Almannatryggingar

10.8.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 319/2015

Miðvikudaginn 10. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. nóvember 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. ágúst 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 20. ágúst 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar teldist engin vera.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 5. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 9. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í slysi við vinnu fyrir D þann X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að taka í sundur kassa með hníf og skorið sig. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum á vinstri hendi.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2015, hafi kæranda verið tilkynnt um ákvörðun stofnunarinnar þess efnis að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 0%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku frá E, bæklunar- og handaskurðlækni.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telur afleiðingar slyssins of lágt metnar af E handaskurðlækni.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins séu afleiðingar slyssins meðal annars eftirfarandi. Í fyrsta lagi komi fram í læknabréfi F læknis, dags. X, að kærandi hafi verið með opinn skurð á handarbaki vinstri handar. Við skoðun á skurðinum hafi komið í ljós áverki á sin og réttivöðva þumals. Hluti sinarinnar hafi verið saumaður saman. Í öðru lagi komi fram í vottorði G læknis, dags. X, að kærandi hafi leitað til hennar X og hafi þá verið með verki og hreyfiskerðingu í hendinni.

Kærandi hafi gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar vinnuveitanda hennar, en með matsgerð C læknis, dags. X, hafi hún verið metin með 3% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið varanlega skerðingu á hreyfigetu vinstri þumals, varanlega hreyfiskerðingu á réttigetu vinstri þumals og varanlega álagsverki í vinstri þumli.

Með matsgerð E læknis, dags. X, sem hann gerði fyrir Sjúkratryggingar Íslands, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 0%. Í niðurstöðu matsins segi að um sé að ræða væga skerðingu á hreyfigetu ásamt óþægindum og með vísan til liðar VII.A.d. sé rétt að meta miska til 0%.

Kærandi telur niðurstöðu matsgerðar E ranga og byggir á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi þar verið of lágt metin. Miða beri við forsendur og niðurstöður í matsgerð C læknis.

Samkvæmt matsgerð C sitji kærandi uppi með varanlega hreyfi- og réttiskerðingu í fingrinum ásamt verkjum. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af vægri hreyfiskerðingu og óþægindum. Hann láti því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna annarra einkenna, svo sem réttiskerðingar.

Með vísan til ofangreinds telur kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats E læknis. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 3%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X hafi verið með þeim hætti að hún hafi verið að taka í sundur kassa með hníf og skorið sig á úlnlið og hönd þannig að réttisin vinstri þumals hafi skaddast. Hún hafi leitað á slysadeild strax eftir slysið.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 0%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á örorkumatstillögu E handar- og bæklunarskurðlæknis, dags. X, sbr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt sé metið með vísan til liðar VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið réttilega ákveðin 0%.

Kærandi vísi til matsgerðar C læknis þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 3%. Í örorkumatstillögu E læknis séu afleiðingar áverka kæranda heimfærðar undir lið VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. óverulega skerðingu á hreyfiferli. Niðurstaðan hafi því verið engin varanleg læknisfræðileg örorka. Í örorkumati C sé hins vegar hvergi vísað til liða í miskatöflum örorkunefndar auk þess sem mælingar á hreyfigetu þumals, sem C hafi tiltekið í skoðun hans, eigi í raun ekki að hafa áhrif til skerðingar á líkamlegri færni einstaklinga að mati Sjúkratrygginga Íslands.

Það sé því afstaða stofnunarinnar að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu E læknis.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um enga varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands telja varanlega slysaörorku kæranda enga vera.

Í læknabréfi F læknis og G kandidats, dags. X, kemur eftirfarandi fram um slysið:

„A var við vinnu sína í D og skar sig óvart á hníf á dorsum vi. þumal metacarpal.“

Samkvæmt bréfinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu eftir slysið: Áverki á réttivöðva og sin þumals við úlnlið og hönd. Einnig kemur fram að deildarlæknir á bæklunarskurðdeild hafi talið kæranda vera með um 60% rof á „extensor brevis sin“. Sinin var saumuð og sárið einnig og fékk kærandi spelku í fjórar vikur.

Í tillögu E bæklunar- og handaskurðlæknis, dags. X, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins var niðurstaðan sú að hún væri engin. Skoðun á kæranda þann X er lýst með eftirfarandi hætti í mati E:

„Það er ör yfir hnúalið vinstri þumals. Þetta ör er mjög vel gróið og vart sýnilegt og virðist um 1 cm. Það eru ekki þreifieymsli á örsvæði og skyn virðist alveg eðlilegt á þumlinum. Réttigeta er mjög góð og varla hægt að sjá mun á réttu í hnúalið vinstri og hægri þumals. Beygjugeta er þó heldur minni, hægra megin er hún 70° og vinstra megin 55° í hnúaliðnum. Fjærkjúka hreyfist alveg eðlilega og enginn munur á hægri og vinstri. Nær að setja þumalinn að nærhluta nærkjúku litlafingurs en kemst heldur lengra með hægri.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir:

„Skurður yfir hnúalið vinstri þumals og skv. lýsingu hefur styttri réttisinin skorist um 60% (APB). Lýsir óþægindum, væg skerðing á hreyfigetu. Það vísast í miskatöflu örorkunefndar frá 2006, VII.A.d. Skerðing á hreyfiferli telst vera óveruleg og lagt til að miskaprósenta sé 0.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumat C sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum, dags. X, en þar var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins talin vera 3%. Skoðun á kæranda þann X er lýst svo í mati C:

„Yfir miðhandarbeini vinstri þumals er 1 cm langt vel gróið ör. Tjónþoli lýsir vægt skertri tilfinningu við snertingu á örinu. Það eru engin eymsli á áverkasvæðinu. Það vantar um 10° á fulla réttu um millikjúkulið þumalsins og það er vægt skertur kraftur þar. Við hámarksbeygju í þumlinum vantar rúmlega tvo cm upp á að fingurgómurinn nái inn í lófa.“

Í niðurstöðu matsins segir:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af þessum áverka er talsvert skert beygigeta og vægt skert réttigeta í vinstri þumlinum og álagsverkir þar. […] Við mat á hefðbundinni varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006 og þykir varanleg örorka hæfilega metin 3% (þrír af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Samkvæmt gögnum málsins skar kærandi sig á vinstri þumalfingri þegar hún var að skera í sundur kassa með hníf. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu E læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera óveruleg skerðing á hreyfigetu. Samkvæmt örorkumati C læknis eru afleiðingar slyssins hins vegar taldar vera talsvert skert beygigeta og vægt skert réttigeta í vinstri þumli og álagsverkir þar. Í lýsingu C á skoðun er sérstaklega tekið fram að við hámarksbeygju í þumlinum vanti rúmlega 2 cm upp á að fingurgómurinn nái inn í lófa.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og d-liður í kafla A fjallar um áverka á fingur. Í lið VII.A.d.4 segir um hreyfiskerðingu í fingurliðum í einum fingri að sé hreyfigeirinn svipaður og gefinn sé upp fyrir stífun á fingurliðum sé skerðingin í flestum tilfellum óveruleg. Lítilsháttar skerðing á réttigetu leiðir ekki til miska. Þessi liður var hafður til hliðsjónar við hina kærðu ákvörðun. Í kæru eru gerðir athugasemdir við að í mati E hafi læknisfræðileg örorka ekki verið metin vegna annarra einkenna, svo sem réttiskerðingar. Í fyrrgreindri lýsingu á skoðun E kemur hins vegar fram að réttigeta fingursins hafi verið mjög góð og varla hægt að sjá mun á réttu í hnúalið vinstri og hægri þumals.

Í töflum örorkunefndar er sérstaklega tekið fram við lið VII.A.d.4 að lítilsháttar skerðing á réttigetu leiði ekki til miska. Hins vegar er ekki fjallað sérstaklega í töflunni um mat á skertri beygjugetu þumals eins og gert er fyrir aðra fingur í töflu neðst í lið VII.A.d.4. Þar er tekið fram að hreyfiskerðingu verði að meta einstaklingsbundið og ef bil frá fingurgómi í lófa sé 2 cm teljist miski vera 2%. Þar sem beygigeta í þumli er mikilvægari en í nokkrum hinna fingranna vegna þess hlutverks sem þumallinn gegnir við grip handarinnar, má telja eðlilegt að meta miska vegna skerðingar hærri fyrir þumal en aðra fingur. Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 3% að álitum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku er því hrundið.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hennar telst hæfilega metin 3%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir