Almannatryggingar

7.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 49/2016

Miðvikudaginn 7. september 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. janúar 2016 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 4. júlí 2015. Með örorkumati, dags. 10. nóvember 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. ágúst 2015 til 30. nóvember 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 2. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 22. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 23. febrúar 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, mótteknu 2. mars 2016, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 16. mars 2016, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 17. mars 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fá endurmat á örorku sinni þar sem hún telji 50% örorkumat óraunsætt miðað við veikindi sín.

Í kæru kemur fram að kærandi telji niðurstöður örorkumats óraunsæjar því hún sé óvinnufær með öllu en ekki 50% sökum veikinda sinna. Hún óski því eftir því að niðurstaðan verði endurskoðuð. Hún sé ekki svo heppin að vera einungis með einn sjúkdóm sem allir þekki og hægt sé að skilgreina á snöggan hátt.

Kærandi kveðst hafa unnið á sumrin við hin ýmsu störf áður en hún hafi veikst. Hún hafi alltaf verið í meðalþyngd (kjörþyngd), borðað hollan mat og stundað íþróttir. Hún hvorki drekki áfengi né reyki. Hún sé skipulögð að eðlisfari og hafi mikinn metnað. Hún hafi haft unun af því að læra og alltaf fengið góðar einkunnir alla sína skólagöngu. Í framhaldsskólanáminu hafi hún helming tímans verið mikið veik og lítið sem ekkert mætt í skólann. Hún hafi ekki getað mætt í öll próf eða skilað öllum verkefnum. Hún hafi átt marga vini og áhugamál, verið í [...] og stundað [...]. Hennar áætlanir hafi allt frá X bekk grunnskólans verið að klára framhaldsskóla um tvítugt, taka því næst árs frí frá skóla og fara síðan í háskólanám í [...]. Sem barn hafi hún almennt verið heilbrigð fyrir utan að fá blöðrubólgur og lungnapestir. Við X ára aldur hafi hún fengið þvagfærasýkingu sem ekki hafi tekist að vinna bug á fyrr en eftir þrjá mánuði þar sem hún hafi verið orðin ónæm fyrir nokkrum sýklalyfjategundum eftir mikla notkun. Í kjölfarið hafi hún fengið magabólgur og slæmt vélindabakflæði. Maginn hafi tútnað út með miklum verkjum í hvert sinn sem hún hafi borðað mat og hún byrjað að fá ælu upp í sig á nokkurra sekúndna fresti. Hún hafi farið til lækna sem gert hafi lítið úr vanda hennar og heitið lausnum með lyfjum sem þó hafi ekki orðið að veruleika. X árum seinna hafi kærandi hins vegar verið orðin mun verri. Fyrir utan að vera með stanslausar bólgur og ristilkrampa kveðst hún æla upp í sig á nokkurra sekúndna fresti og að hún sé veik í hvert skipti sem hún borði. Hún hafi verið með þvagblöðruverki, niðurgang eða hægðatregðu og stundum ælandi. Hún hafi í kjölfarið fengið óvenju háan púls og átt erfitt með að hreyfa sig og anda eðlilega. Læknarnir hafi hvorki tekið mark á því sem hún segi né einkennunum sem hún sé með.

Árið X hafi kærandi séð fram á að henni myndi versna enn frekar ef hún fengi enga lausn á sínum vanda og því hafi hún óskað eftir því að læknir skrifaði upp á beiðni fyrir sjúkradagpeningum fyrir hana svo að hún gæti notað sumarið til þess að hitta lækna og finna úrræði fyrir sig fyrir næstu skólaönn. Læknirinn hafi hins vegar neitað beiðni hennar sem hún skilji ekki ennþá. Þá hafi hún sótt um vinnu á [...] sem falið hafi í sér [...] Hún hafi neyðst til að ljúga að yfirmanni sínum varðandi veikindin, því annars fengi hún ekki ráðningu neins staðar. Kærandi kveðst alltaf hafa verið dugleg til vinnu en nú hafi það verið á kostnað líkamans. Hún hafi ekki þolað að beygja sig eða hreyfa sig hratt vegna vélindans og hás púls. Hún hafi því byrjað flesta morgna á því að æla og engjast um í sófa í hálftíma áður en hún hafi getað hafið störf á hverjum degi. Áreynslan við þetta hafi orsakað svima og sjóntruflanir. Hún hafi einnig ofreynt líkamann og fengið magaköst með hægðatregðu í marga daga á eftir. Í framhaldinu af því sofi hún ekki í þrjá til fimm sólarhringa og æli.

Magaköstin komi enn reglulega en sjaldnar sé minni áreynsla á líkamann. Hún hafi á þessum tímapunkti verið byrjuð að þróa með sér MCS taugasjúkdóm sem valdi veikindum vegna ónáttúrulegra ilmefna og mengunar. Í hvert skipti sem hún sé nálægt fólki sem noti ilmvötn, hreinsiefni o.fl. fái hún einkenni.

Kærandi kveðst hafa neyðst til að segja upp starfi sínu nokkrum vikum fyrr en ætlast hafi verið til þar sem hún hafi verið orðin of veik. Hún hafi fengið opið læknisvottorð þar sem hún hafi lítið geta mætt í skólann. Hún hafi verið með minnistruflanir og verið svo þreytt að hún hafi átt erfitt með göngu. Hún hafi eingöngu lært og sofið. Hún kveðst hafa lokað á allt í lífi sínu, áhugamál og vini, allt nema námið því það hafi verið það eina sem hún hafi getað sinnt og sem gæfi henni eitthvert gildi. Hún hafi verið dofin vegna allra veikindanna og ekki fundist hún vera hún sjálf. Kærandi hafi í kjölfarið greinst með B-12 vítamínskort sem líklegast hafi orsakast af magaveikindunum hennar. Hún fái reglulega sprautur en minnið hennar sé ekki orðið eins og það hafi verið áður. Hún kveðst finna fyrir athyglisbresti og það sé erfitt fyrir hana að muna hluti og læra í dag.

Árin X og X séu í móki hjá kæranda, enda hafi hún verið rúmliggjandi að mestu þau ár. Hún hafi þó loks fengið vélindalyf eftir X ár sem virkað hafi á hana eftir að hafa prófað þau mörg. Þótt henni verði illt af öllum mat æli hún honum ekki lengur. Maginn og ristillinn hafi hins vegar versnað við lyfið. Hún hafi ekki enn fengið lyf við ristilvandamálum sínum og hún verði verri við allt sem hún prófi. Kærandi hafi grun um að magavandamál hennar séu vangreind. Hún muni eftir því að þessi ár hafi einkennst af miklum sársauka og móki þar sem hún hafi legið inn í herbergi og engst um af kvölum á milli þess sem hún hafi ekki sofið svo sólarhringum skipti. Almennt hafi hún ekki sofið í þrjá til sjö sólahringa í senn. Síðan hafi hún fengið nokkra tíma svefn inn á milli áður en hringrásin hafi byrjað að nýju. Svona hafi þetta gengið í X ár. Hún sé ekki að tala um að hún hafi sofið lítið heldur hafi hún ekkert sofið. Lengsti tíminn sem hún hafi ekki sofið hafi verið tíu sólarhringar.

Engin orka sé til þegar svefn sé ekki til staðar og kveðst kærandi hafa þurft að notast við stresshormóna, þ.e.a.s. að láta æsa sig upp til þess að gera eðlilega hluti eins og að fara á klósettið eða að baða sig. Slíkt sé mjög óeðlilegt til lengdar. Svefnleysi í tvo sólarhringa fylgi væg manía með tilheyrandi ranghugsunum, skertri hreyfigetu, skertri skynjun, miklum sjóntruflunum, svima, hún missi hluti úr höndunum vegna máttleysis, detti og eigi erfitt með að tjá sig því minnið fari í rúst. Þegar hún sofi ekki verði MCS verra en ella og hún skjálfi þegar hún borði því maginn versni einnig.

Hún kveðst ekki muna nákvæmlega hvenær hún hafi byrjað hjá VIRK, en finnist það undarlegt að senda einhvern veikan líkt og hún sé í endurhæfingu þegar ekki sé búið að fá nákvæma greiningu. Hún telji að hún hafi átt að sækja um örorku strax, en henni hafi verið sagt að örorka væri nánast aldrei samþykkt ef ekki væri búið að fara í endurhæfingu áður. Kærandi hafi farið í X endurhæfingu með offitusjúklingum, vandræðaunglingum og fólki sem hafi átt erfitt með að fá vinnu. Það hafi enginn verið þarna vegna veikinda annar en hún. Henni hafi þótt niðurlægjandi að vera sett í þennan hóp því ef hún hefði haft færni til að vinna hefði hún gert það samstundis. Kærandi kveðst hafa hætt í endurhæfingu þar sem hún hafi verið of veik til þess að geta mætt. Eftir X endurhæfingu hafi hún farið á vefjagigtarsetrið og verið greind með vefjagigt sem útskýrt hafi öll þessi einkenni. Hún hafi fengið góða fræðslu þar en annars hafi þetta ekki nýst henni því ferðirnar á milli Reykjavíkur og B hafi gert hana veikari af MCS. Hún hafi ekki áttað sig á því fyrr en hún fór til kvensjúkdómalæknis vegna ristilsins að þvagblaðran hennar hafi ekki verið eðlileg. Hún hafi haldið að hún þyrfti að pissa á nóttunni því henni hafi verið illt í maganum, en svo hafi hún reynst vera með millivefjablöðrubólgu. Eftir nokkurra mánaða inntöku af töflum hafi hún í X farið í innhellingarmeðferð á þvagfæradeildinni á Landspítalanum. Hún mæti þangað á X til X mánaða fresti með tilheyrandi ferðum til Reykjavíkur sem geri hana veika. Þetta lyf valdi því að hún geti gert hluti án þess að vera bundin af því hvar næsta salerni sé eða að hún þurfi að takmarka vökvaneyslu.

Frá því að kærandi hafi fyrst orðið veik hafi hún gert allt sem í hennar valdi standi til þess að finna út úr því hvað sé að hrjá hana svo að hún geti lifað eðlilegu lífi aftur. Helsta hindrun hennar hafi verið læknar. Það séu miklir aldursfordómar í heilbrigðiskerfinu þegar ungt fólk sé veikt og það valdi því að greiningarnar hafi tekið mörg ár. Í upphafi hafi verið talið að rekja mætti veikindin til andlegs sjúkdóms og einkenni hennar hundsuð þar sem þetta hafi ekki verið algengt hjá ungu fólki. Hún hafi farið í þrenn geðmöt en ekkert sé að hrjá hana andlega.

Kærandi kveðst fyrst hafa fundið fyrir MCS þegar hún hafi verið veik í eitt til tvö ár. Þegar áreitið frá maganum og þvagblöðrunni hafi ekki verið öllum stundum hafi hún fyrst getað skilgreint hvaða lyktarefni hafi gert hana veika og hvernig best væri að forðast þau. Þetta hafi breytt lífi kæranda og einnig takmarkað það. Einkenni sem hún fái séu mismunandi eftir lykt hverju sinni. Hún fái hausverk, svima, svitni, fái háan púls, hita, hósta, ógleði, dofa, vöðvaverki, slappleika, þreytu, stingi í augun, meltingaróþægindi, þrengingar í hálsi, þurrk í hálsi, slím í hálsi, minnistruflanir og heilaþoku. Þegar hún fái einkenni hverfi þau ekki, áreitið af þeim haldi áfram það sem eftir sé af deginum. Fleiri einkenni bætist við yfir daginn þangað til taugakerfið dofni. Heima í [...] trufli MCS hana lítið því að móðir kæranda hafi bannað […] að nota ilmefnavörur. Vandamálið sé alls staðar annars staðar en heima. Á leið hennar í verslunarferð með móður sinni fái hún einkenni ef rúðupiss sé notað, ef einhver reyki fyrir utan búðina, í hreinsiefnaganginum og á fleiri stöðum. Í miklu magni hafi þetta áhrif á taugakerfið og það dofni án fyrirvara. Öll skynjun og skilningarvit truflist. Hún kveðst eiga í erfiðleikum með tal, hreyfingu, heyrn, jafnvægi og sjón í því ástandi. Henni sé á þeim tímapunkti ekki treystandi til þess að fara einni yfir götu, því þótt hún sjái bílana sé hún svo lengi að meðtaka umhverfisáreitið að hún sé í hættu. Hún telji þessu svipa til þess að vera bæði full og þunn á sama tíma. Hún sé í framhaldinu tvo daga að jafna sig eftir svona. Hún fái hita, hausverk og eigi í erfiðleikum með að hreyfa sig þá daga.

Það séu engin lyf til við MCS og það eina sem hún geti gert sé að forðast fólk og aðstæður sem geri hana veika. Hún reyni að fara á skemmtistað á X vikna fresti og hitta flesta vini sína í einu en þá sé hún meðvituð um að hún verði mjög slöpp. Hún hafi misst kærasta út af þessu því hún geti ekki búið í fjölbýli eða blokk. Hún geti ekki farið til útlanda, ekki […] lengur, ekki stundað [...] eða aðrar tómstundir sem feli í sér að vera með öðru fólki því það sé alltaf einhverjir með ilmvatns- eða reykingalykt.

Hún geti ekki keyrt bifreið því það sé bæði hættulegt að aka um ósofin auk þess sem hún sé með sjóntruflanir og svima. Taki hún strætisvagn verði hún veik vegna ilmefna og reykingalyktar í strætisvagninum. Kæranda þyki undarlegt að af öllum sjúkdómum sem til séu miði spurningarnar á örorkumatsstaðlinum eingöngu við hreyfihömlun, sjón, heyrn, tal og geðsjúkdóma. Margir sjúkdómar séu bundnir við aðstæður og þeir séu ekki 100% eins hverja mínútu. Það sé eins og það sé ekki tekið með í dæmið. Kærandi telji vinnuhamlandi að sofa ekki í nokkra sólarhringa og að vera með niðurgang auk þess að vera ælandi. Hún telji sig vera heppna í dag því sumar nætur geti hún sofið smá stund. Hún hafi upplifað margt verra en það væri fásinna að ætla að hún geti unnið. Fyrir tveimur vikum hafi hún verið svo slæm í ristlinum að hún hafi ekki sofið í fimm sólarhringa. Það sé ekki raunhæft að halda að hún geti verið í skóla eða vinnu í því ástandi. Hún fái enn illt í magann þegar hún borði og sé með niðurgang og hægðatregðu til skiptis sem valdi verkjum. Hún fái bakverki, sé með vefjagigt, fái magaköst, sé rúmliggjandi, ælandi og sé nánast á hverjum degi með hita. Suma daga sé hún skárri en aðra en hún sé aldrei „góð“ eða „eðlileg“.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins komi fram að hún telji  meginrök Tryggingastofnunar fyrir neitun á örorku, sem hún hafi sótt um, vera þau að hún hafi einungis fengið fjögur stig á örorkumatsstaðlinum í einum flokki. Ástæðan fyrir því að hún hafi fengið svona fá stig sé mjög einföld. Með fullri virðingu, þá telji kærandi þessar spurningar fáránlega einhæfar og hægt sé að túlka þær á margan hátt. Sem dæmi um það sé spurt um talhæfni í spurningu númer ellefu. Kærandi búist við að um sé að ræða hæfnina að tala dagsdaglega. Margir sjúkdómar hafi hins vegar tímabundin áhrif á tal, eins og t.d. taugasjúkdómar. Það sé ekki tekið með í þessu mati. Hún geti yfirleitt talað eðlilega þótt taugasjúkdómurinn hennar valdi því að stundum eigi ókunnugir erfitt með að skilja hana, sem þá hefði gefið átta stig. Í spurningu númer tvö, varðandi að rísa á fætur þá hafi hún eðlilega fótleggi en eftir margra sólarhringa svefnleysi sé hún með mikinn svima og sjóntruflanir sem valdi því að mjög erfitt sé að standa upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Fyrir lið b í þeirri spurningu hefði hún fengið sjö stig.

Þegar átt sé við tvíræðar spurningar þurfi fólk tíma til að hugsa sig um. Hún hafi ekki áttað sig á því hversu víðtækar spurningarnar hafi verið, hún hafi ekki fengið að skoða spurningarnar og velta þeim fyrir sér. Það hafi verið eins og skoðunarlæknirinn væri að flýta sér mjög mikið og þetta hafi verið hraðaspurningakeppni með „já“ eða „nei“ svarmöguleikum. Það hafi stressað kæranda mikið. Einnig séu veikindi kæranda ekki eins á hverjum degi, heldur séu þau umhverfisbundin og mjög misjöfn. Þegar hún hafi farið í matið hafi hún verið góð í fjóra daga. Þar sem hún sé bjartsýnismanneskja hafi hún miðað meira við þá líðan. Stundum sé hún góð í nokkra daga, sæmileg inn á milli eða mjög slæm. Hún geti aldrei vitað hvenær hún sé slæm en það sé í hverri viku. Kærandi kveðst taka undir það að þegar líkami hennar sé góður þá sé örorkumatið sem hún hafi farið í raunsætt. Hins vegar þegar hún sé slæm sé annað uppi á teningnum. Hún láti fylgja með svör við spurningalista vegna færniskerðingar þar sem hún miði svör sín við það þegar hún sé slæm.

Þar komi fram að þegar hún sé slæm, sem sé mjög reglulega, þá geti hún ekki setið án óþæginda, sem gefi fimmtán stig samkvæmt örorkumatsstaðli. Það sé ekki sökum verkja heldur vegna máttleysis við að halda líkamanum uppréttum þegar hún hafi ekki sofið í nokkra sólahringa vegna verkja og þvagblöðruvandamáls. Hún telji sig ekki geta staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, sem gefi sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Fæturnir virki eðlilega en þetta sé vegna svima og sjóntruflana sem svefnleysið orsaki, ásamt háum púlsi og þreytu. Það sé mikil ofreynsla á líkamann. Kærandi telji sig stundum ekki geta beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu, sem gefi engin stig samkvæmt örorkustaðli, ekki staðið nema eina mínútu án þess að setjast, sem gefi fimmtán stig samkvæmt örorkustaðli, hún geti ekki gengið nema fáein skref án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi, sem gefi fimmtán stig samkvæmt örorkustaðli, hún geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig, sem gefi sjö stig samkvæmt örorkustaðli, allt ofantalið af sömu ástæðu og hún geti ekki staðið upp af stól. Kærandi telji sig ekki eiga í vandamálum með að nota hendurnar eða að teygja sig. Hún telji sig hins vegar með hvorugri hendi geta tekið upp og hellt úr fullum skaftpotti eða katli, sem gefi fimmtán stig samkvæmt örorkustaðli, hún telji sig ekki þekkja kunningja hinum megin við götu, sem gefi átta stig samkvæmt örorkustaðli, ókunnugir eigi dálítið erfitt með að skilja tal hennar, sem gefi átta stig samkvæmt örorkustaðli. Hún kveðst hafa fullkomna sjón og tala eðlilega. Hins vegar þegar hún sofi ekki í marga sólarhringa fái hún sjóntruflanir, ofskynjanir og minnið fari í rúst þannig að hún gleymi orðum, stami og tali skringilega. Hún kveðst ekki eiga í vandamálum með heyrn. Hún kveðst ekki hafa skilið spurninguna „endurtekinn meðvitundarmissir“ en hún telji að brengluð skynjun og breyting á skilningarvitum flokkist undir breytingu á meðvitund. Hvað varði andlega færni telji hún sig ekki geta svarað í síma og ábyrgst skilaboð, einbeitingarskortur valdi því að hún taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu, geðshræring, rugl eða gleymni hafi leitt til hættulegra óhappa á undanförnum þremur mánuðum, hún þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Þegar hún sofi nánast aldrei þurfi hún að pína sig áfram því orka úr mat sé ekki nóg. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar. Hún kalli það meira en venjuleg svefnvandamál að sofa ekki reglulega tvo til sjö sólarhringa í röð. Hún ætti að fá fleiri stig fyrir það þar sem svefn sé grunnurinn að því að geta lifað, ásamt fæðu. Hún telji sig forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Því minna sem hún sofi, þeim mun minni orku hafi hún. Hún telji sig ekki geta séð um sig án aðstoðar annarra. Hún geti ekki keyrt vegna veikindanna. Hún geti ekki keypt mat eða farið í búðir þegar hún sé slæm. Hún kjósi einveru sex tíma á dag eða lengur. Hún sé of þreytt líkamlega fyrir mikil samskipti við fólk. Vegna MCS neyðist hún til að umgangast fólk minna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við mat á örorku kæranda þann 10. nóvember 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 18. maí 2015, umsókn kæranda, dags. 4. júlí 2015, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. júlí 2015, starfsgetumat VIRK, dags. 21. júlí 2015 og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 8. október 2015.

Í tilviki kæranda hafi hún ekkert stig hlotið á líkamlega þættinum og fjögur stig á þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og hann því veittur.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins komi fram að í athugasemdum kæranda fari hún í gegnum örorkumatsstaðal Tryggingastofnunar og gefi upp ýmis konar atriði sem hún vilji að örorkumat sitt sé byggt á en sé ekki að finna í örorkumati sem gert hafi verið af matslækni Tryggingastofnunar. Túlkun kæranda á örorkumatsstaðlinum sem þarna komi fram sé ekki í samræmi við læknisvottorð sem fylgt hafi umsókn og svör hennar við spurningalista vegna færniskerðingar. Hún sé heldur ekki í samræmi við svör hennar í skoðun og viðtali hjá matslækni. Að auki sé túlkunin ekki í samræmi við reglur sem matslæknar Tryggingastofnunar ríkisins fari eftir við skoðun á grundvelli örorkumatsstaðalsins. Þegar tryggingalæknir fari yfir skýrslu skoðunarlæknis geti hann einungis metið eftir því sem skoðunarskýrslan og önnur framlögð gögn segi til um.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. ágúst 2015 til 30. nóvember 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 18. maí 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Ýmis einkenni

Líkamleg vanlíðan

Fibromyalgia

Áhyggjur

Irritable bowel syndrome nos

Neurosis anxiosa“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Eftir að hafa verið í löngu endurhæfingarprógrammi hjá VIRK er komið að endalokum hjá þeim.. og hún að útskrifast þaðan. H´un hefur verið rannsökuð mikið hjá meltingarlæknum, kvensjúkdómalæknum, gigtarlækni og fl og fl. Bíður eftir að komast í defecografiu og passage mynd á vegum D. Fór einnig í Þraut. Hún er ekki vinnufær… en hefur þó afrekað það að verða stúdent nú í vor frá FSU, sem er mjög gott mál.

Um skoðun á kæranda þann 18. maí 2015 segir svo í vottorðinu:

„Grönn stúlka, bþ eðlilegur. […]Segist alls ekki vera vinnufær út af meðal annars chemical sensitivity (þolir alls enga lykt) og ristilvandræða (sennilega IBS) og blöðruvandræða (sem eru þó orðin mun betri í seinni tíð)“

Í athugasemdum læknisvottorðsins er vísað til niðurstaðna frá VIRK og Þraut. Þá greinir læknir frá því að ekki sé víst að hún komist aftur út á hinn almenna vinnumarkað.

Í niðurstöðum starfsgetumats VIRK, dags. 30. júlí 2015, segir svo:

„Undirritaður hefur kynnt sér gögn A og átt við hana viðtal og hefur skoðað og telur hér á ferðinni unga konu með ákveðnar skoðanir en mjög erfið vandamál. Eftir að hafa skoðað gögn í málinu og A telur undirritaður hér á ferðinni ógreint vandamál sem tengist þá mest meltingarvegi og slímhúðum. Vandamál þetta virðist vera á ónæmis-/ofnæmisgrunni en eins og áður segir engin skýring komin.

Staðan í dag og horfur:

Það er ljóst að A hefur verið í ferli hjá VIRK nú í X ár og staða hennar í dag er óbreytt miðað við í upphafi og telur undirritaður ljóst að VIRK muni ekki leggja til nein hjálpartæki eða stuðning sem mun breyta stöðu A til lengri tíma. Undirritaður telur því starfsendurhæfingu fullreyna og rétt að ljúka henni.

Möguleg störf á vinnumarkaði m.t.t. styrkleika og hindrana:

Ekki um auðugan garð að gresja, starf sem A gæti sinnt væri létt hreyfanleg vinna á vinnustað þar sem hún er ekki innan um þau ertandi efni sem að hún þolir illa og vinnutími þarf að vera breytilegur þannig að hún geti unnið meira einn daginn og minna annan og jafnvel ekkert. 

Starfsgeta miðað við ofantalin störf 25%“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 4. júlí 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt og nokkra sjúkdóma og kvilla sem tengist því sem trufli daglega færni hennar, auk þess sem það trufli hana við að neyta fæðu og vökva, losa fæðu og vökva úr líkamanum auk mikils svefnleysis. Kærandi telji vefjagigtina aðallega hafa áhrif á sig innvortis. Hún fái illt í magann af öllum mat og sé með stanslausa hægðatregðu og niðurgang til skiptis. Hún fái svo magaköst inn á milli þar sem hún sé ælandi og með niðurgang í nokkra daga. Magabólguóþægindin valdi miklu svefnleysi. Hún hafi verið greind með IBS, vélindabakflæði, magabólgur, innvortis gyllinæð og þindarslit en fleiri rannsóknir séu þarfar. Einnig sé hún með of háan púls, mígreni, fái reglulega hita og sveppasýkingar, sé með stanslausan svima, millivefjablöðrubólgu og sjóntruflanir sem valdi því að hún geti ekki keyrt bifreið. Hún kveðst vera í lyfjameðferð við millivefjablöðrubólgunni sem hjálpi mikið en virknin sé ekki nógu góð. Hún sé reglulega slæm og þurfi þá að pissa stanslaust vegna ofvirkrar blöðru. Það valdi því að hún geti ekki sofið. Kærandi segi að þegar maginn sé slæmur hafi það einnig slæm áhrif á þvagblöðruna þannig að almennt sofi hún ekki í fjóra daga í viku sem valdi miklum skyntruflunum og almennri færniskerðingu ofan á annað. Hina dagana sofi hún almennt í þrjá til fimm tíma í mesta lagi vegna sömu vandamála. Að auki sé hún með MCS (multiple chemical sensitivity) sem valdi því að hún verði veik í kringum fólk og staði þar sem séu ónáttúruleg ilmefni og eiturefni, sem séu nánast alls staðar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og að lyfta og bera þannig að þegar hún sé ekkert búin að sofa í tvo daga eða lengur sé erfitt að hreyfa sig því líkaminn verði stirður og það sé mikil áreynsla að nota hann, enda komi aðalorkan með svefni. Púlsinn sé einnig hærri og hún fái svimaköst og meiri sjóntruflanir en venjulega, sérstaklega þegar hún beygi sig eða krjúpi. Þegar hún sofi hái þetta henni ekki. Spurningu um það hvort kærandi sjái illa svarar hún þannig að hún hafi lengi verið með gleraugu en sé búin að fara í laser aðgerð. Hún sé alltaf með sjóntruflanir og augnmígreni þannig að hún þoli birtu mjög illa og sé næm fyrir henni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í talerfiðleikum þannig að það sé bara þegar hún hafi þurft að þola mikið af ilm- og eiturefnum sem hún eigi erfitt með tal vegna MCS, hún eigi þá erfitt með að finna réttu orðin og koma þeim frá sér. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 8. október 2015. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Kærandi ergi sig á því sem ekki hafi angrað hana áður en hún hafi orðið veik. Þá kjósi kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er grannvaxin, er X cm, X kg, BMI 20.5. Hjarta og lungu eðlileg. Púls er 90/mín. Öll hreyfigeta og kraftar er eðlilegt.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Engin geðsaga. Tekur engin geðlyf. Er með svefntruflanir vegna sífelldra þvagláta, og vaknar oft snemma. Dagsformið er mjög mismunandi eftir því hverni hún hefur sofið nóttina á undan. Hefur heldur verið að einangra sig félagslega, vegna þess hver erfitt hún á með að vera á mannamótum vegna lyktarofurnæmis. Í viðtali er hún vel áttuð, kemur vel fyrir, gefur góðan kontakt og góða sögu. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X ára einstæð kona, sem er með [...], og býr í [...]. Hefur ekki verið á vinnumarkaði nema í sumarvinnu með skóla fram til X. Hún er greind með interstitial cystitis, og afar tíð þvaglát eftir langvinna blöðrubólgu X og fer í blöðruinnhellingar á Lsp. á X vikna fresti til að draga úr einkennum, sem trufla mikið svefn og svefninn hefur síðan mikil á hrif á dagsformið. Hún er með ofurnæmi fyrir mörgum lyktum, af ýmsum ilmefnum og kemiskum efnum, eins og fleiri í hennar ætt, og á erfitt með að vera í fjölmenni og verður illa haldin við áreiti. Hún er greind með IBS, ýmist harðlífi eða niðurgang og hefur verið með vélindabakflæði og er á lyfjum við. Var með B-12 skort og er á meðferð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún hafi orðið veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá kjósi kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fær engin sig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.


F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir