Almannatryggingar

17.8.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 326/2015

Miðvikudaginn 17. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. nóvember 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar við broti á hægri upphandlegg á Sjúkrahúsinu C þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 30. október 2015, var varanlegur miski kæranda metinn tvö stig, varanleg örorka 0% og greiddar voru þjáningarbætur fyrir 33 daga vegna veikinda án rúmlegu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 12. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegri örorku verði endurskoðuð.

Í kæru segir að fram komi í hinni kærðu ákvörðun að um sé að ræða alvarlegan varanlegan skaða sem kærandi hafi orðið fyrir. Kærandi sé rétthentur og alls óvíst um hæfi hans til þeirra starfa sem hann sé í nú og þá til tekjuöflunar. Í ákvörðuninni sé byggt á því að kærandi hafi ekki orðið fyrir tekjutapi og í því sambandi vísað til tekna samkvæmt framtölum frá árinu 2008.

Kærandi hafi minni mátt í hægri handlegg, þoli engar hliðarhreyfingar með olnboga og skorti þá algjörlega afl og mikill verkur komi. Hann geti lyft beint en sé með mjög skerta lyftigetu miðað við áður. Hann hafi þurft að færa sig til í starfi vegna aflleysis í hægri handlegg. Kærandi hafi fengið aðstoð frá [...] vegna starfsins og einnig þurft að greiða þriðja aðila laun fyrir að aðstoða sig við starfið. Það að hann hafi haldið óbreyttum launum segi lítið til um hvernig honum muni ganga að afla sér vinnutekna þegar lengra líði á starfsævina.

Óásættanlegt sé að miða við að varanleg örorka sé engin þar sem hann sé með viðvarandi alvarlegan áverka á hægri handlegg. Meiri líkur en minni séu á því að rétthentur maður, með áverka sem lýst sé í hinni kærðu ákvörðun, verði fyrir skerðingu á færni til að afla sér tekna í framtíðinni. Við mat á varanlegri örorku þurfi að taka tillit til ýmissa atriða sem hafi áhrif á framvindu í lífi tjónþola, að teknu tilliti til líkamstjóns. Meðal þess sem beri að líta til sé eðli líkamstjóns og afleiðinga þess fyrir tjónþola, aldurs, menntunar, færni og starfsréttinda auk heilsufars- og atvinnusögu fyrir atvik. Ekki verði séð að í hinni kærðu ákvörðun hafi verið tekið tillit til ofangreindra atriða við mat á varanlegri örorku.

Kærandi byggi á því að í mati á varanlegri örorku felist framtíðarspá um tekjuöflunarhæfni, en ætíð séu til staðar ákveðnir óvissuþættir. Um sé að ræða spá á getu til að afla launatekna til 67 ára aldurs. Því sé ekki hægt að útiloka að sú færniskerðing, sem kærandi búi við vegna atviksins, muni hafa áhrif á atvinnuþátttöku og tekjuöflunarhæfi í framtíðinni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningarbætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun stofnunarinnar um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem henni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanlegur miski verið metinn tvö stig en varanleg örorka engin. Þá hafi tímabil þjáningarbóta verið metið 33 dagar án rúmlegu. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi verið metið ekkert. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X.

Við hina kærðu ákvörðun hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þ.á m. ástandsskoðun D bæklunarlæknis en upplýsingar um tekjur kæranda hafi verið fengnar frá ríkisskattstjóra. Um umfjöllun um forsendur niðurstöðunnar vísist í hina kærðu ákvörðun og gögn sem ákvörðunin hafi byggt á.

Af kæru verði ráðið að eingöngu sé ágreiningur um ákvörðun stofnunarinnar um bætur fyrir varanlega örorku. Við slíkt mat skuli líta til þeirra kosta, sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns, eða að öðrum kosti að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþolans, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjóns og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir sem tjónþola bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða um að halda fyrra starfi eða finna nýtt starf við hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar sem raktar verði til sjúklingatryggingaatburðarins myndu ekki á nokkurn hátt skerða almennt möguleika kæranda á vinnumarkaði eða stytta starfsævi hans. Þessu til stuðnings hafi verið bent á að samkvæmt upplýsingum frá ríkisskattstjóra hafi sjúklingatryggingaratburðurinn ekki haft áhrif á tekjur kæranda og ekkert hafi komið fram í gögnum málsins sem hafi sýnt fram á að hann hafi valdið tekjuskerðingu í tilviki kæranda. Mat á varanlegri örorku á grundvelli 5. gr. skaðabótalaga sé fjárhagslegt mat sem felist í skerðingu á aflahæfi, þ.e. framtíðartekjumissir vegna tapaðrar starfsorku og af gögnum málsins hafi verið ljóst að því hafi ekki verið til að dreifa.

Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig vísað til tjónstakmörkunarskyldu tjónþola. Samkvæmt henni beri tjónþola að gera þær ráðstafanir sem sanngjarnt sé að ætlast til af honum til þess að fjárhagsleg áhrif tjónsatviks á hagi hans verði sem minnst. Í kæru sé ítrekað að kærandi hafi þurft að færa sig til í starfi vegna einkenna í hægri handlegg. Hvorki verði þó séð af gögnum málsins að starfshlutfall vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins hafi minnkað né að laun tjónþola hafi minnkað eftir atburðinn, heldur hafi tekjur hans þvert á móti aukist. Í kæru komi einnig fram að kærandi hafi vegna starfs síns fengið aðstoð frá […] sem og að hann hafi einnig þurft að greiða þriðja aðila laun fyrir að aðstoða sig við starf hans. Kærandi hafi ekki lagt fram gögn sem staðfesti slíkt en stofnunin ítreki þó áðurnefnda tjónstakmörkunarskyldu.

Að lokum sé bent á að einkenni kæranda hafi verið metin til tveggja stiga miska og af kæru verði ráðið að kærandi geri engar athugasemdir við það mat. Einkenni sem metin hafi verið til tveggja stiga miska séu tiltölulega væg og ekki til þess fallin að valda skerðingu á tekjuhæfi kæranda.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður muni ekki valda kæranda skertu tekjuhæfi í framtíðinni og hafi því varanleg örorka verið metin engin. Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til að víkja frá hinni kærðu ákvörðun og með vísan til framangreinds beri að staðfesta hana.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar við broti á hægri upphandlegg á Sjúkrahúsinu C þann X. Kærandi telur að afleiðingarnar séu vanmetnar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hvað varðar varanlega örorku.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. fyrrnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„ Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra (RSK) hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Tekjuár Launatekjur Aðrar tekjur Reiknað endurgjald Tekjur af atv.rekstri Dagpeningar
2014 X       X
2013 X X     X
2012 X X     X
2011 X       X
2010 X        
2009 X   X X  
2008 X X X X  

 

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli, sem er rétthentur, var X ára þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Tjónþoli er með […] og hefur að auki verið X ár í […]. Hann vann í X ár hjá E sem [...] og áður hafði hann unnið hjá F og G. Í dag er hann [...] hjá E en er jafnframt launþegi hjá H þar sem hann sér um [...]. Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að „öll dagleg og almenn notkun með hendinni eru langt frá því sem áður var“ og að höndin sé kulsækin. Þá kemur einnig fram að tjónþoli hafi þurft að færa sig til í starfi vegna aflleysis í hægri handlegg.

Samkvæmt tjónstakmörkunarskyldu tjónþola ber tjónþola að gera þær ráðstafanir sem sanngjarnt er að ætlast til af honum, til þess að hin fjárhagslegu áhrif tjónsatviks á hagi hans, verði sem minnst. Samkvæmt upplýsingum frá tjónþola hefur hann þurft að færa sig til í starfi vegna einkenna í hægri handlegg, ekki er þó að sjá að starfshlutfall hafi minnkað vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar né hafa laun tjónþola minnkað eftir atburðinn.

Upphaflegi brotáverkinn er til þess fallinn að valda einkennum í hægri hendi sem hafa áhrif á daglegt líf tjónþola. Einkennin sem verða rekin til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafa verið metnar til 2 stiga varanlegs miska. SÍ líta því svo á að þær afleiðingar sem raktar verða til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar muni ekki skerða möguleika tjónþola á vinnumarkaði eða stytta starfsævi hans. Við matið er litið til þess að áverkinn á sveifartaug skerðir ekki hreyfigetu og að bati hefur orðið góður hvað varðar vöðvakraft. Þá verður ekki séð að áverkinn sé þess eðlis að hann dragi úr möguleikum tjónþola til tekjuöflunar. Þessu til stuðnings ber að benda á að samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola ekki dregist saman eftir sjúklingatryggingaratburð, heldur hafa þær þvert á móti aukist til muna. Er því litið þannig á að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðar sé engin.“

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi áverka á sveifartaug í aðgerð sem framkvæmd var vegna brots á hægri upphandlegg. Afleiðingar þessa áverka felast í óþægindum frá skynhluta sveifartaugar í hægri handlegg. Þá var miski metinn til tveggja stiga af Sjúkratryggingum Íslands vegna sjúklingatryggingaratburðarins á þeirri forsendu að kærandi hafi óþægindi frá skynhluta taugarinnar en tekið er fram að skyn sé ekki horfið.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kærandi starfaði sem [...] hjá E fyrir slys og við [...] hjá H. Ekki verður annað ráðið en að kærandi hafi haldið þessum störfum áfram eftir slys. Starf kæranda felst í [...] og [...] þar sem hann þarf meðal annars að lyfta [...].

Í kæru segir að kærandi hafi þurft að færa sig til í starfi vegna aflleysis í hægri hendi og að lyftigeta sé skert. Hann hafi fengið aðstoð frá [...] við starf sitt og einnig þurft að greiða öðrum einstaklingi laun vegna aðstoðar hans við starfið. Einnig telur kærandi að þrátt fyrir að hann hafi haldið óbreyttum launum segi það lítið til um hvernig honum muni ganga að afla sér tekna í framtíðinni. Úrskurðarnefnd bendir hins vegar á að sá hluti einkenna kæranda sem stafaði frá hreyfihluta sveifartaugar, þ.e. aflleysi og skert lyftigeta, reyndust tímabundin en hafa síðan gengið til baka.

Úrskurðarnefnd telur að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins eins og þeim er lýst hér að framan, þ.e. óþægindi frá skynhluta sveifartaugar í hægri handlegg, hafi ekki áhrif á störf kæranda. Þar að auki telur úrskurðarnefnd að ekki sé um að ræða slíkar afleiðingar að þær valdi varanlegri skerðingu á getu kæranda til að afla vinnutekna. Enn fremur er ljóst að tekjur kæranda eftir sjúklingatryggingaratburðinn hafa ekki lækkað og fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að gögn málsins bendi til þess að það sé fyrirséð að breyting verði á því vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2015 um 0% varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega örorku í tilviki A, vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir