Almannatryggingar

14.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 17/2016

Miðvikudaginn 14. september 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. janúar 2016 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. október 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 15. júní 2015. Með örorkumati, dags. 6. október 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. maí 2015 til 31. maí 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 7. janúar 2016. Með bréfi, dags. 28. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 10. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 15. febrúar 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Í kæru kemur fram að kærandi telji sig ekki hafa fengið nægilega góða skoðun hjá B. Í bréfi frá B komi fram upplýsingar sem séu ekki réttar og hún telji að hann sé ekki fær um að segja það sem hann segi, eftir nánast enga skoðun. Hún skilji ómögulega hvernig hann geti metið hana eftir fimmtán til tuttugu mínútna spjall og nánast enga líkamsskoðun.

Viðtal kæranda hjá B hafi að mestu snúist um grunnskólagöngu hennar, hvað hún eigi mörg börn og hversu mikið barnsfeður hennar hjálpi til. B hafi látið kæranda ganga fram og til baka á stofunni, fara upp á tær og hæla, setjast á hækjur sér og standa upp, en þá hafi hún þurft að styðja sig við.

Kærandi kveðst vera með krónískar bólgur við SI lið vinstra megin á mjaðmasvæði. Hún hafi prófað öll bólgueyðandi lyf og nudd og ekkert skánað við það. Hún kveðst vera með stöðugan verk í vinstri mjöðm, sem stundum leiði upp í bak en oftar niður fótlegginn. Vinstri fótur eigi það til að verða kraftlaus, þannig að erfitt sé að taka skref og hún dragi fótinn hálfpartinn á eftir sér. Stundum þegar hún taki skref gefi fóturinn sig og hún hafi dottið í kjölfarið. Kærandi kveðst oft eiga erfitt með að standa upp úr sófa og af stól vegna verkja. Kærandi telji að hún geti ekki gengið í nema sjö til tíu mínútur vegna verkja. Hún fari helst ekki ein út í búð því hún viti aldrei hvað komi til með að gerast í næsta skrefi. Hún eigi erfitt með að mæta á viðburði í skóla og tómstundum hjá sonum sínum vegna þess að þar þurfi yfirleitt að sitja eða standa. Geri hún það fái hún aukna verki í einn til þrjá daga. Kærandi kveðst búa ein með sonum sínum sem séu X ára, X og X ára gamlir. Hún eigi X barnsfeður en annar þeirra búi í C og hinn í D. Allt tengt börnunum lendi því á henni einni þar sem hún fái enga aðstoð frá fjölskyldu. Það sé því oft mikið líkamlegt og andlegt álag sem lendi á henni að sjá um allt ein. Hún telji sig ekki vera færa um að sinna öllu 100%, það er að segja að mæta á viðburði og annað. Hún hafi verið í sjúkraþjálfun í þrjú ár, farið til hnykkjara, verið á E en engum bata náð. Kærandi geti ekki skúrað, hún geti ekki þrifið bílinn og hún eigi erfitt með að ryksuga auk annarra þrifa. Kærandi kveðst ekki geta farið í kvikmyndahús eða á tónleika því það auki mjög á verki við setur. Hún kveðst eiga í erfiðleikum með svefn, að ná að sofna og erfitt sé að finna svefnstöðu vegna verkja í líkamanum. Hún geti hvorki legið á hliðunum né bakinu. Eina svefnstaða hennar sé á maganum, sem hafi mjög slæm áhrif á háls hennar og herðar. Þegar hún beygi sig þurfi allur þungi að fara á hægri fót.

Kærandi kveðst vera með stöðugan verk framan við vinstri öxl. F hafi sprautað í öxlina á tveimur stöðum síðastliðið haust og hafi verkurinn minnkað örlítið við það en öxlin sé enn mjög kraftlaus. Kærandi kveðst ekki geta skrúfað tappa [á flösku] og haldið á fullu glasi né lyft höndinni upp. Oft hafi það komið fyrir að hún missi síma eða fjarstýringu sem hún haldi á því það sé enginn kraftur í gripi handarinnar. Hún kveðst oftast vera með verk niður allan handlegginn og hún geti ekki notað vinstri hendi. Oft sé verkurinn þannig að henni líði eins og hendin sé fjórföld og þá noti hún fatla því það sé vont að láta hana hanga niður. Oft geti hún ekki sofið vegna verkja í hendinni.

Kærandi kveðst vera með hræðilegan svefn. Hún eigi mjög erfitt með að sofna vegna verkja og hún vakni stöðugt vegna þeirra. Henni finnist hún oft vakna þreyttari heldur en þegar hún hafi farið að sofa. Hún sé öll stirð og stíf og líði eins og hún hafi orðið undir valtara. Hún eigi erfitt með að komast framúr og þurfi að sitja við að klæða sig í og úr fötum og skóm.

Henni finnist ekki gaman að vera X ára gömul en líða eins og áttræðri konu. Hún sé stirð og verkjuð eins og gamalmenni. Það sé ekki heldur uppbyggjandi að líða eins og aumingja sem geti hvorki sinnt sjálfum sér né börnum, hún þurfi endalaust að afþakka hitt og þetta sem hún treysti sér ekki í og neita sonum sínum um hluti sem hún geti ekki gert. Það sem margir læknar og sjúkraþjálfarar segi að sé númer eitt, tvö og þrjú hjá henni sé hreyfing. Eins og staðan hjá henni sé núna hafi hún hvorki efni á hreyfingu né sjúkraþjálfara. Hún geti ómögulega skilið hvernig hún eigi að geta unnið allt að 50% vinnu til þess að framfleyta fjölskyldunni með örorkustyrknum. Hún segi að hún myndi gera það ef hún gæti og ekki geti hún lifað af styrknum. Hún sé nýbúin í ítarlegri skoðun hjá G hjá Sjúkraþjálfun H en hún sé með gögn sem nefndin geti kallað eftir. Kærandi voni að mál hennar verði endurskoðað varðandi beiðni um 75% örorku og ítarlegri skoðun framkvæmd.

Með kæru fylgdi samantekt með svörum kæranda við niðurstöðum skoðunar skoðunarlæknisins. Í spurningunni „að beygja sig og krjúpa“, hafi skoðunarlæknir hakað við að kærandi beygi sig og krjúpi án vandræða. Hún hins vegar telji sig stundum ekki geta beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað af gólfinu og rétt sig upp aftur. Hún geti engan veginn gert þetta án þess að styðja sig við og oftast að hafa eitthvað til að hífa sig upp. Í spurningunni „að standa“ haki skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki staðið í nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Hún telji sig hins vegar ekki geta staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Yfirleitt sé það frekar í um þrjár til fimm mínútur. Í spurningunni að ganga á jafnsléttu hakar B við „engin vandamál við gang“. Hins vegar telur kærandi sig ekki geta gengið nema 4-800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Hún geti í mesta lagi gengið sjö til tíu mínútur vegna verkja. Á E hafi hún verið sú eina sem tekið hafi lítinn þátt í daglegum göngum því það sé mjög vont fyrir hana að ganga. Í spurningunni „að ganga í stiga“ hakar skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér í en kærandi telji sig ekki geta gengið upp og niður stiga án þess að halda sér í og hvíla sig. Hún gangi ekki í stiga nema annað sé ekki í boði, hún eigi erfitt með að ganga í stiga og stundum geti hún það alls ekki. Í spurningunni „að nota hendur“ haki skoðunarlæknir við að kærandi eigi í engum vandamálum við að beita höndum. Kærandi sé sama sinnis að öðru leyti en því að hún geti ekki haldið á fernu, könnu, fjarstýringu, skrúfað tappa, lok, spennt belti, stýrt bíl eða haldið á nokkru með vinstri hendi. Í spurningunni „að teygja sig“ haki skoðunarlæknir við að kærandi geti lyft báðum handleggjum án vandræða. Kærandi telji sig ekki geta lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Hún geti hvorki greitt sér, blásið hárið né teygt sig með leirtau upp í efri skápa með vinstri hendi. Í spurningunni „að lyfta og bera“ hakar skoðunarlæknir við að kærandi eigi í engum vandkvæðum við lyftur og burð. Kærandi telji sig ekki geta tekið upp og borið hálfs líters fernu með hvorri hendi sem er. Eins og kærandi hafi margsagt geti hún lítið notað vinstri hendi og hvorki beri né lyfti með henni. Burður og lyfta sé auk þess ekki í boði þar sem það fari illa í axlir og mjaðmir hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við mat á örorku kæranda þann 6. október 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð J, dags. 13. júlí 2015, umsókn kæranda, dags. 15. júní 2015, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 13. júlí 2015, starfsgetumat VIRK, dags. 6. maí 2015, og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. september 2015.

Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að A geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, hún geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um og geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Í andlega þættinum komi fram að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar og hún kvíði fyrir því að sjúkleiki hennar muni versna fari hún aftur að vinna.

Kærandi hafi hlotið 9 stig á líkamlega hluta staðalsins en fjögur stig á þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og hafi hann því verið veittur

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. október 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. maí 2015 til 31. maí 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð J, dags. 13. júlí 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Taugaóstyrkur,

Tognun og ofreynsla á mjöðm“

Í læknisvottorðinu segir svo um núverandi ástand kæranda:

NÚVERANDI ÁSTAND : / :

FÉLAGSSAGA : / :

Er með X drengi heima, X, X og X ára. Faðir tveggja þeirra yngri, sem bjó á H flutti til D og er því ansi ein í þessu öllu saman.

VERKIR : / :

Alltaf með verki vi öxl og vi handlegg. Dofi í vi handlegg alveg niður vi hönd mest í litlafingri. Kraftlaus í vi hönd , til að mynda lyftir vart mjólkurfernu. Einnig einhverjir verkir í mjóbaki. Einnig verkir í hálsi. Ekki verið skoðuð af gigtlækni.

MJÖÐM :

Er stöðugt með verki í vi mjöðm. Upplifit einnig kraftleysi í vi fæti og dregur hann oft á eftir sér. Af þeim sökum oft við það að hrasa. Einnig oft dofi í vi fæti einkum þegar líður á dag. Treystir ekki fætinum. Finnst erfitt að ganga yfir höfuð vegna verkja, hámark 10-15 mín.

Lega: X-X á E en þar var áberandi verkjaástand á vinstra mjaðmasvæði og niður í vinstri fót. Er viðkvæm fyrir álagi. Við skoðun á E kom eftirfarandi fram :

Væg eymsli við vinstri öxl og þar væg hreyfiskerðing. Eðlilegar snúningshreyfingar í hálshrygg en minnkaðar hliðarhreyfingar. Örlítið minnkuð lumbal lordosa og heldur mjóhrygg stífum en lendhryggur hypermobilitesmunstur. Veruleg eymsli við sacro-iliaca liðina beggja vegna svo og yfir symphysis pubis. Eymsli í kringum vinstri trochanter. Aðeins rýrari á gluteal svæði vinstra en hægra megin og örlítið minnkaður kraftur almennt í vinstri fæti en ekki mælanleg vöðvarýrnun.

SVEFN : / :

Verkir trufla svefn.

HREYFING / SJÚKRAÞJÁLFUN : / :

Var í sjúkraþjálfun hjá K sjúkraþjálfara á L og síðan þar einnig í sal. Er í þessu tvisvar í viku. Var uppálagt við hana að halda áfram í sjúkraþjálfun eftir E. Telur sig hafa gagn af sjúkraþjálfun. Reynir stundum að fara út að ganga en það er max 10-15 mín eins og áður segir.

VIRK : / :

A telur að mat B sé á þá lund að allt sem VIRK hafi haft uppá að bjóða hafi í raun ekki skilað því sem ætlast var til. Bréf frá Starfsgetumati VIRK: B.: Gæti stundað létta vinnu ss stuðningur við aldraða eða í skóla. Blóðranns. fá gigtlækni til að skoða.

VINNA : / :

Hefur ekki verið í vinnu síðan X.

LYF : / :

Gabapentin 300 mg 2 að kvöldi. Hefur reynt ýmis konar verkja og bólgueyðandi meðferð sem ekki skilar neinu til betri líðunar gagnvart verkjum.

RÖNTGENRANNSÓKNIR : / :

CT HEAD(WITH CONTRAST) 301014

Brain parenchyma is normal. No focal enhancing lesion seen. Prominent virchow robin space is seen adjacent to the body of right lateral ventricle(image 3-18). No midline shift seen. Ventricular system is normal. No abnormal meningeal or parenchymal enhancement seen.

OPINION-Normal study.“

Um skoðun á kæranda þann 22. maí 2015 segir svo í vottorðinu:

„Gengur settlega hægum skrefum til skoðunarherbergis, varkár. Vægur obesitas. Sest og stendur upp með varúð. Klæðir sig úr og í með tilfæringum.

Full hreyfinga á baki og flekterar alveg niður í gólf en stiður sig svo með höndum á læri þegar reisir sig upp. Kemst upp á hæla og tær. Getur staðið á einum fæti.

AXLIR:

Hæ öxl lágstæðari. Meiri þroti á vi öxl anterosuperiort.

HÆ eðlileg hreyfing VI ÖXL: Skert hreyfigeta , abduktion stopp við 90°. Flexion stopp við 120°. skert extention.“

Í niðurstöðum starfsgetumats VIRK, dags. 13. maí 2015, segir svo:

„Undirritaður telur eftir að hafa skoðað A, átt við hana viðtal og kannað gögn hennar í L að hér sé á ferðinni fremur ógreint verkjavandamál. Segulómskoðanir af mjöðmum og baki hafa ekki sýnt fram á nein afbrigði og er í raun alveg eðlilegar og skýra því ekki verki. Það er við klíníska skoðun verkir víðsvegar, mest þó vinstra megin í líkama og líkist verulega vefjagigtarvandamáli.

Staðan í dag og horfur:

Undirritaður telur ljóst hvað varðar starfsendurhæfingu hjá VIRK að frekari tiltök muni ekki breyta neinu með endurkomu A á vinnumarkað. Sjúkraþjálfun mun ekki breyta neinu enda þegar litið er til sögunnar, sjúkraþjálfun viðloðandi í X ár hefur ekki bætt hana. Sálfræðimeðferð er ekki þörf og telur undirritaður því rétt að ljúka starfsendurhæfingu á vegum VIRK.

Möguleg störf á vinnumarkaði m.t.t. styrkleika og hindrana:

Létt hreyfanleg vinna, má krefjast þess að hún umgangist fólk. Stuðningur við aldraða eða stuðningur í skóla þar sem A þarf ekki að ganga langar vegalengdir. Ekki standa kyrr eða sitja lengi.

Starfsgeta miðað við ofantalin störf 50%.

Undirritaður vill beina því til A og heimilislæknis að ýmislegt á væntanlega eftir að skoða til að greina hennar verkjavandamál. Ef skjaldkirtilsstarfsemi hefur ekki verið skoðuð er rétt að gera það. undirritaður telur rétt að A hitti gigtarlækni og þá með spurninguna hvort rétt sé að setja hana á greininguna vefjagigt og þá reyna sérhæfða meðferð við því. Undirritaður telur rétt að skoða betur NSAID lyfjameðferð sem lítið virðist hafa verið á takteinum og einnig sýnist undirrituðum hægt að bæta stöðu A verulega með deyfingum en þær eru að mati undirritaðs óreyndar. Hér er einnig á ferðinni verulega alvarlegt svefnvandamál og spurning um að skoða hvort um geti verið að ræða kæfisvefn. Undirritaður telur ef finnst góð greining og raunhæf meðferð á A að þegar frá líður muni vinnugeta aukast.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 13. júlí 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunarinnar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún kunni ekki að útskýra á læknamáli en hún sé með stöðugar, mismiklar bólgur við SI lið. Hún sé með skekkjur í mjöðmum og stöðugan verk aðallega í vinstri mjöðm og verki niður vinstri fótlegginn. Hún sé einnig með verki og kraftleysi í vinstri handlegg, hún sé slæm í hálsi sem geti verið vegna erfiðleika við svefn. Hún sé orkulaus, viðkvæm fyrir áreiti og sofi mjög illa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hún fái mikinn verk á vinstra mjaðmasvæði. Stundum fái hún einnig verk hægra megin en þá sé hann minni. Hún þurfi að hreyfa sig mikið til og velta frá vinstri til hægri og öfugt. Hún geti setið í um það bil tíu mínútur áður en hún fái verk. Við lengri setu en tvo tíma fái hún verki upp í bak og niður vinstri fótlegg. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól svarar hún þannig að hún þurfi að halla sér fram og grípa í borð. Sé það ekki til staðar setji hún hægri fót undir stólinn til þess að fá styrkinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að hún beygi sig helst ekki nema hún geti stutt hendi við eitthvað. Hún beygi sig þá frekar beint fram þótt það sé verra. Hún hafi ekki styrkinn til að reisa sig upp af hækjum sér. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að hún geti ekki staðið kyrr. Hún þurfi alltaf að „stíga öldu“. Hún standi á hægri fæti í smá stund, síðan vinstri og til skiptis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga á jafnsléttu þannig að hún fái verk í mjaðmasvæði. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga í stiga svarar hún þannig að hún fái verki í vinstra mjaðmasvæði og stundum einnig hægra megin. Stundum sé vinsti fótur kraftminni og þá sé erfitt að fara upp tröppur. Árin X-X hafi hún búið í tveggja hæða húsi en gefist upp á því vegna trappanna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að vinstri hendi sé kraftminni. Hún geti ekki lyft þungu með þeirri hendi, eins og t.d. innkaupapoka og öðru þungu. Á slæmum dögum lyfti hún ekki fernu með vinsti hendi. Hún sé mjög oft með verki í öxlum og upp í háls og niður handleggi. Hún fái oft verk í olnboga og úlnliði, þó aðallega vinstra megin. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að vinstri hendi réttist ekki eins og hægri hendi. Ef hún er að ná í leirtau upp í skápa noti hún hægri hendi. Hún taki helst ekki þyngri hluti úr hillum og oft geti hún það alls ekki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún lyfti hvorki né beri þunga hluti. Spurningu um það hvort kærandi sjái illa svarar hún þannig að sjónin bagi hana ekki en hún eigi það til að fá sjóntruflanir. Það gerist ekki oft en hafi komið fyrir. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 11. september 2015. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Enn fremur geti kærandi ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í meðalholdum. Virðist ágætlega á sig komin líkamlega. Hreyfir sig dálítið stirðlega en framkvæmir allt sem um er beðið. Það er væg hreyfiskerðing í hálsi með óþægindum í endastöðu hreyfinga og þreifieymsli í vöðvum hliðlægt í hálsi. Kvartar um í vinstri öxl við að lyfta handlegg en nær því. Ekki ákveðin festumein eða klemmueinkenni í vinstri öxl. Ekki að sjá vöðvarýrnanir. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Það eru þreifieymsli í hryggsúlu, aðallega í miðju brjóstbaki og neðar í mjóbaki út á rasskinnar og mjaðmasvæði, meira vinstra megin út á trochanter. Eðlileg hreyfing í mjöðmum, hnjám og ökklum. Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Væg kvíðaeinkenni.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Kona sem er með útbreidd stoðkerfisóþægindi. Hefur farið í gegnum mikla læknismeðferð og endurhæfingu án nokkurs bata. Einkenni hennar virðast helst samræmast einkennum vefjagigtar. Undirritaður hefði talið konuna vinnufæra í almennu léttu hreyfanlegu starfi að minnsta kosti í hlutastarfi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Í kæru gerir kærandi ýmsar athugasemdir við mat skoðunarlæknis á færni hennar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur gögn málsins benda til að skoðunarlæknir hafi vanmetið færni hennar við að ganga á jafnsléttu, teygja sig og lyfta og bera. Í skýrslu skoðunarlæknis kemur fram að engin vandamál séu við gang. Hins vegar segir í fyrrgreindu læknisvottorði J, dags. 13. júlí 2015, að kærandi geti að hámarki gengið í tíu til fimmtán mínútur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti lyft báðum handleggjum án vandræða. Hins vegar segir svo um skoðun á vinstri öxl kæranda í vottorði J: „abduktion stopp við 90°. Flexion stopp við 120°. skert extention.“ Þetta þýðir að fráfærsla í vinstri axlarlið takmarkast við 90° sem þýðir að kærandi nær ekki að teygja vinstri handlegg upp fyrir höfuð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Einnig segir í skýrslu skoðunarlæknis að engin vandkvæði séu við lyftur og burð. Hins vegar kemur fram í læknisvottorði J að kærandi sé kraftlaus í vinstri hönd og lyfti til að mynda vart mjólkurfernu. Ekki er tekið fram hversu þunga mjólkurfernu er átt við en þar sem þær eru yfirleitt innan við 2 kg á þyngd telur úrskurðarnefnd velferðarmála að vottorð J gefi til kynna að kærandi geti ekki tekið upp og borið tveggja kílóa poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Samkvæmt örorkustaðlinum eru hins vegar ekki gefin stig fyrir þá þætti staðalsins sem úrskurðarnefndin telur að eigi við í tilviki kæranda og vísað er til hér að framan. Þrátt fyrir að úrskurðarnefndin fallist á að færni kæranda hafi verið vanmetin af skoðunarlækni þá hefur það ekki áhrif á niðurstöðu málsins þar sem kærandi nær samt sem áður ekki tilskildum stigafjölda samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir