Almannatryggingar

17.8.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 307/2015

Miðvikudaginn 17. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. október 2015, kærði A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. ágúst 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. desember 2013, vegna ófullnægjandi læknismeðferðar á Heilbrigðisstofnun B þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi farið í kviðsjárskoðun þann X á B til að athuga hvort samvaxtarstrengi væri að finna við þarma hans vegna mikilla ristilkrampa sem hann hafði lengi haft. Læknirinn sem hafi framkvæmt skoðunina hafi séð samvaxtarstreng en talið að hann væri ekki nægilegur til að valda einkennum kæranda. Aðgerð árið X sýni óumdeilt að samvöxturinn hafi verið orsök krampanna. Tveimur árum eftir kviðsjárskoðunina hafi kviðslit sprungið út á kviðvegg kæranda og gerð hafi verið aðgerð þar sem sett hafi verið herniunet í kviðarholið.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 11. ágúst 2015, á þeim grundvelli að rétt hefði verið staðið að meðferð kæranda og betri árangur ekki náðst með öðru meðferðarúrræði auk þess sem heilsufarsvandamál kæranda yrðu ekki rakin til afleiðinga læknismeðferðar. Sjúkratryggingar Íslands töldu því að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 22. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 11. nóvember 2015, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði ógilt og réttur hans til bóta á grundvelli laga nr. 111/2000 verði viðurkenndur. Til vara krefst kærandi þess að ákvörðunin verði ógilt og málinu heimvísað til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar.

Í kæru er þeim atriðum í sjúkraskrá og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem lúta að því að einkenni kæranda hafi stafað af mataræði hans á tilteknu árabili andmælt. Kærandi kveður að neysla 3500 kkal. teljist ekki vera ofát hjá íþróttamanni né hafi verið um svelti að ræða. Þessi skráning í sjúkraskrá hafi reynst honum mjög meiðandi og án efa stuðlað að því að raunverulegur orsakavaldur einkenna hafi greinst seint og illa. Kærandi hafi hætt í umræddri íþrótt árið X og þá hafi engar breytingar orðið á einkennum hans. Þá sé það einfaldlega svo að sá sem kveljist vegna kviðverkja fari eðlilega að skoða mataræðið. Í tilfelli kæranda hafi verið erfitt að henda reiður á hvaða fæði væri verra en annað enda orsökin ekki fæðutengd. Þá er tekið fram að samvöxturinn hafi sést árið X í kviðsjárspeglun en kæranda ekki verið tilkynnt um samvöxtinn eftir speglunina. Hann hafi því ekki vitað að samvöxtur væri í kviðarholinu fyrr en í byrjun árs X þegar hann hafi óskað eftir sjúkraskrá sinni. Einnig finnur kærandi að málavaxtalýsingu Sjúkratrygginga Íslands á botnlangatöku er hann hafði gengist undir X. Sé horft til frumgagna sé ljóst að botnlanginn hafi verið tekinn sem varúðarráðstöfun en það hafi sést í aðgerðinni eftir að hann var skorinn að hann hafi ekki verið bólginn og vefjagreining staðfest það.

Þá segir að það sé staðreynd að samvaxtarstrengur hafi sést árið X í kviðsjárspeglun. Skurðlæknirinn sem hafi framkvæmt rannsóknina hafi álitið að hann ylli ekki einkennum kæranda og myndi ekki valda kviðsliti. Engu að síður hafi nári kæranda slitnað árið X eftir langvarandi krampa og meltingartruflanir. Sami læknir hafi þá sett inn net en látið þess enn ógetið að í kviðarholi kæranda væri samvöxtur þrátt fyrir að tilgangur kviðsjárspeglunar árið X hefði verið að leita að samvexti. Krampar og meltingartruflanir hægra megin í neðanverðum kvið (hægri fossa) hafi haldið áfram að hrjá kæranda þangað til skurðlæknir hafi klippt á samvaxtarstreng í mars X. Þá hafi framangreindir krampar hætt hægra megin í neðanverðum kvið. Á tímabilinu X til X hefðu veikindi kæranda ágerst mikið, hann hafi lést mikið og lent á bráðamóttöku um jólin X vegna þess að fitulag við skeifugörn hafi verið orðið svo lítið að Artora-æðin hafi lokað skeifugörninni þannig að maginn hafi ekki náð að tæma sig. Það hafi valdið verkjum ofar í kviðnum en kærandi hafði áður fundið vegna samvaxtarins. Í aðgerð í nóvember X hafi verið tengt framhjá hluta skeifugarnarinnar. Meltingarkerfi kæranda hafi þannig verið varanlega breytt á tvennan hátt, annars vegar sé net í vinstri neðri kvið (vinstri fossa) og hins vegar hafi verið tengt fram hjá hluta skeifugarnar. Kærandi lifi nú með þeim afleiðingum sem slík inngrip hafa, magatæming sé hæg og hreyfing ristils skert.

Þá gerir kærandi athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands. Eftir að sérfræðiálit læknis hafi legið fyrir hafi kærandi bent á tiltekin atriði í þeim fræðigreinum sem læknirinn hafi stutt álit sitt við. Bent sé á að sumar þeirra fræðigreina, sem læknirinn styðji álitið með, styðji alls ekki niðurstöðu hans. Jafnframt því sem læknirinn sjálfur bendi á að áhrif samvaxta á kviðverki sé mjög umdeilt álitaefni. Af þessum sökum hafi kærandi vísað á fjölda greina þar sem niðurstöður hafi verið í andstöðu við niðurstöður læknisins. Samhliða þessu hafi kærandi óskað eftir því að öðrum lækni yrði falið að meta tilvik kæranda og að í þetta sinn yrði leitað til meltingarlæknis sem hefði reynslu af skurðlækningum. Vísaði kærandi til þess að í athugasemdum læknisins við álit sitt hefði læknirinn gengist við tilteknum sjónarmiðum hans. Þessi ósk hafi verið ítrekuð en Sjúkratryggingar Íslands hafnað henni. Kærandi telji ótækt að grundvalla niðurstöðu á sérfræðiálitinu í ljósi framangreinds. Af þeim sökum standi eftir sú staðreynd að þeir krampar og meltingartruflanir sem kærandi hafi þjáðst af hægra megin í neðanverðum kvið hafi hætt eftir að klippt var á strenginn. Að órannsökuðu ætti það að þýða að meiri líkur en minni væru á því að samvöxturinn hafi orsakað þessa krampa.

Kærandi bendir á að hann hafi orðið með tímanum mjög veikur á árabilinu X til X. Af þeim sökum sé því mótmælt að þau einkenni, svo sem bakverkir sem kærandi hafi enn fundið fyrir, sýni að krampar og meltingartruflanir hans hafi stafað af einhverju öðru en samvextinum. Þessi rökstuðningur orki tvímælis þegar horft sé til klínískrar þekkingar ákvörðunaraðila. Kærandi greinir frá því að hann hafi fundið fyrir fjölmörgum einkennum í gegnum veikindi sín sem hafi verið afleiðing þess að halda illa næringu. Vel þekkt sé að vannæring bitni á ónæmiskerfinu, stoðkerfinu og raunar allri líkamsstarfsemi. Sá rökstuðningur að samvöxturinn geti ekki hafa verið rót vandans vegna þess að kærandi finni enn fyrir tilteknum einkennum standist ekki fræðilega skoðun.

Þá segir að kærandi byggi kröfu um bætur á öllum töluliðum 2. gr. laga nr. 111/2000, en sér í lagi 1., 3., og 4. tölulið. Varðandi fyrningu, sbr. 19. gr. laganna, bendi kærandi á að hann hafi ekki fengið sjúkraskrá sína fyrr en í upphafi árs X. Þá fyrst hafi honum mátt vera ljóst tjón sitt og hafi kært innan fjögurra ára frá þeim tíma. Loks segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi lýst því yfir að stofnunin beri ekki fyrir sig regluna um tíu ára fyrningarfrest frá atviki fyrr en þremur mánuðum eftir að ákvörðunin hafi verið birt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann X hafi kærandi leitað á bráðamóttöku B vegna verkjar í hægri hluta kviðar og mikils vatnsþunns niðurgangs. Kviðsjárskoðun hafi reynst eðlileg en vangaveltur verið um hvort samvextir gætu verið orsakavaldur einkenna og kæranda því verið vísað til skurðlæknis. Við skoðun hjá skurðlækni þann X hafi komið fram saga um krampakennda verki um neðanverðan kvið. Ákveðið hafi verið að framkvæma kviðsjárspeglun þar sem ekki hafi verið hægt að útiloka að einkenni stöfuðu af samvöxtum. Kærandi hafi gengist undir kviðspeglun þann X. Í aðgerðarlýsingu segi að ekki hafi verið að sjá nein merki um kviðslit (herniu) og að ekki hafi verið að sjá neina samvexti undir öri eftir botnlangaaðgerð. Garnir hafi verið eðlilegar og engin merki um þenslu á smágirni eða garnastíflu. Lítill samvaxtastrengur hafi sést hliðlægt utanvert við hægri hluta ristils sem hafi legið út á kviðvegg. Skráð hafi verið að til að komast að umræddum streng þyrfti að fría upp hægri hluta ristils. Þar sem ekki hafi verið hægt að tengja einkenni við umræddan streng hafi skurðlæknir ákveðið að láta hann vera. Í eftirliti hjá skurðlækni þann X hafi verið skráð að kærandi hafi verið heldur betri, en skurðlæknir hafi ekki áttað sig á ástæðu þess þar sem ekkert hafi verið gert í kviðsjárspegluninni. Kærandi hafi kvartað um sviða við endaþarmsop en skoðun hafi reynst eðlileg. Mælt hafi verið með eftirliti eftir sex vikur ef kærandi væri áfram með einkenni en samkvæmt gögnum málsins hafi aldrei komið til þess.  

Þann X hafi kærandi verið í skoðun hjá skurðlækni á göngudeild. Læknirinn hafi skráð að kærandi hafi orðið fyrir X kg þyngdartapi sem hafi átt sér stað á tveggja til þriggja ára tímabili. Hann hafi verið með meltingarfæraeinkenni í kjölfar máltíða og með krampaköst, verki, uppköst og óþægindi í hægri neðri fjórðungi kviðar auk þess sem hann hafi oft verið með hægðatregðu og þrýstingseinkenni. Skráð hafi verið að kærandi hafi óskað eftir að fara í kviðsjárspeglun vegna kviðverkja og hugsanlegs samvaxtastrengs í hægri neðri fjórðungi kviðar. Læknirinn hafi ekki talið rétt að framkvæma kviðsjárspeglun strax þar sem kærandi hafi átt tíma hjá meltingarsérfræðingi sem læknirinn hafi talið rétt að fá álit hjá ásamt því að fá álit annars skurðlæknis varðandi samvaxtalosun. Í kjölfarið hafi kærandi leitað til skurðlæknis í C sem hafi framkvæmt kviðspeglun þann X. Í aðgerðarlýsingu læknisins komi fram að kærandi hafi einblínt á hugsanlegan streng sem orsakavald fyrir einkennum sínum og því hafi umrædd aðgerð verið framkvæmd. Skráð hafi verið að í aðgerðinni hafi öll sjáanleg líffæri verið eðlileg. Hægra megin hafi virst vera smá strengur sem hafi legið ofan við botnristil (e. caecum), aðeins í risristli (e. ascending colon) og togast aðeins í hann þegar kviður hafi verið blásinn upp. Strengurinn hafi verið klipptur.

Þá segir að í göngudeildarnótu Landspítalans, dags. X, rúmu ári síðar, hafi verið skráð að kærandi hafi orðið betri eftir aðgerðina í C. Hann hafi hins vegar enn verið með óþægindi í kjölfar máltíða, krampaköst með ógleði og stundum með uppköst sem hafi komið í kjölfar fullrar máltíðar og niðurgang. Hann hafi þá átt erfitt með að standa upp og gengi í keng. Þann X hafi kærandi gengist undir aðgerð á Landspítalanum sem hafi verið framkvæmd með kviðsjárspeglun. Skráð hafi verið að engir samvextir hafi verið sjáanlegir í kviðarholi og gerð hafi verið tenging milli skeifugarnar og ásgarnar (e. jejunum). Við eftirlit þann X hafi verið skráð að líðan hafi verið ágæt og að það hafi gengið vel. Þá hafi kærandi fundið mun á sér þegar hann hafi borðað.

Fram kemur að kærandi hafi leitað til B þann X vegna ljósra, illa lyktandi hægða og verks aftan við herðablað, sem skráð sé að hafi verið þekkt síðan árið X. Hann hafi verið með stöðugan verk, sem hafi komið um tveimur klukkustundum eftir máltíð. Hann hafi ekki verið með uppköst eða ógleði en dreifð eymsli hafi komið fram við kviðskoðun. Blóðprufur hafi verið eðlilegar og kærandi verið settur á ómeprazól. Hann hafi verið í eftirliti á B þann X og saursýni verið sent í ræktun. Þá hafi komið fram að kærandi hafi sjálfur byrjað að taka pankreatín (Kreon) þann X. Ákveðið hafi verið að halda meðferð áfram óbreyttri. Við eftirlit á B þann X hafi verið skráð að kærandi hafi verið betri af verkjum í baki en aukin þensla hafi verið á kvið og kviðverkir. Ákveðið hafi verið að hætta töku á ómeprazóls en kæranda hafi fundist pankreatín hjálpa. Skráð hafi verið að saurræktun frá X hafi verið neikvæð. Við skoðun hjá meltingarsérfræðingi þann X hafi sömu vandamál varðandi saur verið skráð. Kærandi hafi verið byrjaður á nýjum lyfjum (Super digestaway), dregið úr inntöku á fitu úr fæðu og hafi hann aldrei verið betri. Læknirinn hafi mælt með að kærandi færi á pankreatín en myndi skipta yfir í Super digestaway ef pankreatín myndi ekki hjálpa. Pöntuð hafi verið ómskoðun af lifur, gallvegum og brisi. Kærandi hafi leitað til B þann X vegna kviðverkja í hægri síðu og vandamála með saur. Skráð hafi verið að niðurstaða ómskoðunar þann X hafi verið eðlileg. Mælt hafi verið með tölvusneiðmyndun af kviðarholi sem hafi farið fram þann X. Niðurstaða hennar hafi verið eðlileg. Þann X hafi kærandi haft samband við B vegna mikilla kviðverkja. Þá hafi verið ráðlögð myndhylkisrannsókn af smágirni sem hafi farið fram þann X. Niðurstaða rannsóknarinnar hafi verið dæmd ófullkomin (magatæming var eftir 4 klst. og 18 mín). Ekki liggi fyrir frekari gögn um meðferð kæranda.

Við meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna fylgikvilla meðferðar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands var ekki annað séð en að meðferð kæranda á B hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Við ákvörðunartöku stofnunarinnar hafi verið stuðst við sérfræðiálit D, [...], dags. X, og athugasemdir sérfræðingsins, dags. X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé samkvæmt fyrirliggjandi gögnum ekki hægt að ætlast til þess að læknar hefðu átt að fjarlægja samvaxtastrenginn í aðgerðinni sem fór fram þann X. Í þeirri aðgerð hafi sést lítill samvaxtastrengur sem hafi verið hliðlægt utanvert við hægri hluta ristils og legið út á kviðvegg. Til að komast að umræddum streng hefði þurft að fría upp hægri hluta ristils en þar sem ekki hafi verið hægt að tengja einkenni kæranda við umræddan streng hafi skurðlæknir tekið þá ákvörðun að láta hann vera. Í sérfræðiáliti, dags. X, komi fram að losun samvaxta geti leitt til frekari samvaxta eða annarra fylgikvilla, svo sem skaða á görnum, og því sé almennt umdeilt að framkvæma slíka aðgerð ef einkenni eru óljós. Ákvörðun skurðlæknisins um að láta samvaxtastreng vera verði að mati Sjúkratrygginga Íslands að teljast rétt ákvörðun. Því hafi ekki verið fallist á að rangt hafi verið staðið að aðgerð þann X. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum sem liggi fyrir í málinu hafi kærandi verið með langa og flókna sögu um einkenni tengd kviðverkjum, ristilkrömpum og vandamálum með meltingu sem meðal annars hafi verið rakin til mataræðis. Þar af leiðandi sé ekki hægt að slá því föstu að einkenni kæranda hafi stafað af umræddum samvaxtastreng frekar en öðrum heilsufarsvandamálum. Bent er á að rannsóknir hafi sýnt að lélegur árangur sé af losun samvaxta hjá sjúklingum með langvinna kviðverki til lengri tíma litið þar sem þrátt fyrir að sjá megi jákvæðan árangur fyrst eftir samvaxtalosun þá komi einkenni oftar en ekki aftur til baka. Einkenni kæranda hafi ekki gengið til baka, þrátt fyrir að strengurinn hafi verið losaður. Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt og því hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þá segir að kærandi telji að sérfræðiálit D, [...], sé ótækt til að grundvalla niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands á. Kærandi hafi í kjölfar sérfræðiálitsins óskað eftir því að öðrum lækni yrði falið að meta tilvik kæranda og að leitað yrði til meltingarlæknis sem hefði reynslu af skurðlækningum. Ástæðan fyrir þeirri beiðni hafi verið sú að kærandi hafi talið sig hafa vísað til fjölda fræðigreina þar sem niðurstöður hafi verið í andstöðu við niðurstöður D.

Sjúkratryggingar Íslands hafi talið nauðsynlegt að kalla eftir sérfræðiáliti í máli kæranda. Ákveðið hafi verið að leita til D og sú ákvörðun borin undir kæranda sem hafi samþykkt að leitað yrði eftir áliti frá umræddum skurðlækni, sbr. tölvupóst frá kæranda, dags. X. D hafi skilað inn sérfræðiáliti, dags. X. Í kjölfarið hafi verið sent formlegt bréf til kæranda, dags. X, þar sem honum hafi verið gefinn kostur á að koma fram athugasemdum sínum við umrætt sérfræðiálit. Kærandi hafi sent Sjúkratryggingum Íslands athugasemdir sínar við sérfræðiálitið í bréfi, dags. X. Stofnunin hafi í kjölfarið sent athugasemdirnar til D ásamt þeirri spurningu hvort athugasemdir kæranda breyti afstöðu hans í málinu. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að til að upplýsa málið væri réttast að fá álit frá D varðandi það sem fram hafi komið í athugasemdum kæranda áður en afstaða yrði tekin um framhald málsins, meðal annars kröfu kæranda um álit frá öðrum sérfræðingi. Svör D við athugasemdum kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. D, og kæranda hafi í kjölfarið verið gefinn kostur á að koma með frekari athugasemdir. Þann X hafi kærandi sent tölvupóst til Sjúkratrygginga Íslands sem hafi ekki innihaldið efnislegar athugasemdir sem ekki hafi legið fyrir við svör D, sbr. tölvupóst frá kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X.

Tekið er fram að í lögum um sjúklingatryggingu séu sett fram þau skilyrði að heilsutjón þurfi að öllum líkindum að vera rakið til læknismeðferðar. Það hafi verið mat lækna Sjúkratrygginga Íslands að einkennin yrðu ekki rakin til meðferðar lækna á umræddu tímabili og sú niðurstaða hafi verið í samræmi við niðurstöðu sérfræðiálits D. Kærandi hafi samþykkt þá tillögu Sjúkratrygginga Íslands að leita eftir sérfræðiáliti frá D og honum gefinn kostur á að leggja fram athugasemdir sínar vegna sérfræðiálits hans sem hann hafi gert. Kærandi hafi hins vegar ekki gert frekari efnislegar athugasemdir við svör D við athugasemdum kæranda. Þess er getið að athugasemdir kæranda hafi ekki breytt fyrri afstöðu D um að litlar líkur væru á að samvaxtastrengur, sem lýst sé í aðgerð þann X, hafi orsakað þau einkenni sem hafi hrjáð kæranda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi allt ferlið í meðferð kæranda verið eðlilegt og viðbrögð heilbrigðisstarfsmanna viðeigandi miðað við þær upplýsingar sem hafi legið fyrir á hverjum tíma. Þá sé ekki talið að betri árangur hefði náðst með öðru meðferðarúrræði. Heilsufarsvandamál kæranda verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki rakin til afleiðinga læknismeðferðar og skilyrði 2. gr. laganna því ekki uppfyllt. Með vísan til þessa beri að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna ófullnægjandi læknismeðferðar á Heilbrigðisstofnun B þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu einkum á 1., 3. og 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hann telur að sjúkdómsgreining sem hafi verið gerð við kviðsjárskoðun þann 16. júní 2005 hafi verið röng og að meiri líkur en minni séu fyrir því að samvaxtastrengur hafi valdið einkennum hægra megin í neðanverðum kvið.

Töluliður 1 lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Í greinargerð meðferðaraðila, E, dags. X, segir:

„Pre op diagnosis: Kviðverkir ( hugsanlegir samvextir eftir appendectomiu).

Fer í kviðarholsspeglun þann X. Sjá afrit af sjúkraskrá frá þeim tíma.

Post op diagnosis að mati aðgerðarlæknis var: Negativ laparoscopia fyrir utan einn vægan samvaxtastreng sem var alveg lateralt við kviðvegg og þannig ekki í hættu að valda innri herniu.

X: Reif á sig nárakviðslit í gær við erfiðar hægðir. Við skoðun direft inguinal hernia sin.

X: Gert við nárakviðslit með kviðsjártækni.

Vísa að öðru leyti í meðfylgjandi sjúkraskrá varðandi þetta mál.“

Í sérfræðiáliti D læknis, dags. X, segir meðal annars:

„1. Benda fyrirliggjandi gögn til þess að sjúklingur hafi ekki fengið faglega rétta læknismeðferð X og X miðað við fyrirliggjandi þekkingu sem var til staðar á umræddum tíma?

Á fyrirliggjandi gögnum er ekki að sjá annað en A hafi fengið rétta læknismeðferð umrædda daga.

Samvextir eftir botnlangatökuna X voru ekki fyrirliggjandi á botnlangastað við aðgerðina sem framkvæmd var X. Hins vegar kom fram í aðgerðarlýsingu að samvaxtastrengur hafi verið hliðlægt við risristil og út í kviðvegg. Það er ekki hægt að alhæfa um hvort einkenni A hafi eða hafi ekki stafað af umræddum samvaxtastreng en það verður að teljast afar ólíklegt. Það var mat F við aðgerðina að ólíklegt væri að umræddur strengur hafi átt þátt í einkennum sem A hafði og er tekið undir það mat F. Þrátt fyrir að G hafi leyst umræddan streng löguðust einkenni A aldrei að fullu og eru því miður enn til staðar sem styrkir þetta mat.

Verkir í kjölfar aðgerða vegna samvaxta og aðgerð vegna þessa er mjög umdeilt viðfangsefni. Tíðni þessa vandamáls er ekki þekkt enda skilgreining þess oft óljós. Bent hefur verið á ókosti þess að losa samvexti vegna óljósra kviðverkja þar sem samvaxtalosunin sem slík leiðir til myndun annarra samvaxta og jafnvel fylgikvilla eins og skaða á görnum og því almennt umdeild aðgerð ef einkenni eru óljós. Þannig hefur ekki verið hægt að sýna á óyggjandi hátt fram á gagnsemi þess að losa samvexti hjá sjúklingum með langvarandi óljósa kviðverki. Ástæðan er sú að þrátt fyrir losun samvaxta og stundum tímabundins bata er há tíðni á endurkomu kviðverkjanna […]

Samvextir eftir aðgerð eru algengir og eru taldir vera til staðar í nær 70% tilvika þeirra sjúklinga sem fara í aðgerð á kviðarholi. Ein birtingarmynd samvaxta er þrenging á smágirni sem getur valdið krampakenndum verkjum. Hins vegar ef lokunin á görn verður alger koma önnur einkenni eins og ógleði, uppköst, kviðverkir og þensla á kvið eða einkenni um garnastíflu. Undir þessum kringumstæðum koma fram einkenni um víkkun á görn ofan við þrenginguna eða lokunina við myndrannsókn og eða við aðgerð. Þetta er ein algengasta ábending fyrir aðgerð vegna samvaxta […]

Engin einkenni um þrengingu eða stíflu á görn voru til staðar við aðgerð sem framkvæmd var X eða X.

Ábending fyrir aðgerðinni sem framkvæmd var X var réttmæt. Innlögn á neti þegar gert er við nárakviðslit er hefðbundin og nær alltaf viðhaft í dag […]

Það kemur ekkert athugunarvert fram í aðgerðarlýsingu eða síðar sem gefur tilefni til að ætla að aðgerðin hafi ekki gengið fylgikvillalaust fyrir sig.

2. Eru meiri líkur en minni að samvaxtastrengur, eins og honum er lýst, hafi haft jafnmiklar afleiðingar eins og tjónþoli lýsir, m.t.t. þess að einkenni gengu ekki öll til baka eftir að strengur var losaður.

Það eru litlar líkur á að samvaxtastrengur sem F lýsir í aðgerð sinni hafi orsakað þau einkenni sem hrjáð hafa A. Samvaxtastrengur sem lýst er lá utanvert við risristil en ristill hægra megin er venjubundið með festu hliðlægt sem þarf að losa upp ef það þarf að fjarlægja hann.

Á undanförnum árum hefur kviðsjárspeglun sem slík verið notuð til að greina og meðhöndla ástæður óljósra kviðverkja. Vandamál sem tengjast losun samvaxta eru annars vegar hættan á að því að valda skaða á görnum sem liggja nærri samvöxtum og hins vegar myndun annarra samvaxta í kjölfar losunar samvaxta en aðgerðir á kviðarholi er ein algengasta ástæða samvaxta […]

A hafði engin einkenni um garnaþrengingu eða garnastíflu og ekki var að sjá merki þess við aðgerðina hjá F. Það er afar sjaldgæft að samvextir orsaki þrengingu eða stíflu á ristli en samvaxtastrengur A lá utanvert – hliðlægt við risristil […]

Árangur af losun samvaxta hjá sjúklingum með langvinna kviðverki hefur ekki sýnt sig vera hjálpleg. Þó að sjá megi jákvæðan árangur fyrst eftir samvaxtalosun þá er árangurinn til lengri tíma litið lélegur þar sem einkenni koma oft aftur tilbaka […]

Eins og fram kemur í sjúkrasögu þá hafa einkenni ekki gengið tilbaka og A enn til rannsóknar vegna þeirra.

3. Eru meiri líkur en minni að bakverkir séu vegna aðgerðar sem fór fram X þegar gert var við nárakviðslit og sett inn net.

Það eru litlar líkur á að bakverkir séu vegna aðgerðar sem A fór í X þegar gert var við nárakviðslit og sett inn net. Bakverkur er ekki meðal þekktra fylgikvilla viðgerðar á nárakviðsliti og því ólíkleg sem skýring. Verkir eru þekktir eftir viðgerð á nárakviðsliti en þeir eru oftast bundnir við nárann […]

Tölvusneiðmynd sem A hefur farið í eftir umrædda aðgerð hefur ekki sýnt neitt sem skýrt geti ástæðu bakverksins eða tengsl milli hans og umræddrar aðgerðar.

Ekki kemur fram í sjúkraskrá A hvort leitað hafi verið álits heila- og taugaskurðlækna, bæklunarskurðlækna eða annarra sérgreinalækna sem greina og meðhöndla bakverkjavandamál. Það geta margar ástæður verið fyrir bakverk og verður að telja aðgerðina á nárakviðsliti afar ólíklega ástæðu hans.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi undir botnlangaaðgerð á B í mars X vegna sögu um kviðverki, uppköst og hita. Vefjameinafræðileg greining sýndi eðlilegan botnlanga. Í október X leitaði kærandi til meltingarsérfræðings vegna sögu um uppþembu og slæm verkjaköst um ofanvert kviðarhol og voru hægðir óreglulegar en ekki hægðatregða. Vegna gruns um sárasjúkdóm í maga var mælt með magaspeglun en læknirinn taldi einkenni geta stafað af mataræði þar sem kærandi borðaði mikið af eggjahvítu og kolvetnum. Kærandi leitaði aftur læknis í X vegna sömu vandamála og áður og var kærandi með sögu um miklar sveiflur í mataræði og voru einkenni hans að einhverju leyti talin mega rekja til lífsstíls hans. Í desember X fékk kærandi meðferð við niðurgangi og hugsanlegrar sýkingar í görn. Þá var kærandi til meðferðar vegna kviðverkja, niðurgangs og uppþembu á árinu X og hóf lyfjameðferð með mebeverín (Spasmerín), lóperamíð (Imodium) og Metamucil. Kærandi leitaði læknis vegna uppkasta og niðurgangs á árinu X og vegna verkjakasta í kviðarholi og niðurgangs á árinu X. Þá hafði Spasmerín og lóperamíð ekki hjálpað og var hafin meðferð með klídín klórdíazepoxíð (Librax). Í X hafði kærandi samband við heilsugæslu vegna óþæginda frá meltingarvegi og óskaði eftir að vera settur á Librax.

Í X leitaði kærandi á bráðamóttöku B vegna verkjar hægra megin í kvið og mikils vatnsþunns niðurgangs. Kviðsjárskoðun var eðlileg og var kæranda vísað til skurðlæknis sem skoðaði hann í X. Þar sem ekki var hægt að útiloka að einkenni stöfuðu af samvöxtum gekkst kærandi undir kviðspeglun í X. Þar sáust hvorki merki um kviðslit né samvexti undir öri eftir botnlangaaðgerð, garnir voru eðlilegar og engin merki um þenslu á smágirni eða garnastíflu. Hins vegar sást lítill samvaxtastrengur hliðlægt utanvert við hægri hluta ristils sem lá út á kviðvegg. Þar sem ekki var hægt að tengja einkenni kæranda við strenginn og fría þyrfti upp hægri hluta ristils til að komast að honum ákvað skurðlæknir að láta hann vera. Kærandi leitaði til heilsugæslu í X vegna hugsanlegra ristilkrampa. Hann var betri en á árinu X og aðeins með einkenni af og til og ekki skráð hægðavandamál. Í X leitaði kærandi læknis með dæmigerð iðrabólgueinkenni sem voru sveiflukennd. Lyfjagjöf með mebeverín var haldið áfram óbreyttri þar sem meðferð hafði gengið vel. Kærandi leitaði til heilsugæslu vegna nárakviðslits vinstra megin í X sem hann fann fyrir í kjölfar erfiðleika við hægðalosun. Í X var gert við kviðslitið með speglunartækni og sett inn net. Í X er skráð að kærandi hafi haldið sér góðum undanfarið ár með mataræðisbreytingum og mebeverín en þar sem það var ekki lengur til sölu var hann settur á bútýlskópólamín (Buscopan).

Í X kvartaði kærandi um krampakennda kviðverki sem höfðu byrjað um neðanverðan kvið og versnað mikið tveimur dögum fyrir komu á heilsugæslu og voru einnig um ofanverð kvið við komu. Kærandi hafði verið með hægðastopp í X klukkustundir en áður hafði verið saga um niðurgang, hann var með uppþembu en engin uppköst. Við skoðun var kviður harður og aumur við þreifingu og var kæranda vísað á bráðamóttöku og var lagður inn á skurðlækningadeild. Tölvusneiðmynd af kviðarholi sýndi gríðarlega þaninn maga og skeifugörn en samfallið smágirni. Magaspeglun var eðlileg en skuggaefnisrannsókn á smágirni sýndi þrengsli á mótum skeifugarnar og ásgarnar. Grunur vaknaði um SMA heilkenni (Superior mesenteric artery syndrome). Við skoðun í X er skráð að kærandi hafi orðið fyrir X kg þyngdartapi á X til X ára tímabili. Hann hafi verið með meltingarfæraeinkenni í kjölfar máltíða, með krampaköst, verki, uppköst og óþægindi í hægri neðri fjórðungi kviðar auk hægðatregðu og þrýstingseinkenna. Í X var framkvæmd kviðspeglun þar sem öll sjáanleg líffæri voru eðlileg og ekkert athugunarvert að sjá eftir aðgerð á kviðsliti á vinstri nára. Hægra megin virtist vera sjástrengur sem lá ofan við botnristil, aðeins í risristli og togaðist aðeins í hann þegar kviður var blásinn upp og var strengurinn klipptur. Í X er skráð að kærandi hafi orðið betri eftir aðgerðina í X en hafi hins vegar enn verið með óþægindi í kjölfar máltíða, krampaköst með ógleði og stundum uppköstum sem komu í kjölfar fullrar máltíðar, niðurgang og átt erfitt með að standa upp og gengi í keng. Í X var gerð tenging milli skeifugarnar og ásgarnar í aðgerð á Landspítalanum og skráð að engir samvextir hafi verið sjáanlegir í kviðarholi. Í X leitaði kærandi læknis vegna ljósra, illa lyktandi hægða og verks aftan við herðarblað, sem var þekkt síðan X, með stöðugan verk, sem kom um tveimur klukkustundum eftir máltíð en hvorki með uppköst né ógleði. Kærandi var settur á ómeprazól (Omeprazol) og byrjaði sjálfur að taka pankreatín (Kreon). Við eftirlit í X var kærandi betri af verkjum í baki en aukin þensla var á kvið og kviðverkir. Ákveðið var að hætta töku á ómeprazól en kæranda fannst pankreatín hjálpa. Við skoðun hjá meltingarsérfræðingi síðar í X kom fram að kærandi hafi verið byrjaður á lyfinu Super digestaway og dregið úr inntöku á fitu úr fæði og aldrei verið betri. Kærandi leitaði næst til heilsugæslu síðar í X vegna kviðverkja í hægri síðu og vandamála með saur. Niðurstöður ómskoðunar og tölvusneiðmyndar af kviðarholi voru eðlilegar. Kærandi hafði aftur samband við heilsugæslu vegna mikilla kviðverkja og undirgekkst myndhylkisrannsókn af smágirni í X. Niðurstaða rannsóknarinnar var dæmd ófullkomin. Ekki eru frekari upplýsingar í gögnum málsins um rannsóknir eða meðferð kæranda eftir þetta.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem er meðal annars skipuð lækni, fær ekki annað séð af gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi fékk hafi verið eðlileg og hagað eins vel og kostur var. Ábending var fyrir aðgerðinni þann X og hún fór fram á eðlilegan hátt og í fullu samræmi við þær aðferðir sem eru tíðkaðar í tilvikum sem þessum. Að mati úrskurðarnefndarinnar eru meiri líkur en minni á því að einkenni kæranda hafi ekki stafað af samvaxtastreng sem greindist við kviðspeglunina í X. Nefndin telur ekki óeðlilegt að skurðlæknirinn hafi ákveðið að láta samvaxtastrenginn vera, sérstaklega með hliðsjón af því að afar ólíklegt var að einkenni kæranda stöfuðu af strengnum þar sem hann lá svo utarlega í kviðarholinu og ekki þótti hætta á að hann ylli alvarlegri vandamálum. Þá er ljóst að hætta er á fylgikvillum við losun samvaxta, svo sem frekari samvöxtum eða skaða á görnum og því er almennt ekki gripið til þess að klippa á samvaxtastrengi ef einkenni eru óljós. Fram kemur að einkenni kæranda hafi lagast að hluta eftir að klippt var á samvaxtastrenginn í aðgerð þann X. Þrátt fyrir það benda gögn málsins til að aðalvandamálin hafi áfram verið til staðar og ekki farið batnandi fyrr en eftir SMA-aðgerð sem framkvæmd var þann X. Með hliðsjón af framangreindu verður ekki talið að það hefði skilað betri árangri að klippa á samvaxtastrenginn í X. Þá telur úrskurðarnefndin að aðgerðin við nárakviðsliti þann X hafi verið í fullu samræmi við almennt viðtekna og viðurkennda læknisfræði, þar með talin innlögn á neti, en að mati nefndarinnar hefur það ekki leitt til tjóns fyrir kæranda.

Að virtum öllum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að heilsufarsvandamál kæranda stafi af grunnsjúkdómi hans, þótt enn sé ekki fyllilega ljóst hver hann sé, en sé ekki afleiðing af þeirri læknismeðferð sem hann hefur hlotið. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Þar sem ekki verður talið að orsakasamband sé á milli heilsufarsvandamála kæranda og rannsókna og læknismeðferðar sem hann hefur hlotið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaréttur sé ekki fyrir hendi.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð


Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir