Almannatryggingar

31.8.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 317/2015

Miðvikudaginn 31. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 29. október 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 28. ágúst 2014, vegna afleiðinga læknismeðferðar á Landspítalanum við broti á ristarbeini þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að gifs hafi verið sett of þröngt og kærandi geti nú ekki beygt tær vinstri fótar, sé stökkbólgin á fætinum, búi við skerta hreyfigetu í fætinum og eigi erfitt með að stíga í fótinn og ganga. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 30. júlí 2015, á þeim grundvelli að þau vandræði sem kærandi búi við í vinstri fæti væri að rekja til áverkans sjálfs en ekki til meðferðar á Landspítalanum eða skorts á meðferð. Því lægi ekki fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 3. nóvember 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 4. desember 2015 með bréfi, dags. 24. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 1. febrúar 2015, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð, dags. 9. febrúar 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 15. febrúar 2016. Athugasemdir frá lögmanni kæranda bárust með bréfi, dags. 1. mars 2016, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. mars 2016. Þann 4. mars 2016 barst úrskurðarnefndinni viðbótargreinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands, sem var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 7. mars 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að viðurkenndur verði réttur kæranda til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns af læknismeðferð í febrúar 2014. Til vara er þess krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka nýja ákvörðun í málinu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi slasast á heimili sínu þann X og hlotið áverka á vinstri rist. Hún hafi í framhaldinu leitað til bráðadeildar Landspítala í Fossvogi. Sjúkraskrárfærsla frá komu hennar þar sé afar knöpp, en í fyrirliggjandi læknabréfi C, sérfræðings í bráðalækningum, komi eftirfarandi fram: „[…] við skoðun af vi ökkla er ekki mar, bólga eða eymsli yfir ökklalið. Nokkur bólga og vægt mar er til staðar hliðlægt á jarka, dreift yfir MT5. Eðlilegt skyn og blóðflæði í allar tær.“ Lítið tilfært spíralbrot hafi síðan greinst í fimmta ristarbeini. Brotið hafi verið meðhöndlað með gifsspeklu (svokallaðri L-spelku). Sá hjúkrunarfræðingur sem hafi annast gifslagninguna hafi fengið ófullnægjandi og rangar upplýsingar um brotið og hafi ökklaliður vinstri fótleggjar fyrst verið gifsaður. Vegna athugasemda kæranda hafi gifslagningu verið breytt. Gifsið hafi þá á ný verið lagt með röngum hætti en reynt að laga það með bót framan við fyrri gifslagningu. Þetta hafi reynst alls kostar ófullnægjandi meðferð þannig að kærandi hafi leitað á ný á fyrrnefnda bráðadeild í Fossvogi þann X. Kæranda hafi þá verið tjáð að gifsið hefði verið rangt lagt og nauðsynlegt væri að taka að nýju röngtenmynd af fætinum til að sjá hvort brotið hefði færst til. Því sé lýst í sjúkraskrárfærslu D læknis að gifsið valdi óþægindum á fætinum og það þrengi að. Nánar tiltekið segi: „[…] spelkan er tekin og hún er dálítið bólgin og aum yfir V. ristarbeininu en þó er það ekki mikið bólga.“ Ný röngtenmynd af vinstri rist kæranda hafi sýnt að engin tilfærsla hafi verið á brotinu. Ákveðið hafi verið að kærandi fengi göngugifs sem hún mætti tylla í eftir 3-4 daga og síðan með auknum þunga eftir það að sársaukamörkum. Í sjúkraskrárfærslunni segi svo: „[…] Gerum ráð fyrir gifstöku á hjúkrunarmóttöku hér eftir 2-3 vikur og þá ætti hún að geta farið að ganga um án umbúða. Það er þó sagt með þeim fyrirvara að ef hún er ennþá með teljandi verki er rétt að einhver af okkum læknunum líti aftur á hana.“

Eftir skoðun fyrrnefnds bráðalæknis hafi kærandi fengið stíft göngugifs sem hafi sett ökklaliðinn í 90 gráður. Hjúkrunarfræðingur hafi annast gifslagninguna án eftirlits læknis. Kærandi hafi þegar fengið mikla og stöðuga verki eftir að gifsið hafði verið lagt og tær hennar smá saman orðið bláleitar og tilfinningalausar. Hún hafi þess vegna hringt á bráðadeildina og verið tjáð að eðlilegt væri að vera með verki og hún yrði að gera sér grein fyrir því að beinbroti fylgdu óhjákvæmilega verkir.

Þá segir að um kl. X aðfaranótt X hafi verkir kæranda í vinstri ristinni verið orðnir það miklir að hún hafi haldið á ný á bráðadeildina. Þá hafi tær hennar verið orðnar ljósfjólubláar að lit sökum blóðleysis og verkir í ristinni verið óbærilegir. Eftir talsverða bið hafi göngugifsið að lokum verið fjarlægt og komið hafi í ljós að ristin, einkum og sér í lagi tærnar, hafi verið mun bólgnari en áður en gifsmeðferðin hófst rúmlega hálfum sólarhring fyrr. Einnig hafi komið í ljós að maráverkar á ristinni hefðu aukist mikið við þessa gifsmeðferð. Eftir þetta hafi kærandi farið að finna fyrir dofa, máttleysi og kraftleysi, bæði í tám og ristinni auk þrálátra verkja. Þau einkenni hafi ekki verið til staðar fyrr, líkt og greini í fyrrnefndum sjúkraskrárfærslum bráðalæknanna D og C. Þessi einkenni hafi ekki gengið til baka og virðast ætla að verða viðvarandi.

Byggt er á því að á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands séu bæði form- og efnisannmarkar. Kærandi telur að alvarlegir annmarkar séu á rannsókn og niðurstöðum hinnar kærðu ákvörðunar. Í fyrsta lagi liggi engar upplýsingar fyrir um hvernig gifslagningum á kæranda var háttað. Hvorki virðist hafa verið leitað upplýsinga frá kæranda né Landspítala þar um. Ótvírætt sé þó að lagaskylda hvíli á heilbrigðisstarfsmönnum að færa sjúkraskrár um slík læknisverk, sbr. 21. gr. laga nr. 34/ 2012 um heilbrigðisstarfsmenn og lög nr. 55/2009 um sjúkraskrá. Í öðru lagi liggi engar upplýsingar fyrir og hafi í engu verið kannað hvernig upplýsingagjöf til kæranda hafi verið háttað í tengslum við fyrrgreinda meðferð á bráðadeild Landspítala í Fossvogi. Hefði þó verið ærin ástæða til í ljósi þeirra varanlegu afleiðinga sem kærandi hafi hlotið eftir læknismeðferð á sjúkrahúsinu. Þannig liggi ekkert fyrir um það hvort kærandi hafi fengið réttar leiðbeiningar né heldur hvaða leiðbeiningar hafi verið gefnar í símtali aðfaranótt X en telja verði að réttar leiðbeiningar í því símtali kynnu að hafa getað komið í veg fyrir heilsutjón kæranda. Þá sé heldur engar upplýsingar að finna um fyrrgreint símtal, en með vísan til þess sem að framan greini hafi lagaskyldu borið til að færa upplýsingar um símtalið og efni þess inn í sjúkraskrá kæranda. Í þriðja lagi séu þær sjúkraskrárfærslur sem þó liggi fyrir í málinu ákaflega knappar og uppfylli í engu kröfur laga um upplýsingar í sjúkraskrá, sbr. t.d. 6. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár.

Þá telur kærandi að meðferð hafi verið bæði röng og ófullnægjandi. Í hinni kærðu ákvörðun sé lagt til grundvallar að „meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði“. Þessi fullyrðing fáist með engu móti staðist. Kærandi hafi ítrekað fengið gifsmeðferð með bæði röngum og ófullnægjandi hætti. Ekki aðeins hafi þurft að endurnýja gifslögnina tvisvar þann X þá er kærandi hafi fyrst fengið gifs vegna beinbrotsins, heldur hafi þurft að endurnýja gifsið þann X þar sem fyrri gifslögnin hafði verið röng. Gifs það sem þá hafi verið lagt hafi verið svo þröngt að það hafi stöðvað blóðflæði í rist kæranda, sem virðist hafa orsakað óafturkræfan vöðvaskaða og taugaskemmdir í ristinni og tánum, svokallað compartment syndrome. Framangreind staðreynd hafi í engu verið rannsökuð þegar hin kærða ákvörðun hafi verið tekin. Hvorki hafi verið til staðar blóðflæðisskerðing, máttleysi né skyntruflanir í tám og rist kæranda fyrr en eftir að hin ranga gifsmeðferð hafði verið fjarlægð þann X. Sérstaklega mikilvægt sé að rannsaka upplýsingagjöf í síma aðfaranótt X og hvernig meðferð hafi verið hagað við komu á bráðadeildina þá um nóttina þar sem koma hefði mátt í veg fyrir varanlegar afleiðingar af hinni röngu gifslögn með því að bregðast hratt og rétt við. Sérstaklega athugist í þessu sambandi að hvorki liggi fyrir upplýsingar um hver hafi lagt framangreint gifs, hvernig gifslagningunni hafi verið háttað né hver hafi borið ábyrgð á henni. Gifsinu, lagningu þess eða undirbúningi sé í engu lýst í fyrirliggjandi sjúkraskrárfærslum. Málið sé að þessu leyti óupplýst, andstætt 10. gr. laga nr. 37/1993 sem Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að fullnægja áður en ákvörðun hafi verið tekin í málinu.

Kærandi telur að ályktun um orsakatengsl í hinni kærðu ákvörðun sé röng þar sem það virðist lagt til grundvallar að varanlegar afleiðingar kæranda á vinstri rist, máttleysi, hreyfiskerðing, dofi, bjúgsöfnun og verkir séu afleiðing af falli kæranda á heimili sínu þann X en ekki eftirfarandi læknismeðferðar. Í fyrsta lagi liggi fyrir í sjúkraskrárfærslu C bráðalæknis að hvorki hafi verið til staðar máttleysi, skyntruflanir né röskun á blóðflæði við skoðun á kæranda þann X. Í sjúkraskrárfærslu D komi fram að aðeins hafi verið smávægileg bólga á rist kæranda þann X en ekki önnur einkenni. Í sjúkraskrárfærslu E þann X komi hins vegar fram að ástandið á ristinni hafi versnað mjög með útbreiddum verkjum og áberandi þrota. Í ljósi þessa sé hafið yfir vafa að ástandið á rist kæranda hafi versnað vegna rangrar og ófullnægjandi meðferðar á bráðadeild Landspítala í kjölfar áverka hennar eftir fall þann X. Ekki aðeins hafi hún í engu fengið viðeigandi gifsmeðferð vegna brots á ristinni heldur hafi röng meðferð leitt til þess að varanlegar afleiðingar, þ.m.t. máttleysi, þroti, dofi í tám og rist og viðvarandi verkir hafi komið til. Þannig megi rekja varanlegar afleiðingar kæranda til rangrar og ófullnægjandi meðferðar sem hún hafi fengið við broti á vinstri rist á bráðamóttöku Landspítalans í Fossvogi. Þá liggi einnig ekkert annað fyrir en að hinn langi gróandi sem hafi verið í brotinu sjálfu sé hinni röngu meðferð um að kenna. Þannig séu bæði tímabundnar og varanlegar afleiðingar á rist kæranda bein afleiðing af hinni röngu og ófullnægjandi meðferð. Þar sem fyrirliggjandi læknisskoðun þess efnis að blóðflæði, skyn og kraftur í rist og fæti kæranda hafi verið eðlileg eftir slysið liggi ekki annað fyrir en að kærandi hefði átt að geta náð fullum bata eftir slysið, án neinna varanlegra afleiðinga hefði meðferð verið háttað með eðlilegum og réttum hætti. Svo hafi ekki verið heldur hafi meðferð kæranda í öllum aðalatriðum verið röng og ófullnægjandi. Gifs sem lögð hafi verið á fótlegginn hafi bæði verið rangt sett, ekki veitt þann stuðning sem þau hafi átt að gera og virðast hafa stöðvað eðlilegt blóðflæði niður í ristina og valdið varanlegu heilsutjóni. 

Þá telur kærandi að sönnunarbyrði hvíli á Sjúkratryggingum Íslands og Landspítalanum en ekki kæranda. Í ljósi þess að ástand kæranda hafi versnað mjög við ranga læknismeðferð og að skráning upplýsinga um meðferð og ástand kæranda hafi verið alls kostar ófullnægjandi og í ósamræmi við lagaskyldur þar um verði að leggja sönnunarbyrði á Sjúkratryggingar Íslands og Landspítalann um að atvik hafi verið með öðrum hætti en kærandi heldur fram.  Lýsingar kæranda á atvikum og afleiðingum þeirra séu í einu og öllu í samræmi við fyrirliggjandi gögn.

Loks telur kærandi að tjón hennar falli undir 1. og 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Af því sem að framan greini sé ótvírætt að fella beri hina kærðu ákvörðun um að hafna bótaskyldu vegna umsóknar kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu úr gildi. Enn fremur sé ljóst að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni þar sem meðferð við beinbroti á vinstri rist hennar hafi bæði verið röng og ófullnægjandi á bráðadeild Landspítala. Falli tjón kæranda þannig bæði undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111, 2000 og 4. tölul. sömu greinar þar sem meðferð hennar hafi verið röng og varanlegar afleiðingar hlotist af hinni röngu meðferð. 

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er bent á að fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu og verði að skilja það sem svo að þar hafi farið fram mat á gögnum málsins og ályktanir verið dregnar af þeim og atvikum málsins. Ótvírætt sé að stjórnvaldi beri að skrá niður þær upplýsingar sem fram komi á slíkum vettvangi, þ.m.t. mat bæklunarskurðlæknis sem vísað sé til. Þá verði kærandi að fá að koma að sínum athugasemdum, einkum ef látið sé í té álit sem sé kæranda óhagstætt. Þá sé brotið gróflega á réttindum kæranda til að koma að athugasemdum og fá upplýsingar um gögn málsins með vísan til hvernig mat og skoðun bæklunarlæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið lagt til grundvallar við niðurstöðu ákvörðunarinnar. Brotnar hafi verið lagareglur 10., 13. og 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 27. gr. upplýsingalaga nr. 140/2012 miðað við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og leiði það sjálfkrafa til þess að fyrirliggjandi ákvörðun sé ógildanleg og beri að fella hana úr gildi.

Því er mótmælt að gifs kæranda hafi verið fjarlægt um leið og það hafi þrengt að auk þess sem slík fullyrðing sé ekki studd gögnum. Draga megi þá ályktun að einkenni kæranda hafi versnað við þá meðferð sem henni hafi verið veitt og það hafi leitt til varanlegra afleiðinga en ekki hinn upphaflegi áverki. Hvort kærandi beini kvörtun að Embætti landlæknis vegna vanrækslu á nákvæmri skráningu í sjúkraskrá á meðferðartíma, líkt og Sjúkratryggingar Íslands bendi á, breyti engu um að stofnuninni beri að draga faglegar og rökréttar ályktanir af fyrirliggjandi gögnum. Fundið er að því að hvorki kærandi né lögmaður hennar hafi séð sjúkraskrárgögn úr F sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til og hafi með því gróflega verið brotið á rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum og rétti hennar til að koma að athugasemdum og því óhjákvæmilegt að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi.

Kærandi telur að þær ályktanir sem hafðar séu eftir bæklunarskurðlækni Sjúkratrygginga Íslands séu rangar og sú staðreynd að gifslagningin hafi verið farin að meiða kæranda og valda henni miklum sársauka staðfesti að gifslagningin hafi verið röng og valdið líkamstjóninu. Draga megi þá ótvíræðu ályktun af fyrirliggjandi sjúkragögnum að ástand ristar hafi versnað mjög við þá meðferð sem hún hafi hlotið á Landspítalanum. Því sé mótmælt að kærandi hafi ekki kvartað yfir máttleysi og dofa í tám og rist frá upphafi auk viðvarandi verkja heldur hafi þær afleiðingar legið fyrir frá upphafi og síðan reynst varanlegar. Bent er á að þau einkenni sem kærandi búi við í dag hafi ekki verið til staðar eftir hinn upphaflega áverka og því geti ekki verið til staðar orsakatengsl á milli upphaflegs áverka og núverandi einkenna.

Í athugasemdum við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er í fyrsta lagi mótmælt umfjöllun um brot á andmælarétti sem tilhæfulausri og rangri og hafi tilvísun til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 213/2008 enga þýðingu. Þannig verði sjúkragögnum, sem aflað er samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000, ekki jafnað til niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat. Lægra sett stjórnvald geti aldrei af ásettu ráði brotið á andmælarétti aðila máls og vísað til þess að ákvörðun í andstöðu við málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga kunni að vera kæranleg. Slíkt leiði óhjákvæmilega til þess að fella verði fyrirliggjandi ákvörðun í málinu úr gildi. Þá sé tilvísun Sjúkratrygginga Íslands til 71. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála tilhæfulaus. Ákvæði laganna gildi ekki um stjórnsýslumeðferð mála og alls ekki um lögbundna meðferð sjúklinga­tryggingarmála.

Í öðru lagi er vísað til kæru og fyrri athugasemda kæranda varðandi umfjöllun um göngugifsmeðferð kæranda sem Sjúkratryggingar Íslands byggi á getgátum og fái enga stoð í gögnum málsins. Ekkert í gögnum málsins styðji þá fullyrðingu að „ekki er óvenjulegt að fótur bólgni upp eftir áverka eins og kærandi hlaut“, enda sé framangreind ályktun röng. Beinbrot beri að hvíla í gifsi eða með annarri meðferð þar til gróandi hafi náðst í viðkomandi brot. Bólga, bjúgur, verkir og þroti á brotstað, án ástigs, geti ekki orsakast af öðru en of þröngu og rangt settu gifsi. Sjúkratryggingar Íslands hafi alfarið sönnunarbyrði um hið gagnstæða. Þá sé því hafnað að brugðist hafi verið nægilega fljótt við vegna kvartana kæranda um verki, bólgu og þrota í tám og rist eftir gifslagningu X. Óumdeilt sé að óafturkræfur skaði geti orðið á taugum og vöðvum á nokkrum klukkutímum stöðvist blóðflæði til vefja vegna rangra umbúða og sé sólarhringur langur tími í því sambandi.

Í þriðja lagi er vísað til umfjöllunar Sjúkratrygginga Íslands um brot á rannsóknarskyldu stjórnvalds. Sjúkratryggingum Íslands beri við meðferð málsins meðal annars að líta til frásagnar tjónþola sem gagns í málinu. Þá verði viðkomandi úrskurðaraðili að meta hvort gögn málsins fái samrýmst líklegum og mögulegum málsatvikum. Athugasemdir kæranda snúi að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á fyrirliggjandi gögnum.

Í fjórða lagi er bent á að samkvæmt 14. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 beri stjórnvaldi að vekja athygli aðila máls á því að mál hans sé til meðferðar. Sama gildi óhjákvæmilega um ný gögn í málinu. Kæranda eða lögmanni kæranda hafi verið ómögulegt að óska eftir afriti gagna, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga, og neyta andmælaréttar, sbr. 13. gr. sömu laga, nema vera kunnugt um hvaða gögn væru til staðar í málinu. Skriflegur málatilbúnaður Sjúkratrygginga Íslands hvað þetta atriði varðar feli í sér viðurkenningu á brotum stofnunarinnar á málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga við meðferð málsins. Sérstaklega verði að árétta að kæranda hefur ekki enn borist afrit þeirrar sjúkraskrár sem vísað sé til. Geti kærandi því að öðru leyti ekki tjáð sig um þýðingu eða innihald gagnanna.

Í fimmta lagi er hafnað fullyrðingum Sjúkratrygginga Íslands um þversagnir í málatilbúnaði kæranda og að ekki sé tilefni fyrir ályktunum lögmanns kæranda. Óumdeilt ætti að vera að ástand ristar kæranda hafi versnað í kjölfar læknismeðferðar á Landspítalanum. Vísað er til þess sem komi fram í sjúkraskrárfærslum C læknis frá X og E frá X og X. Þá sé viðurkennt og staðfest í greinargerð Landspítalans, dags. X, að gifslagning hafi valdið einkennum kæranda að einhverju leyti þar sem segi: „óheppilegt er að gifsspelkan skuli hafa valdið henni þrýstingi og verkjum [...]“. Einnig er vísað til lýsinga í skýrslu G sjúkraþjálfara og hafi ástandi kæranda við skoðun þann X verið lýst svo: „er mjög aum í ilinni, einkum yfir MCP lið 1 og yfir brotstað. Er mjög bólgin ennþá og með mjög skertar hreyfingar í tám og ökkla. Fær sting undir il yfir MCP lið 1 þegar stígur ákveðið í fótinn sem og ef það brettist of mikið upp á tær. Er enn marin lateralt á vi. ökkla og yfir stóru tá sem og undir rist lateralt, þ.e. yfir brotstað“. Að mati kæranda staðfesti framangreind samtímagögn frásögn kæranda og málsástæður hennar sem lýst sé í framkominni kæru. Því sé fullt tilefni fyrir þeim fullyrðingum lögmanns kæranda að ályktanir Sjúkratrygginga Íslands fái ekki samræmst fyrirliggjandi gögnum í málinum.

Í sjötta lagi er tekið fram að ástand kæranda hafi versnað mjög frá áverka þann X til skoðunar sjúkraþjálfara þann X og skoðunar lækna á sama tíma. Í millitíðinni hafði kærandi undirgengist hina misheppnuðu og röngu gifsmeðferð á Landspítalanum. Að mati kæranda fáist með engu móti samrýmst hefðbundnum sjúkdómsgangi eftir brot á fimmta metatarsal beini í rist að sjúklingur sé frá vinnu að einhverju leyti í meira en heilt ár. Þá eigi kærandi við viðvarandi einkenni að stríða í ristinni, verki, máttleysi og dofa. Þessi einkenni hafi ekki verið til staðar eftir hinn upprunalega áverka heldur komið til vegna hinnar röngu læknismeðferðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað á bráðadeild Landspítalans skömmu eftir miðnætti þann X eftir fall. Hún hafi staðið uppi á barnastól og fengið aðsvif með þeim afleiðingum að hún hafi fallið á gólfið og hlotið áverka á vinstri fót við fallið. Skráð sé að við skoðun hafi hvorki verið að sjá mar né bólgu um vinstri ökkla og þar hafi ekki verið eymsli. Hins vegar sé lýst í dagnótu að nokkur bólga og mar hafi verið á jarka. Tekið er fram að það hafi verið eðlilegt blóðflæði og skyn í öllum tám. Á röntgenmyndum hafi mátt sjá lítið tilfært spíralbrot í V. ristarlegg (metatarsus V). Settar hafi verið umbúðir með gifsspelku (L-spelku). Ekki sé getið neinna sérstakra vandamála við umbúðalagningu í sjúkraskrá en í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands sé lýsing á því að hjúkrunarfræðingur hafi stöðugt haldið um fótinn þar sem brotið hafi verið og að það hafi verið mjög sárt. Enn fremur sé þar sagt að hjúkrunarfræðingur hafi fyrst talið kæranda vera ökklabrotna en síðar áttað sig á því hvers eðlis brot hennar væri og því hafi þurft að skipta um umbúðir og leggja nýja spelku.

Í sjúkraskrá komi fram að kærandi hafi næst leitað á slysadeild þann X vegna verkja í fætinum og vegna þess að umbúðir hafi verið þröngar. Fram komi að eftir að spelkan hafi verið fjarlægð hafi kærandi verið dálítið bólgin og aum yfir V. ristarlegg og jafnframt að nýjar röntgenmyndir hafi ekki sýnt neina [nýtilkomna] tilfærslu í brotinu. Ákveðið hafi verið að setja á hana göngugifs og henni sagt að hún mætti byrja að setja álag á fótinn þremur til fjórum dögum síðar og auka síðan álagið eftir því sem líðan leyfði. Í sjúkraskrá komi ekki fram neinar lýsingar á erfiðleikum við gifslagningu en í tilkynningu sé því lýst sem mjög sársaukafullu ferli. Í tilkynningu komi enn fremur fram að kærandi hafi verið illa haldin af verkjum eftir þetta og að hún hafi því farið aftur á bráðadeild nóttina eftir eða þann X. Þá hafi gifsumbúðir verið fjarlægðar og ákveðið að hún skyldi aðeins vera með teygjusokk og í góðum, breiðum fótlaga skóm. Álag hafi verið leyft á fótinn eftir því sem líðan leyfði.

Við eftirlit þann X hafi lega í broti verið óbreytt og kærandi hvött til að byrja að stíga í fótinn en hún hefði ekki enn gert það. Miklum þrota sé lýst á vinstri rist í sjúkraskrá. Hún hafi þá fengið beiðni um meðferð hjá sjúkraþjálfara. Hún hafi verið í eftirliti bæði X og X og sé tekið fram í sjúkraskrá að lega í broti hafi verið óbreytt í bæði skiptin. Eftir þetta hafi kærandi verið í eftirliti hjá H lækni í F. Röntgenrannsóknir þar hafi sýnt að brotið, sem hefði verið lengi að gróa, hefði að lokum gróið að hluta. Af gögnum málsins sé ljóst að kærandi búi nú við verki, hreyfiskerðingu og bólgu á vinstri fæti.

Þá segir að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hefði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur skuli þola bótalaust. Bent er á að fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og töluvert sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann/hún hafi gengist undir.

Eftir rannsókn og mat á gögnum málsins hafi það verið skoðun bæklunarlæknis Sjúkratrygginga Íslands að lega brotsins hafi í upphafi verið góð og hafi því ekki krafist neinna inngripa, svo sem aðgerða, og hafi lega brotsins haldist óbreytt allan meðferðartímann. Að mati bæklunarlæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið rétt að hefja meðferð með gifsspelku eins og gert hafi verið. Þegar svo þær umbúðir hafi þrengt að og kærandi leitað á  bráðadeild vegna þess, hafi verið brugðist við með því að fjarlægja umbúðirnar og setja í staðinn stöðugri umbúðir, þ.e. göngugifs. Þar sem göngugifsið hafi fljótt orðið of þröngt hafi verið brugðist við því með því að fjarlægja gifsið. Þegar þannig hafi orðið ljóst að erfitt væri að leggja umbúðir sem ekki væru til vandræða hafi verið valin mun einfaldari leið sem einnig hafi verið rétt að gera á þeim tímapunkti. Kærandi hafi fengið teygjusokk og verið ráðlagt að nota góða og breiða fótlagaskó sem hún hafi átt. Hún hafi þá einnig verið hvött til að stíga í fótinn eins og líðan hafi leyft. Bent er á að ekki sé óvenjulegt, og reyndar öllu heldur regla, að fótur bólgni upp eftir slíkan áverka. Bólgan verði mismikil og geti hæglega valdið vandræðum í umbúðum. Ljóst sé samkvæmt gögnum málsins að í tilviki kæranda hafi það verið svo að reyndar hafi verið notaðar tvær tegundir af gifsumbúðum sem hvorug hafi hentað. Því hafi verið valin sú leið að nota umbúðir sem mun minni hætta hafi verið á að yrðu til vandræða vegna bólgu.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum málsins hafi brotið gróið í óbreyttri og góðri legu á endanum. Það hafi verið lengi að gróa en sé nú gróið að mestu leyti samkvæmt niðurstöðum nýjustu röntgenrannsókna sem hafi legið fyrir í málinu. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert af því sem kærandi hafi talið upp í tilkynningu sinni til stofnunarinnar, þ.e. verkur, hreyfiskerðing, bólga sem versni við álag og hægur gróandi, verði rakið til meðferðarinnar sem hún hafi fengið á Landspítalanum. Varðandi hægan gróanda hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á í ákvörðun sinni að kærandi hafi ekki byrjað að stíga í fótinn fyrr en að venjulegum gróandatíma loknum og því ljóst að brot hafi ekki gróið hægar vegna þess að vinstri fótur hennar hafi í lokin verið settur í mjúkar umbúðir. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið yfir allan vafa hafið að þau vandræði sem kærandi búi nú við í vinstri fæti beri að rekja til áverkans sjálfs en hvorki til meðferðar sem hafi verið veitt á Landspítalanum né skorts á meðferð.

Varðandi þá málsástæðu kæranda að rannsóknarregla 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hafi verið brotin greina Sjúkratryggingar Íslands frá því að stofnunin hafi óskað eftir gögnum frá þeim aðilum sem hafi komið að meðferð kæranda og hafi í málinu legið fyrir greinargerð meðferðaraðila, dags. X, afrit af sjúkraskrárgögnum og niðurstöður myndrannsókna frá Landspítalanum, afrit af sjúkraskrárgögnum frá F vegna meðferðar hjá H lækni, niðurstöður myndrannsókna í F ásamt afrit af röntgenmyndum og gögn frá sjúkraþjálfara kæranda, G. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands eftir yfirferð á framangreindum gögnum að ekki þætti ástæða til að afla frekari gagna til að upplýsa málið. Þær upplýsingar sem fram hafi komið í samtímagögnum meðferðaraðila hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands verið taldar fullnægjandi til að hægt væri að taka ákvörðun í máli kæranda. Í ljósi þessa hafni Sjúkratryggingar Íslands því að stofnunin hafi ekki uppfyllt skyldur sínar samkvæmt rannsóknarreglu stjórnsýslulaga.

Um skráningu heilbrigðisstarfsfólks í sjúkraskrá gildi strangar reglur, sbr. lög nr. 55/2009, og á Landspítala gildi ákveðnar verklagsreglur sem feli það í sér að óhappatilvik sem komi upp í meðferð sjúklinga beri að skrá í sjúkraskrá og þá beri að upplýsa yfirmenn um slík atvik. Kvartanir lögmanns kæranda sem snúi að skráningum í sjúkraskrá kæranda komi hér ekki til frekari skoðunar þar sem slíkar kvartanir falli undir svið Embættis landlæknis.

Þá er greint frá því að í fagteymi sjúklingatryggingar sitji bæklunarlæknir sem hafi farið yfir myndrannsóknir sem hafi legið fyrir í málinu. Faglegt mat hans hafi verið að rétt hafi verið að hefja meðferð með gifsspelku eins og gert hafi verið. Þegar þær gifsumbúðir hafi þrengt að og kærandi leitað á bráðadeild Landspítalans vegna þess, hafi verið brugðist við með því að fjarlægja umbúðirnar og setja í staðinn stöðugri umbúðir, þ.e. göngugifs. Þar sem göngugifsið hafi reynst of þröngt hafi verið brugðist við innan sólarhrings og gifsið fjarlægt. Í ljósi fyrri atvika hafi verið valin sú leið að leggja umbúðir sem væru ekki til vandræða, þ.e. teygjusokk. Sjúkratryggingar Íslands fallist því ekki á málatilbúnað lögmanns kæranda um að lagning gifsspelku þann X hafi verið röng. Samkvæmt gögnum málsins hafi ástæðan fyrir því að skipt hafi verið yfir í göngugifs verið sú að gifsspelkan hafi verið farin að valda óþægindum hjá kæranda. Göngugifsið hafi síðan einnig verið fjarlægt þar sem það hafi einnig valdið kæranda óþægindum en það hafi verið fjarlægt daginn eftir að það var lagt á og því verði að ætla að starfsfólk Landspítalans hafi brugðist hratt við.

Lögmaður kæranda fullyrði í kæru að göngugifsið hafi verið lagt svo þröngt að það hafi stöðvað blóðflæði í rist kæranda og „orsakað óafturkræfan vöðvaskaða og taugaskemmdir í ristinni og tánum, svokallað compartment syndrome.“ Sjúkratryggingar Íslands geti hvorki séð af gögnum málsins að kærandi hafi verið greind með slíkt heilkenni né að læknar hafi staðfest þá greiningu. Samkvæmt nýjustu færslu H læknis hjá F í gögnum málsins þá telji hann að ekki sé til staðar klár ábending fyrir taugaleiðniprófi í tilfelli kæranda og hvorki að sjá af gögnum málsins að slík rannsókn hafi farið fram né sé fyrirhuguð.

Vegna tilvísunar lögmanns kæranda í sjúkraskrárfærslu E frá X benda Sjúkratryggingar Íslands á að í umræddri færslu E sé ekki tekið eins sterkt til orða líkt og lögmaður kæranda heldur fram. Í færslunni komi fram að brotið sitji vel og að kærandi hafi ekki stigið í fótinn. Þá hafi læknirinn skráð að kærandi sé „mjög aum í ilinni einkum yfir MCP lið 1 og yfir brotstað á MT V. Getur ekki stigið í fótinn. Þroti í ristinni.“ Að lokum sé skrifað um meðferð: „Brot á MT V í góðri legu. Þarf að fara að stíga í fótinn. Verður hölt út mars mánuð.“ Hvergi sé minnst á versnandi ástand í færslunni né um útbreidda verki.  Samkvæmt færslu í eftirliti þann X sé skráð að kærandi sé á batavegi en hún finni samt alltaf til í öllum fætinum. Þá sé skráð að hún sé enn hölt og eigi erfitt með að hreyfa tær.

Í kæru komi einnig fram að varanlegar afleiðingar kæranda séu meðal annars máttleysi, þroti, dofi í tám og rist og viðvarandi verkir. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið minnst á dofa í tám og rist. Þá sé hvergi minnst á dofa í tám og rist í skoðun hjá H lækni þann X heldur sé þvert á móti skráð að kærandi hafi verið með tilfinningu í tánum en um hafi verið að ræða vissa hreyfiskerðingu. Þá geti einkenni líkt og dofi, skynbreytingar og máttleysi komið fram í tengslum við brotáverka á framristarbeini síðar í bataferlinu.

Tekið er fram að í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé stofnunin ekki að draga í efa áverka/einkenni kæranda heldur sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að einkenni hennar sé að rekja til upphaflega áverkans sem hafi verið slæmt framristarbrot. Algengt sé að fótur bólgni upp eftir slíkan áverka en bólgan verði mismikil og geti hæglega valdið vandræðum í umbúðum. Brotið hafi gróið í óbreyttri góðri legu á endanum en það hafi verið lengi að gróa en sé nú gróið að miklu leyti. Það sé mat stofnunarinnar að ekkert af þeim atriðum sem kærandi telji upp í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. hreyfiskerðing, bólga sem versni við álag og verkir, verði rakið til sjálfrar meðferðarinnar og ekki heldur sú staðreynd að brotið hafi gróið hægt líkt og lögmaður kæranda haldi fram í kæru. Að mati Sjúkratrygginga Íslands skipti engu máli þótt kærandi hafi verið í mjúkum umbúðum þar sem hún hafi ekki byrjað að stíga í fótinn fyrr en að venjulegum gróandatíma liðnum. Af sömu ástæðu hafi fyrri gifsmeðferð ekki haft áhrif á hraða gróanda í framristarbeini kæranda. Þá bendi einkenni kæranda samkæmt skoðun hjá H lækni, þann X, ekki til þess að fyrir hendi sé varanlegur taugaskaði en þau einkenni sem séu til staðar samkvæmt umræddri skoðun séu þekkt eftir áverkann sem kærandi hlaut þann X og geti komið fram síðar í bataferlinu. Þessu til stuðnings vísi Sjúkratryggingar Íslands meðal annars til fræðigreina í læknisfræði sem staðfesti að sjúklingar geti haft verki eftir brot á framristarbeini (MT V) líkt og í tilviki kæranda eftir að brotið sé gróið.  Þau einkenni sem tiltekin séu í kæru, þ.e. dofi, skynbreytingar og máttleysi, geti komið fram í tengslum við brotáverka á framristarbeini, jafnvel þótt þau komi fram síðar í bataferlinu. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess gifsmeðferðin hafi verið til þess fallin að valda umræddum einkennum og verði umrædd einkenni þar af leiðandi rakin til sjálfs brotáverkans en ekki meðferðarinnar sem kærandi gekkst undir á Landspítalanum.

Loks er tekið fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt. Stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga og/eða meðferðaraðila og taki sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli heilsutjóns og læknismeðferðar. Umsókn kæranda hafi fengið faglega meðferð á öllum stigum málsins og að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram sem gefi tilefni til þess að fallið verði frá hinni kærðu ákvörðun. Því beri að staðfesta hana.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. febrúar 2016, segir að málsmeðferð stofnunarinnar sé lögbundin samkvæmt 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og mæli ákvæðið fyrir um að stofnunin skuli afla gagna og taka ákvörðun um bótaskyldu og bótafjárhæðir að því loknu. Um sé að ræða ákvörðun stjórnvalds á grundvelli opinberra læknisfræðilegra gagna. Kæranda hafi verið kynnt niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, annars vegar um bótaskyldu og hins vegar um fjárhæð bóta. Slíkum ákvörðunum sé hægt að skjóta að lögum til úrskurðarnefndar velferðarmála og leita með því endurskoðunar á æðra stjórnsýslustigi, líkt og kærandi hafi gert. Með þessu fyrirkomulagi sé talið að kæranda sé tryggður andmælaréttur og hafi sú afstaða verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndarinnar. Því til stuðnings er vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 213/2008 frá 14. janúar 2009. Gerð er grein fyrir málsmeðferðinni hjá Sjúkratryggingum Íslands sem upplýsi og rannsaki mál sem tilkynnt séu þannig að hægt sé að taka afstöðu til kröfunnar.  Þá  afli Sjúkratryggingar Íslands gagna eftir því sem þurfa þykir. Ekki sé gert ráð fyrir sérstöku samráði við tjónþola enda liggi afstaða hans fyrir í gögnum málsins. Jafnframt séu þau gögn sem Sjúkratryggingar Íslands afli alla jafna opinber gögn og því ekki borin undir umsækjendur og byggi sú framkvæmd meðal annars á falsleysi opinberra gagna, sbr. 71. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Við meðferð máls hjá úrskurðarnefndinni sé kæranda gefinn kostur á að koma athugasemdum sínum að og því verði að telja málið nægilega upplýst, sbr. t.d. úrskurð úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 122/2004. Litið hafi verið svo á að andmælaréttur umsækjanda felist annaðhvort í beiðni um endurupptöku og/eða með kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Varðandi meðferð vegna göngugifs segir að ákvörðun stofnunarinnar byggi á gögnum málsins, þ.e. læknisfræðilegum opinberum gögnum. Ljóst sé að brugðist hafi verið hratt við kvörtunum kæranda um þrengsli vegna gifs, þ.e. um leið og hún leitaði á slysadeildina í bæði skiptin og sé því hafnað að lýsing í greinargerð stofnunarinnar sé röng. Þá sé jafnframt ítrekað að ekki sé óvenjulegt að fótur bólgni upp eftir áverka eins og kærandi hafi hlotið en bólgan verði mismikil og geti því hæglega valdið vandræðum í umbúðum.

Ítrekað er að Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að upplýsingar, sem hafi komið fram í samtímagögnum meðferðaraðila, hafi verið fullnægjandi til að hægt væri að taka ákvörðun í máli kæranda. Kvartanir lögmanns kæranda snúi að skráningu heilbrigðisstarfsmanna í sjúkraskrár en Sjúkratryggingar Íslands hafi engar heimildir til að óska eftir skýringum heilbrigðisstarfsmanna á meintri vanrækslu á skráningu í sjúkraskrár og hvað þá að ákveða bótaskyldu vegna slíkra annmarka. Þá er bent á að Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald, sbr. 5. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og stofnunni beri að fara eftir stjórnsýslulögum nr. 37/1993 við málsmeðferð. Stjórnsýslulögin séu byggð á þeirri meginreglu að aðili máls verði sjálfur að biðja um aðgang að gögnum máls. Það sama eigi við óski hann eftir ljósritum af gögnum, sbr. 2. mgr. 15. gr. laganna. Ekki sé að sjá af gögnum málsins að lögmaður kæranda né kærandi hafi óskað eftir afriti af sjúkraskrárgögnum frá F. Því sé mótmælt þeirri fullyrðingu lögmanns kæranda að „gróflega hafi verið brotið á rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37,1993 og þar af leiðandi rétti hennar til þess að koma að athugasemdum, sbr. 13. gr. sömu laga.“ Sjúkratryggingar Íslands taka fram að hefði lögmaður óskað eftir afriti af umræddum gögnum hefði stofnunin að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.

Sjúkratryggingar Íslands mótmæla þeirri fullyrðingu lögmanns kæranda að „sú staðreynd að gifslagning var farin að meiða kæranda og valda henni miklum sársauka staðfestir þá staðreynd sem kærandi hefur alltaf haldið fram að gifslagningin var röng og olli líkamstjóninu.“ Jafnframt hafnar stofnunin þeirri málsástæðu lögmanns kæranda að það megi draga þá „ótvíræðu ályktun af fyrirliggjandi sjúkragögnum að ástand ristar kæranda versnaði mjög við þá meðferð sem hún hlaut á Landspítalanum í kjölfar þess að hún greindist með brotið framristarbein.“. Hvergi komi fram í gögnum málsins að ástand framristar hafi versnað heldur þvert á móti skráð að kærandi væri á batavegi. Einkenni kæranda sem hún lýsi í dag beri að mati Sjúkratrygginga Íslands að rekja til upphaflega áverkans sem hafi verið slæmt brot á framristarbeini. Áréttað er að einkenni kæranda samkvæmt skoðun hjá H lækni í F þann X bendi ekki til að fyrir hendi sé varanlegur taugaskaði og þau einkenni sem hafi verið til staðar samkvæmt umræddri skoðun séu þekkt eftir áverkann sem kærandi hlaut X og geti komið fram síðar í bataferlinu.

Þá telji Sjúkratryggingar Íslands vissar þversagnir vera í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð stofnunarinnar. Lögmaður mótmæli því að kærandi hafi ekki kvartað yfir máttleysi og dofa í tám og rist frá upphafi auk viðvarandi verkja. Telji hann að þær afleiðingar hafi legið fyrir frá upphafi og hafi reynst varanlegar í tilviki kæranda. Síðar segir lögmaður að þau einkenni sem kærandi búi við í dag, sem séu að sögn lögmanns dofi, máttleysi og kraftleysi bæði í tám og ristinni auk verkja, hafi ekki verið til staðar eftir hinn upphaflega áverka. Í ljósi þessa sé ekki hægt að ráða hvaða málsástæðu lögmaður kæranda leggi til grundvallar, en Sjúkratryggingar Íslands byggi hins vegar ákvörðun sína á skráningu læknisfræðilegra samtímagagna. Ítrekað er að í tilkynningu kæranda til stofnunarinnar sé  hvergi minnst á dofa í tám og rist. Þá sé hvergi minnst á dofa í tám og rist í skoðun hjá H lækni þann X heldur þvert á móti skráð að kærandi hafi verið með tilfinningu í tánum en um hafi verið að ræða vissa hreyfiskerðingu.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, móttekinni 4. mars 2016, hafnar stofnunin því að í athugasemdum stofnunarinnar felist viðurkenning á brotum á meðferðarreglum stjórnsýslulaga við meðferð málsins. Bent er á að í fylgiskjölum greinargerðar stofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála í málinu sé að finna umþráttuð sjúkraskrárgögn frá F, þar á meðal skráningu um skoðun kæranda hjá H lækni þann X. Lögmaður kæranda ætti því að hafa móttekið öll gögn málsins. Eins og fram hafi komið í fyrri athugasemdum stofnunarinnar hafi kærandi getað óskað eftir afriti af umræddum gögnum, sbr. 2. mgr. 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, er henni hafi orðið ljóst að ákvörðun stofnunarinnar væri meðal annars byggð á umræddum sjúkraskrárgögnum.

Þá gera Sjúkratryggingar Íslands athugasemd við tilvísun kæranda í greinargerð Landspítalans, dags. 16. desember 2014, þar sem fullyrt sé að viðurkennt og staðfest sé að gipslagning hafi valdið einkennum kæranda að einhverju leyti. Þeirri fullyrðingu sé hafnað enda umrædd setning tekin úr samhengi, sbr. eftirfarandi: „A var með staðfestan áverka á 5. ristarbeini sem búast má við að hafi valdið henni verkjum. Óheppilegt er að gipsspelka skuli hafa valdið henni þrýstingi og verkjum, en slíkt getur ávallt komið upp þegar gips er sett á brotinn útlim. Gróandi í broti A hefur verið óvenjulegu hægur og það skýrir líklega verki hennar. Ólíklegt er að breytt gipsmeðferð eða önnur meðferð hefði getað breytt þeim gangi eða að seinkaður gróandi sé vegna rangrar gipsmeðferðar. Þó þessi broti grói yfirleitt án teljandi vandræða er vel þekkt að gróandi geti verið seinkaður eða jafnvel að bein grói ekki saman og valdi langvinnum verkjum og hreyfiskerðingu.“. Að framansögðu sé ljóst að núverandi einkenni kæranda verði rakin til upphaflega áverkans, sem hafi verið slæmt framristarbrot en ekki til meðferðar sem hafi verið veitt eða ekki veitt af læknum Landspítalans á umræddum tíma.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga læknismeðferðar á Landspítalanum við broti á ristarbeini.

Lögmaður kæranda telur að alvarlegir annmarkar séu á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og byggir á því að mál kæranda hafi ekki verið nægilega rannsakað, hún hafi ekki haft aðgang að fyrirliggjandi gögnum og ekki fengið tækifæri til að koma að athugasemdum. Telur lögmaðurinn að um sé að ræða brot gegn ákvæðum stjórnsýslulaga og vísar í því sambandi til 10. gr., 13. gr., 14. gr. og 15. gr. laganna auk 27. gr. upplýsingalaga nr. 140/2012.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Lögmaður kæranda gerir athugasemdir við að ekki hafi verið aflað upplýsinga um hvernig gifslagningum hafi verið háttað, hvernig upplýsingagjöf til kæranda hafi verið háttað í tengslum við meðferð á bráðadeild, þar með talið hvaða leiðbeiningar hafi verið gefnar í símtali þann X auk þess sem sjúkraskrárfærslur séu ákaflega knappar og uppfylli ekki þær kröfur sem gerðar séu til upplýsinga í sjúkraskrá, sbr. 6. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár. Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins öfluðu Sjúkratryggingar Íslands gagna frá þeim aðilum sem komu að meðferð kæranda og töldu þær upplýsingar sem fram komu í fyrirliggjandi gögnum fullnægjandi til að unnt væri að taka ákvörðun í málinu. Stofnunin bendir réttilega á að það fellur ekki undir valdsvið Sjúkratrygginga Íslands að gera athugasemdir við eða óska eftir skýringum heilbrigðisstarfsmanna á meintri vanrækslu á skráningu í sjúkraskrá heldur er það í höndum Embættis landlæknis. Með hliðsjón af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að gagnaöflun í málinu hafi verið nægileg.

Lögmaður kæranda gerir athugasemdir við að hvorki hann né kærandi hafi séð sjúkraskrárgögn úr F, sem Sjúkratryggingar Íslands vísa til í greinargerð sinni, og telur að brotið hafi verið gegn rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum og koma að athugasemdum, sbr. 13. og 15. gr. stjórnsýslulaga. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Þá kveður 14. gr. laganna á um tilkynningaskyldu stjórnvalds um að málið sé til meðferðar. Ljóst þykir að kæranda var kunnugt um að mál hennar væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem málið byrjaði að frumkvæði hennar og lágu því fyrir í gögnum málsins afstaða hennar og rök. Við rannsókn Sjúkratrygginga Íslands var hins vegar aflað nýrra gagna og þótt kæranda hafi verið kunnugt um tilvist tiltekinna sjúkragagna var henni ókunnugt um að Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað þeirra og myndu byggja niðurstöðu sína á þeim. Í slíkum tilvikum er skylt að veita aðila máls færi á að tjá sig um upplýsingarnar ef talið verður að þær séu honum í óhag og hafi verulega þýðingu við úrlausn málsins. Rétt er að benda á þá meginreglu að líta verður á allar upplýsingar um staðreyndir máls eins og þær séu aðila í óhag ef ætlunin er að hafna erindi aðila.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst ekki á það sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands að andmælaréttur umsækjenda felist í beiðni um endurupptöku og/eða kæru til úrskurðarnefndar. Nefndin telur enn fremur að það aflétti ekki skyldu Sjúkratrygginga Íslands til að veita málsaðila aðgang að upplýsingum og gefa honum færi á að tjá sig um þær þótt upplýst sé á tilkynningareyðublaði um sjúklingatryggingaratburð að aflað verði nauðsynlegra upplýsinga frá öðrum aðilum, meðal annars frá sjúkrahúsum og læknum. Að mati nefndarinnar er ekki fullnægjandi að Sjúkratryggingar Íslands veiti aðeins aðgang að gögnum, sem skylt er að veita málsaðila færi á að tjá sig um, í þeim tilvikum sem hann sjálfur óskar eftir afriti af þeim. Úrskurðarnefndin telur það í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti að senda ávallt umsækjendum um bætur úr sjúklingatryggingu þau læknisfræðilegu gögn sem stofnunin aflar við rannsókn málsins og gefa þeim kost á andmælum. Í máli þessu var það ekki gert og umrædd gögn frá F voru að mati nefndarinnar túlkuð kæranda í óhag og höfðu verulega þýðingu við úrlausn málsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að veita kæranda kost á að tjá sig um gögnin frá F áður en ákvörðun var tekin í málinu. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að andmælareglu 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð máls kæranda. Úrskurðarnefndin telur þó ekki að það leiði til þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi þar sem kærandi hefur fengið afrit af öllum gögnum málsins og notið andmælaréttar við meðferð kærumálsins hjá úrskurðarnefndinni og hefur þannig gefist kostur á að koma sjónarmiðum sínum á framfæri.

Lögmaður kæranda gerir einnig athugasemdir við að kærandi hafi ekki fengið upplýsingar um og fengið að koma að athugasemdum hvað varðar fund fagteymis í sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem farið hafi fram mat á gögnum málsins og ályktanir verið dregnar af þeim, meðal annars hvernig mat bæklunarlæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið lagt til grundvallar niðurstöðu stofnunarinnar. Úrskurðarnefndin bendir á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi ekki skylda til að gefa málsaðila kost á að tjá sig um vinnuskjöl stjórnvaldsins, jafnvel þótt þar komi fram mat á þáttum málsins sem geta haft áhrif við úrlausn þess og afstaða starfsmanna til málsins. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki hafi verið brotið gegn andmælarétti kæranda samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga hvað varðar upplýsingar sem fram komu á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hún telur að meðferð við beinbroti á vinstri rist hafi verið röng og ófullnægjandi.

Í greinargerð meðferðaraðila, H, dags. X, segir:

„A var með áverka á fæti sem yfirleitt grær vel. Fékk hún gipsspelku á fótinn og hækjur til að hvíla fótinn í fyrstu við ástigi.

Við endurkomu hjá D lækni þann X var því lýst að væg bólga væri til staðar og eymsli yfir 5. ristarbeini auk þess sem A lýsti því að gipsspelkan væri að meiða hana. Var skipt um spelku þá.

Í endurkomu hjá I bæklunarlækni þann X var ákveðið að fjarlægja gips en að A myndi vera í breiðum skóm til að ekki myndi þrengja um of að brotinu.

Í endurkomu hjá E lækni þann X var A enn með talsverða verki og eymsli í fætinum sem versnuðu við gang og hreyfingu á tám. Röntgenmynd sýndi óbreytta legu á brotinu en lítinn gróanda í brotinu.

A var með staðfestan áverka á 5. ristarbeini sem búast má við að hafi valdið henni verkjum. Óheppilegt er að gipsspelka skuli hafa valdið henni þrýstingi og verkjum, en slíkt getur ávallt komið upp þegar gips er sett á brotinn útlim. Gróandi í broti A hefur verið óvenjulega hægur og það skýrir líklega verki hennar. Ólíklegt er að breytt gipsmeðferð eða önnur meðferð hefði getað breytt þeim gangi eða að seinkaður gróandi sé vegna rangrar gipsmeðferðar. Þó þessi brot grói yfirleitt án teljandi vandræða er vel þekkt að gróandi geti verið seinkaður eða jafnvel að bein grói ekki saman og valdi langvinnum verkjum og hreyfiskerðingu.

Í síðustu komu á endurkomu bráðadeildar þann X fékk A vottorð um óvinnufærni til X. Eru ekki skráðar frekari komur á LSH og því ekki hægt að votta um frekari gang einkenna A.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi áverka á vinstri fót þann X eftir að falla niður af stól sem hún stóð á. Við skoðun á bráðadeild Landspítala sama dag er skráð að ekki sé mar, bólga eða eymsli yfir ökklalið en nokkur bólga og vægt mar hliðlægt á jarka. Skyn og blóðflæði út í allar tær hafi verið eðlilegt. Röntgenmynd sýndi óverulega tilfært spíralbrot í fimmta ristarlegg. Kærandi var greind með brot á framristarbeini og voru settar umbúðir með L-spelku. Næsta koma kæranda á bráðadeild Landspítala var X og var gifsspelkan þá fjarlægð þar sem kæranda þótti hún óþægileg á fætinum og þrengdi að. Eftir að spelkan var tekin var kærandi dálítið bólgin og aum yfir fimmta ristarbeininu. Engin tilfærsla í brotinu var sjáanleg á nýjum röntgenmyndum. Ákveðið var að kærandi fengi göngugifs þar sem hún mætti byrja að tylla eftir þrjá til fjóra daga og auka síðan þungann eftir því sem sársaukinn leyfði. Gert var ráð fyrir gifstöku tveimur til þremur vikum síðar og að hún ætti þá að geta farið að ganga um án umbúða. Kærandi leitaði aftur á bráðadeildina næsta dag, þann X, og var þá ákveðið að fjarlægja gifsið en að kærandi myndi vera í breiðum skóm til að ekki myndi þrengja um of að brotinu. Í endurkomu á bráðadeild þann X kom fram við skoðun að kærandi væri mjög aum í ilinni, einkum yfir MCP lið 1 og yfir brotstað á MT V auk þess sem þroti var í ristinni. Þá gat hún ekkert stigið í fótinn. Röntgenmyndir sýndu óbreytta brotlegu og kemur fram að brot á MT V var í góðri legu. Kæranda var bent á að hún þyrfti að fara að stíga í fótinn en yrði hölt út marsmánuð og hún fékk tilvísun til sjúkraþjálfara. Í endurkomu þann X var óbreytt lega á brotinu og kærandi á batavegi. Kærandi kvaðst alltaf finna til í öllum fætinum og vera enn hölt og eiga erfitt með að hreyfa tær. Við skoðun voru mikil eymsli fremst í il milli MC liðar I og II og var kæranda ráðlögð áframhaldandi sjúkraþjálfun. Í eftirliti þann X var skráð að lítill gróandi hafi verið við síðustu röntgenmynd og að kærandi væri enn aðeins hölt á vinstri fæti. Brotlega var óbreytt og meðferð fólst í áframhaldandi sjúkraþjálfun. Þann X leitaði kærandi til H, læknis í F, og var hjá honum í eftirliti í kjölfarið. Brotið var lengi að gróa en greri að lokum í óbreyttri og góðri legu. Kærandi býr nú við verki, hreyfiskerðingu og bólgu á vinstri fæti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki annað séð af gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið eðlileg og hagað eins vel og kostur var. Úrskurðarnefndin telur að það hafi verið í fullu samræmi við almennt viðtekna og viðurkennda læknisfræði að hefja meðferð með gifsspelku en fjarlægja hana síðan þar sem hún olli kæranda þrýstingi og verkjum og setja göngugifs í staðinn. Þegar göngugifsið var of þröngt var það fjarlægt og kærandi fékk teygjusokk. Gróandi í brotinu sem kærandi hlaut var óvenjulega hægur en það greri að lokum í óbreyttri legu. Ljóst er að búast má við að slík brot valdi verkjum og vel þekkt er að þau valdi langvinnum verkjum og hreyfiskerðingu ef gróandi er seinkaður eða bein gróa ekki saman. Einkenni kæranda eru því þekkt afleiðing eftir slíkan áverka og geta komið fram síðar í bataferlinu, óháð því hvernig gifsmeðferð hefur verið háttað. Að virtum læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefndin að ekki verði af þeim ráðið að þau einkenni kæranda sem hún búi við í dag verði rakin til meðferðar við ristarbroti hennar heldur til áverkans sjálfs.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Þar sem ekki verður talið að orsakasamband sé á milli núverandi einkenna kæranda og læknismeðferðar sem hún hefur hlotið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaréttur sé ekki fyrir hendi.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir