hafi blandað saman efnisatriðum og formskilyrðum, enda kunni bótaskylda að vera fyrir hendi þrátt fyrir að mál sé fyrnt og enn hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki tekið afstöðu til þess hvort atvikið falli undir slysahugtak almannatryggingalaga sem giltu á slysdegi X. Ákvörðun vátryggingafélags um bótaskyldu vegna slyss eða matsgerð bindi ekki hendur stjórnvalds um málsmeðferð, ákvörðun eða sönnun um orsakasamband. Um sé að ræða stofnun með lögákveðið hlutverk sem taki sjálfstæða ákvörðun í hverju máli fyrir sig.

Það sé ekki hlutverk úrskurðarnefndar að fjalla um bótaskyldu í máli sem ekki hafi verið tekin afstaða til af Sjúkratryggingum Íslands nema að takmörkuðu leyti. Úrskurðarnefndin sé stjórnvald sem skoðist sem kærunefnd, æðra stjórnvald, sem hafi einkum það hlutverk að endurskoða kærðar ákvarðanir. Til þess að endurskoðun geti átt sér stað þurfi að minnsta kosti tvennt til, ákvörðun og kæru. Þó séu dæmi um að æðra stjórnvald geti tekið slíkt upp að eigin frumkvæði, en þá sé slík heimild að öllu jöfnu bundin í lög.

Þá hafi hvorki Sjúkratryggingar Íslands né kærandi leiðbeiningarhlutverk gagnvart úrskurðarnefnd um hvað nefndinni beri að leggja til grundvallar í úrskurði eða virða að vettugi. Úrskurður nefndarinnar verði byggður á fyrirliggjandi gögnum öllum, enda sé ekki um að ræða sömu sjónarmið og í einkamálaréttarfari fyrir dómstólum. Engin útilokunarregla komi til með að girða fyrir í málsmeðferð hjá slíku stjórnvaldi. Telji nefndin sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands málefnaleg og tæk skuli litið til þeirra við úrskurð vegna kæru þrátt fyrir að slysamálin skarist að hluta.

Frestun máls sé ekki nauðsynleg, enda bindi ákvörðun málsins ekki hendur Sjúkratrygginga Íslands. Alltaf sé unnt að opna málið að nýju kæranda til hagræðis. Þegar fyrir liggi matsgerð sem nota megi sem viðmið við uppgjör og ákvörðun í slysamáli sé fátítt að aðilar krefjist frestunar máls. Fullyrða megi að það hafi ekki komið til þess enn hjá Sjúkratryggingum Íslands frá því stofnunin tók við því hlutverki að ákvarða um bótarétt í slysamálum IV. kafla laga um almannatryggingar, eldri og yngri laga. Allt að einu séu þess fjölmörg dæmi að mál hafi verið opnuð aftur á grundvelli VI. kafla stjórnsýslulaga vegna síðar til kominna atvika. Ekkert sé  óeðlilegt í málsmeðferðinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. ágúst 2015, um greiðslu örorkubóta vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X.

Um örorkubætur vegna slyss var fjallað í þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í þágildandi 6. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar kom fram að örorkubætur greiddust ekki væri orkutap metið minna en 10%. Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins er þágildandi ákvæði 6. mgr. 34. gr. laganna nánar útfært. Ákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Örorkubætur greiðast ekki ef orkutapið er metið minna en 10%. Hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld eru samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga er heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna er 10% eða meiri. Sé samanlögð örorka 50% eða meiri greiðist örorkulífeyrir samkvæmt ákvæðum 1.-4. mgr. 29. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum.“

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. ágúst 2015, var varanleg örorka kæranda vegna vinnuslyss þann X talin vera 8%. Af kæru má ráða að ekki er ágreiningur um mat stofnunarinnar á varanlegri örorku. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að þeirri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að greiða kæranda ekki örorkubætur vegna slyssins.

Kærandi telur að taka beri tillit til þess við hina kærðu ákvörðun að hann hafi lent í vinnuslysi þann X. Um sé að ræða slys sem hafi verið tilkynnt Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2004 en ekki hafi enn verið tekin ákvörðun um bótarétt vegna þess. Kærandi vísar til þess að varanleg örorka hans vegna þess slyss hafi verið metin 8% í matsgerð læknis og bótaskylda samþykkt hjá tilteknu tryggingafélagi.

Nánar tiltekið gerir kærandi þá kröfu fyrir úrskurðarnefnd í kæru að viðurkenndur verði réttur til greiðslu örorkubóta frá Sjúkratryggingum Íslands, enda telur hann að samanlögð varanleg örorka hans vegna framangreindra slysa sé 16%. Það sé yfir því marki sem tilgreint sé í þágildandi og fyrrnefndri 6. mgr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands verður hins vegar að telja að komið hafi fram breyting á kröfunni þess efnis að farið sé fram á að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til ákvörðunar að nýju, enda hafi slys kæranda frá X þar þýðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála horfir til þess að með hinni kærðu ákvörðun var eingöngu tekin ákvörðun um bótaréttindi vegna vinnuslyss kæranda þann X. Engin afstaða er tekin til hugsanlegs vinnuslyss kæranda frá X. Þá ber til þess að líta að bæði hefur komið fram af hálfu kæranda og Sjúkratrygginga Íslands að umsókn kæranda um bætur vegna vinnuslyss þann X hefur ekki verið afgreidd. Það er því óumdeilt í máli þessu að ekki liggur fyrir endanleg ákvörðun stofnunarinnar vegna umsóknarinnar.  

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála kemur heimild 2. málsl. 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 ekki til skoðunar fyrr en Sjúkratryggingar Íslands, eða eftir atvikum úrskurðarnefnd velferðarmála, hafa metið örorku kæranda vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld eru samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga samanlagt 10% eða meiri. Sjúkratryggingar Íslands hafa metið örorku kæranda 8% vegna slyss þann X. Stofnunin hefur hins vegar ekki tekið ákvörðun um mögulegan bótarétt kæranda vegna slyss þann X. Úrskurðarnefnd velferðarmála getur ekki tekið afstöðu til bótakröfu kæranda vegna þess fyrr en Sjúkratryggingar Íslands hafa tekið stjórnvaldsákvörðun í málinu, sbr. 1. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála. Í ljósi framangreinds er ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði 2. málsl. 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. ágúst 2015, um greiðslu örorkubóta vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X er því staðfest.

Eins og mál þetta er vaxið telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að benda kæranda á að eftir að endanleg ákvörðun liggur fyrir af hálfu Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um bætur vegna slyss frá X er heimilt að kæra hana til nefndarinnar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu örorkubóta vegna slyss sem A, varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir