Almannatryggingar

17.8.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 305/2015

Miðvikudaginn 17. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. október 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 9. janúar 2014, vegna meðferðar á fæðingardeild Landspítalans þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að engar ráðstafanir hafi verið gerðar af hálfu starfsmanna til að flýta fyrir þroska lungna kæranda og tvíburasystur hans við komu móður þeirra á Landspítala þegar fyrirburafæðing var í vændum. Þannig hafi ekki verið tryggt að lungun gætu starfað með eðlilegum hætti frá fæðingu og þar með veitt eðlilegt súrefnisflæði til heila kæranda. Talið sé að orsakatengsl séu á milli meðhöndlunar starfsmanna Landspítala og þeirrar hreyfihömlunar sem kærandi glími við. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 29. júlí 2015, á þeim grundvelli að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda og að ekki hefði náðst betri árangur með öðru meðferðarúrræði. Einkenni kæranda yrðu því hvorki rakin til þeirrar meðferðar sem veitt hafi verið á fæðingardeild Landspítala við fæðingu hans né meðferðar eftir fæðingu. Sjúkratryggingar Íslands töldu því að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 22. október 2015. Með bréfi, dags. 26. október 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Þann 29. október 2015 bárust viðbótargögn frá lögmanni kæranda. Þau voru kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 30. október 2015. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. nóvember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 1. desember 2015, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. desember 2015. Viðbótargreinargerð, dags. 9. desember 2015, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 11. desember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að bótaskylda á grundvelli 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu verði viðurkennd.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi móðir kæranda verið flutt með sjúkrabíl frá C til Reykjavíkur, þar sem hún hafi verið lögð inn á fæðingardeild Landspítalans við Hringbraut. Hún hafi haft samband við Landspítalann, sem hafi vísað henni á heilsugæsluna á C vegna ótímabærra samdráttarverkja og hafi þá verið talið að hún væri jafnvel í byrjandi fæðingu. Þar sem móðirin hafi aðeins verið gengin um X vikur hafi verið ákveðið að senda hana á fæðingardeild Landspítalans til aðhlynningar og undirbúnings fæðingar tvíburanna sem hún gekk með. Það hafi verið eðlileg og rétt ákvörðun, enda aðstaða þar fullkomnari og spítalinn betur í stakk búinn til að bregðast við þeirri stöðu, sem upp hafi verið komin. Þá hafi blasað við að full ástæða væri til að bregðast við hugsanlega byrjandi fæðingu enda hefði hún áður fætt [...] og gengi nú með tvíbura. Skömmu eftir komuna á Landspítalann hafi móðirin fengið Bricanyl, sem sé lyf sem verki meðal annars á samdrætti með virkni á slétta vöðva. Síðar hafi móðirin verið flutt af fæðingardeild yfir á meðgöngudeild.

Þá segir að í frásögn móður kæranda og eiginmanns hennar, sem hafi verið með henni inni á Landspítala eftir komu þangað, komi fram að hún hafi verið látin afskiptalaus í langan tíma. Ekki hafi verið tekið undir frásögn hennar varðandi þetta, hvorki hjá Landspítala né í athugun Embættis landlæknis. Þess sjái heldur ekki stað að þetta hafi fengið sérstaka skoðun hjá Sjúkratryggingum Íslands. Skýringar Landspítalans hafi verið á þá lund að ekki hafi verið talin ástæða til þess að hafa sérstök afskipti af henni þar sem hún hafi sofið.

Móðir kæranda lýsir málavöxtum þannig að aðfararnótt X hafi hún fundið fyrir verkjum þegar hún var gengin X viku og X daga. Henni hafi verið bent á heilsugæslustöðina þar sem hún bjó og ljósmóðir mætt á vettvang ásamt tveimur sjúkraflutningamönnum, sem hafi ekið henni á Landspítala Háskólasjúkrahús í Reykjavík, þar sem hún hafi verið lögð inn. Eftir komuna þangað hafi verkirnir haldið áfram en starfsmenn spítalans talið að um eðlilega verki væri að ræða í því ástandi sem hún hafi verið í. Bæði móðir kæranda og eiginmaður hennar hafi þráfaldlega beðið um læknisskoðun án árangurs og fengið þau svör að búið væri að tengja móður kæranda í „monitor“ og starfsmaður „hefði það á blaði“. Það hafi svo ekki verið fyrr en skömmu eftir hádegi þann X þegar hún hafi verið orðin svo kvalin að hún hafi legið í keng að kallaður hafi verið til læknir. Þá hafi hún verið í miðri fæðingu. Hún hafi þá verið send í bráðakeisaraaðgerð og börnin, drengur og stúlka, hafi komið í heiminn með nokkurra mínútna millibili. Börnin hafi verið undir eftirliti lækna á vökudeild en drengurinn fengið svokallað loftlunga, sem hafi sprungið og hann þurft að vera í öndunarvél. Kærandi hafi fæðst um hálfum sólarhring eftir komuna á fæðingardeild Landspítala og systir hans um þremur  mínútum síðar. Börnin hafi bæði verið sögð í ágætu ástandi eins og fram komi í áliti landlæknis. Þar segi enn fremur að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið Apgar 7 við eina mínútu eftir fæðingu með keisara og Apgar 7 við fimm mínútur, en systir hans Apgar 7 við eina mínútu en Apgar 8 við fimm mínútna markið. Börnunum hafi virst heilsast vel og pH úr naflastreng ekki virst benda til þess að þau hafi orðið fyrir súrefnisskorti í fæðingu. Ástandslýsing á kæranda sé á þann veg að hann sé sagður hafa verið nokkuð sprækur eftir fæðinguna, með 7 á Apgar eins og fyrr segi. Hann hafi verið settur í kassa með auka súrefni en vel viðunandi blóðgös og sýrustig hafi verið eðlilegt í blóði í byrjun. Þrátt fyrir að því sé lýst að vel hafi virst ganga með börnin á vökudeild þá hafi þau bæði fengið lungnasjúkdóm.

Kærandi gerir athugasemd við það að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé að mestu án rökstuðnings varðandi það, sem helst sé fundið að við aðdraganda fæðingar. Stofnunin virðist einungis hafa litið til álitsgerðar landlæknis til stuðnings ákvörðun sinni en ekki sé að sjá að sérstaklega hafi verið farið yfir þau atriði, sem óskað hafi verið álits á að öðru leyti. Ekki verði séð að stofnunin hafi á neinn hátt leitað álits um þau atriði sérstaklega eða tekið sérstaklega til skoðunar annað er varði kvörtunarefni tilkynningarinnar. Í ákvörðuninni sé ítrekað tekið svo til orða að „það sé mat SÍ“ að atvik séu ekki með þeim hætti að leiði til bótaskyldu. Ákvörðunin beri það með sér að vera byggð á niðurstöðu landlæknis og áliti D. Þannig sé í reynd svo að bæði landlæknir og Sjúkratryggingar Íslands byggi á áliti læknis, sem sé hvorki með sérfræðimenntun á sviði kvensjúkdóma né fæðingarhjálpar.

Kærandi gerir þá kröfu til nefndarinnar að skoða þennan þátt Sjúkratrygginga Íslands sérstaklega en við blasi að stofnunin hafi tekið ákvörðun án þess að byggja á sjálfstæðri athugun eða sérfræðilegri ráðgjöf. Um sé að ræða sérstaka stofnun með lögákveðið hlutverk og henni sé meðal annars ætlað að taka sjálfstæða ákvörðun í tilkynntum atvikum er varði meinta yfirsjón, mistök við læknisverk eða atvik, sem á annan hátt geti átt undir lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Það sé álit kæranda að Sjúkratryggingar Íslands hafi með þessu brotið grundvallarákvæði er varði stofnunina og stjórnsýslurétt, þ.e. skyldubundið mat stjórnvalds að undangenginni rannsókn. Fram komi í ákvörðuninni að Sjúkratryggingar Íslands séu sammála álitsgerð landlæknis og ákvörðun án þess að frekar komi fram hvernig sú afstaða hafi verið fengin. Síðar í ákvörðuninni sé einnig tekið undir það að ekki hafi verið hægt að benda á þátt neins sérstaks starfsmanns, sem hefði átt að gera mistökin. Kærandi bendir á að í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu sé sérstaklega tekið fram að einungis þurfi að vera meiri líkur en minni á því að viðkomandi hafi orðið fyrir tjóni sem rekja megi til ófullnægjandi meðferðar, fylgikvilla eða hreinna mistaka. Auk þess séu „sakbendingarleið“ og ályktun Sjúkratrygginga Íslands og landlæknis býsna sérkennilegar. Við blasi að horft sé fram hjá því að um hreint vanmat og mistök starfsmanna Landspítala sé að tefla á ástandi móður kæranda við komu á spítalann. Hún hafi ekki fengið bestu meðferð meðan hún dvaldi afskiptalaus á Landspítalanum og ekki hafi verið gefin sterasprauta sem læknir telji að hafi verið mistök Landspítalans. Ekki sé á færi kæranda að leiða í ljós hver beri ábyrgð á hverjum þætti. Landlæknir og Sjúkratryggingar Íslands kjósi hins vegar að leiða þessar staðreyndir hjá sér. Augljós misskilningur felist í því. Bent er á að lög um sjúklingatryggingu hafi verið sett til þess að tryggja að sjúklingur fengi bætur óháð því hver beri ábyrgð á mistökum eða skaðaverki hverju sinni.  

Ítrekað er að móðir kæranda hafi verið send frá C til Reykjavíkur þannig að hún fengi notið sem bestrar umönnunar við yfirvofandi fæðingu tvíbura sem hún gekk með. Helsta ástæða tilkynningar atviksins til Sjúkratrygginga Íslands og Embættis landlæknis sé sú staðreynd að hún hafi var flutt frá C til Reykjavíkur þar sem hún hafi verið talin í byrjandi fæðingu. Hún hafi verið með sögu um áhættufæðingu og gengið þar að auki með tvíbura. Þar sem fæðing hafi verið yfirvofandi hefði í öllu falli verið rétt að gefa henni sterasprautu strax í byrjun á heilsugæslunni á C. Það hafi ekki verið gert þar og heldur ekki við komuna á Landspítala. Það virðist sem bæði landlæknisembættið og Sjúkratryggingar Íslands skauti viljandi hjá því að taka afstöðu til þess að öðru leyti en fram komi í álitsgerð landlæknis. Bent er á að þau mistök séu viðurkennd af E en í aðgerðarlýsingu hennar, dags. X segir svo: „Því miður hafði konan ekki fengið stera við komu hér í gærkvöldi, enda var hún ekki talin vera í fæðingu né að fæðing væri yfirvofandi.“

Byggt er á því að mistök starfsmanna Landspítala hafi orðið til þess að móðir kæranda hafi ekki fengið þá læknisfræðilegu aðstoð, sem hún hafi þurft á að halda við komu sína þangað aðfaranótt X, sem leitt hafi til þess að börnin hafi fæðst X vikum fyrir tímann og orðið svo fötluð sem raun ber vitni. Þráfaldlega hafi verið óskað eftir læknisskoðun meðan hún var á meðgöngudeildinni en því hafi ekki verið sinnt fyrr en í algjört óefni hafi verið komið. Þá hafi hún beðið um öll gögn varðandi fæðingaratburðinn og meðferðina en aðeins fengið hluta gagna. Úr þeim gögnum megi lesa alvarlegan skort á eftirliti, meðal annars að hún hafi verið án eftirlits frá kl. X til kl. X um morguninn X. Fósturrit úr monitorum hafi ekki verið afhent af einhverjum ástæðum en það séu veigamikil gögn til að varpa ljósi á málsatvik. Bæði landlæknir og Sjúkratryggingar Íslands víki sér undan því að fjalla um þessi gögn enda hafi hvorug stofnunin gögnin undir höndum. Því er haldið fram að rannsókn málsins sé augljóslega áfátt og að ekkert sambærilegt mál hafi hlotið meðferð án þess að slík gögn úr monitorum lægju fyrir við ákvörðun.

Fram kemur að báðir tvíburarnir beri varanleg einkenni þess að lungu þeirra hafi verið óþroskuð við fæðingu og það hafi með einum eða öðrum hætti valdið því að súrefnisskortur hafi leitt til heilaskaða. E hafi frá upphafi viðurkennt að því miður hafi sterasprauta ekki verið gefin við komuna á Landspítala til þess að freista þess að styrkja lungu þeirra fyrir fæðinguna. Í álitsgerð fyrir landlækni, sem Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið undir gagnrýnislaust, sé því eytt með því að of skammur tími hafi liðið frá komu hennar á Landspítalann þar til tvíburarnir fæddust. Ekki hafi verið sýnt fram á að það sé rétt með vísan í gagnreyndar rannsóknir eða önnur viðlíka gögn, sem stutt geti þá yfirlýsingu. Þá hafi því einnig verið eytt í áliti landlæknis með þeirri nálgun að ekki hafi verið um yfirvofandi fæðingu að ræða en það fái alls ekki staðist. Móðir kæranda hafi verið flutt frá C einmitt vegna þess að hún hafi verið talin í byrjandi fæðingu, eða vísbendingar verið um yfirvofandi fæðingu, og við komuna á Landspítala hafi henni verið gefið lyfið Brycanyl, sem hefði þann tilgang einan að seinka fæðingu með þeim hætti að slaka á sléttum vöðvum. Augljóst sé að slíkt lyf sé ekki gefið nema fæðing sé í vændum eða vísbendingar þar um. Þá hafi verið full ástæða til þess að gefa sterasprautu til þess að styrkja lungu barnanna í móðurkviði fyrir yfirvofandi fæðingu. Það hafi hins vegar ekki verið gert. Svo virðist sem landlæknisembættið skauti fram hjá þessari staðreynd og gefi henni lítinn gaum en þetta sé helsta umkvörtunarefnið.

Gerð er athugasemd við að ekki sé vísað í fyrirliggjandi rannsóknir um það hver áhrifin séu af því að gefa sterasprautu um 12 tímum fyrir fæðingu til að styrkja lungu fyrirbura. Landlæknisembættið hafi ekkert fjallað um það eða staðreynt og Sjúkratryggingar Íslands hafi gagnrýnislaust tekið það upp eftir þeim. Málið sé fjarri því að vera að fullu upplýst svo sem segir í inngangi að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Átalið hafi verið í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið brugðist við yfirvofandi fæðingu  með því að freista þess að styrkja lungu barnsins með steragjöf svo sem jafnan sé gert eftir svo skamma meðgöngu. Tilkynning um atburðinn sé gerð á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Færa megi rök fyrir því að 3. tölul. sömu greinar kunni að eiga við um atvikið en slíkt sé háð efnislegu mati. Kvörtun móður barnanna varði einkum mistök í aðdraganda fæðingar en ekki fæðinguna sjálfa (keisaraskurðinn). Engum geti hafa dulist að um yfirvofandi fæðingu hafi verið að ræða. Eftiráskýringar í erindum Landspítalans séu haldlausar og breyti í engu staðreyndum um atvik.

Tekið er fram að sá skaði sem kærandi hafi orðið fyrir sé mikill eins og gögn málsins beri með sér. Aflað muni verða matsgerða síðar er varpi ljósi á framtíðartjón hans. Að mati undirritaðs sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki að eigin frumkvæði látið kanna sjálfstætt með sérfræðilegu áliti fullyrðingar álitsgjafa um ástæður „Cerebral Palsy“. Án gagnrýni eða skoðunar sé að öllu leyti stuðst við álitsgjafa landlæknis, sem sé alls ekki sérfróður um álitaefnið. Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefndin bæti úr þessum augljósa ágalla og láti fara fram sérfræðilega skoðun.

Þá segir að í gögnum málsins sé einsýnt að tekin hafi verið ákvörðun um bráðakeisara. Kærandi telur að úrskurðarnefndin þurfi að skoða hvort eðlileg fæðing hefði getað átt sér stað en einnig hvort keisaraskurður hefði átt að fara fram mun fyrr en reyndin varð. Við eðlilega fæðingu um fæðingarveg muni vera þekkt að þá hefjist ákveðið ferli, sem hafi meðal annars áhrif á lungnastarfsemi nýbura. Því komi til álita hvort rétt hafi verið að taka á móti kæranda með keisaraskurði eða freista þess að venda honum þannig að unnt hefði verið að láta fæðingu halda áfram um fæðingarveg. Hvorki landlæknisembættið né Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið afstöðu til þess í umfjöllun sinni um réttmæti vinnubragða á fæðingardeild og meðgöngudeild Landspítalans. Þá er skorað á úrskurðarnefndina að kalla eftir áliti óháðs sérfræðings til að veita álit sitt á því hvort eðlilega hafi verið staðið að málum, bæði í aðdraganda fæðingar kæranda og við fæðingu.

Loks segir að telja verði að kærandi hafi orðið fyrir tjóni með því að verða af bestu meðferð á  Landspítala við fæðingu. Þannig hafi farist fyrir hjá Landspítalanum að gefa móður barnsins sterasprautu, sem hafi þann verknað að styrkja og flýta þroska lungna ófæddra fyrirbura. Fyrir vikið hafi lungu kæranda verið óþroskuð og viðkvæm við fæðingu. Hann þjáist af hreyfihömlun, „Cerebral Palsy“, sem líklegt sé að rakin verði til súrefnisskorts. Telja verði að sönnunarbyrði um annað hvíli á Landspítala. Ljóst sé að líkamstjón, sem hafi orðið vegna meðferðar móður barnsins á Landspítalanum við fæðingu þess, sé bótaskylt á grundvelli 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekuð gagnrýni á að ekki liggi fyrir á hvaða forsendum Sjúkratryggingar Íslands fallist á álit landlæknis og fundið að því að gögn skorti til stuðnings fullyrðingum sem fram komi í gögnum, meðal annars álitsgerð F. Tekið er fram að markmið með vinnu landlæknis sé annað en Sjúkratrygginga Íslands og hlutverkin ólík. Varhugavert sé að leggja að jöfnu framlagningu gagna vegna kvörtunar til landlæknis og tilkynningar til Sjúkratrygginga Íslands enda kunni afstaða einstakra starfsmanna að vera önnur gagnvart því þegar kvartað sé um starfshætti þeirra til landlæknis en þegar reynt sé á bótaskyldu eftir lögum um sjúklingatryggingu. Álitsgerð unnin fyrir landlækni í kvörtunarmáli geti gefið vísbendingu, sem hægt sé að vinna eftir hjá Sjúkratryggingum Íslands við mat á bótaskyldu. Það séu þó ekki sömu forsendur þar, hvort saknæm vanræksla hafi átt sér stað við veitta læknisþjónustu eða hvort bótaskylda kunni að vera fyrir hendi á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Bent er á að slík álitsgerð útiloki ekki bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu þrátt fyrir að landlæknir telji að ekki hafi verið um vanrækslu að ræða.

Þá er ítrekað að rökstuðningur fyrir litlum eða engum ávinningi af steragjöf sé ekki studdur neinum gögnum í álitsgerð fyrir landlækni og svo virðist sem Sjúkratryggingar Íslands geri engan fyrirvara eða athugasemdir þar að lútandi. Ekki sé tekið tillit til þess í álitsgerð fyrir landlækni að kvartað hafi verið um vanmat á stöðu móður við komuna á fæðingardeild Landspítala. Af hálfu starfsmanna fæðingardeildar Landspítala hafi verið viðurkennd mistök hvað það varðar en álit landlæknis taki ekki tillit til þess. Þá segir að álitsgjafi landlæknis sé ekki sérfróður um þau atriði, sem varði heilsufar kæranda og svar hans um ástæður sjúkdóms kæranda sé ófullnægjandi til þess að byggja ákvörðun á. Ekki virðist sem Sjúkratryggingar Íslands hafi kannað gildi álits F frekar en álit D. 

Bent er á muninn á að í ákvæðum laga um sjúklingatryggingu sé ekki áskilnaður um sök, líkt og leggja verði til grundvallar kvörtun til landlæknis. Sök sé þungamiðjan þegar landlæknir úrskurði um embættisverk lækna. Landlæknir fjalli um tilkynnt kvörtunaratvik og gefi álit sitt á því hvort læknir eða annað heilbrigðisstarfsfólk kunni að hafa sýnt af sér vanrækslu eða á annan hátt gerst brotlegt við lög eða önnur viðmið um starfshætti. Slíkri vanrækslu megi jafna til sakar viðkomandi verði slíkt leitt í ljós að mati landlæknis. Því sé ekki haldið fram í kæru að ákveðinn einstaklingur eða starfsmaður hafi sýnt af sér saknæma vanrækslu með meiriháttar gáleysi. Ekki sé heldur látið að því liggja að ásetningur hafi legið að baki líkamstjóni kæranda. Þvert á móti megi ætla að yfirsjón, aðgæslu- eða andvaraleysi, lítt vítaverð handvömm, sem varla teldist til gáleysis, hafi framkallað atburðarás, er hafi haft í för með sér alvarlegar afleiðingar fyrir kæranda. Slíkt kunni einnig að hafa ráðist af öðrum ytri aðstæðum, sem Landspítali beri ábyrgð á vegna skipulags eða aðstæðna er hafi leitt til atviksins, sem hafi haft afdrifaríkar afleiðingar fyrir fyrirburana í för með sér. Slíkt kunni að leiða til bótaskyldu eftir lögum um sjúklingatryggingu, jafnvel eftir 1. tölul. 2. gr. laganna, enda geti fallið undir greinina óhappatilvik, er ekki verði talin til fyrrnefndrar vanrækslu. Með þessum samanburði megi ljóst vera að misjöfn áhersla sé til grundvallar áliti landlæknis annars vegar og ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands hins vegar.

Þá segir að það uppfylli ekki skyldu Sjúkratrygginga Íslands til að hafa uppi sjálfstæða skoðun á bótaskyldu að „fallast á niðurstöðu álits landlæknis“ eða tilnefndra álitsgjafa þeirra. Sjúkratryggingar Íslands hafi vikið sér undan því að taka sjálfstæða ákvörðun er byggi á sjálfstæðri gagnaöflun, en kjósi þess í stað að byggja álitsgerð sína á áliti annarrar stofnunar, áliti er aflað hafi verið í allt öðrum tilgangi. Ekki verður heldur séð, að Sjúkratryggingar Íslands hafi kannað öll gögn er legið hafi til grundvallar sérfræðiáliti F eða D og ekki verði séð að kallað hafi verið eftir þeim. Slíkt verði að teljast varhugavert með vísan til tilurðar álits og tilgangs framlagningar sérfræðiálitanna. Sama megi segja um álit D og landlæknis í heild. Þá hafi verið fundið að því að aðilar, er leitað hafi verið til, séu ekki sérfræðingar um öll þau álitaefni er þeir hafi ályktað um.

Vísað er í lýsingu móður kæranda á atvikum eftir að hún kom á fæðingardeild Landspítala. Þar lýsi hún því sem hún telur sinnuleysi og misræmi í gögnum. Segir meðal annars að hún hafi ítrekað beðið um aðstoð og sagst vera að fara í gang en sú sem hafi sinnt henni hafi sett hana í „monitor“ og sagt allt vera eðlilegt sem hún hafi þó margmótmælt. Eiginmaður hennar hafi ítrekað óskað eftir aðstoð og skoðun en loksins hafi komið hjálp þegar hún hafi verið komin í fæðingu og fótur hreinlega kominn niður. Hún hafi sjálf vitað að fæðing væri yfirvofandi um leið og hún hafi vaknað af blundi um morguninn. Hún hafi sögu um mjög snöggar eða stuttar fæðingar og hafi einnig sögu um að sofna eða blunda fyrir fæðingar.

Þá hafi því heldur ekki verið svarað með fullnægjandi hætti hvers vegna ekki hafi verið tekin ákvörðun um að láta móður fæða og Sjúkratryggingar Íslands vitni enn til sérfræðiálits F. Hann taki þar ekki afstöðu til þess frekar en um hugsanlega fæðingu með eðlilegum hætti og segi aðeins að börn hafi verið í sitjandi stöðu. Ekki komi fram í áliti hans að ekki hafi verið mögulegt að reyna fæðingu fyrst. Slíkt gæti allt eins fallið undir 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og falið í sér bótaskyldu. Einnig sé hugsanlegt að grípa hefði átt til keisaraskurðar fyrr, en það sé einnig möguleiki, sem ekki hafi fengið umfjöllun frekar en vanmat læknis á byrjandi fæðingu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og Embætti landlæknis og málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2015, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt.

Samkvæmt umsókn um bætur til Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að hreyfihömlun kæranda megi rekja til meðferðar á Landspítala þann X. Samkvæmt greinargerð meðferðaraðila, F, dags. X, hafi kærandi fæðst á Landspítala þann X eftir X vikna meðgöngu móður. Við komu á Landspítalann hafi hún ekki fengið stera þar sem legvatn hafi ekki verið farið og í fyrstu hafi hún ekki verið talin vera í fæðingu né að fæðing væri yfirvofandi. Nóttina eftir hafi hún fengið vaxandi verki og verið þá komin með 8 í útvíkkun. Þar sem bæði fóstrin, þ.e. kærandi og tvíburasystir hans, hafi verið í sitjandi stöðu hafi verið gerður bráðakeisaraskurður sem hafi verið áfallalaus. Kærandi hafi verið nokkuð sprækur strax eftir fæðingu og andað sjálfur en verið með væga öndunarörðugleika. Hann hafi fengið Apgar 7 eftir eina og fimm mínútur. Hann hafi verið fluttur á vökudeild og lagður í kassa með súrefni en fljótlega settur á síblástur sem sé hefðbundin meðferð við glærhimnusjúkdómi og hafi hann svarað þeirri meðferð vel til að byrja með. Röntgenmynd hafi sýnt breytingar eins og um byrjandi glærhimnusjúkdóm væri að ræða. Hann hafi verið með vel viðundandi blóðgös og sýrustig í blóði í byrjun en hins vegar hafi þurft töluvert að auka súrefni í kassann í fyrstu. Tekin hafi verið blóðræktun og kærandi settur á sýklalyf en engar bakteríur hafi hins vegar ræktast úr blóði. Þegar hann hafi verið tæplega sólarhrings gamall hafi súrefnisþörf hans farið vaxandi og hann reynst kominn með loftbrjóst hægra megin. Þá hafi honum verið gefinn surfactant og hann hafi svarað þeirri meðferð vel. Ekki sé skráð að þetta atvik hafi valdið því að hægt hafi á hjartslætti kæranda, sem tekinn hafi verið úr öndunarvél þann X og drenið einnig fjarlægt þann dag. Ómskoðun hafi sýnt aukið ómríki í kringum hliðarheilahólf en annars verið eðlileg. Kærandi hafi legið á vökudeild til X og verið fylgt eftir á göngudeild Landspítala eftir það. Smám saman hafi komið í ljós að hann væri á eftir í hreyfiþroska með stífleika í neðri útlimum og hann hafi síðan fengið greininguna heilalömun („cerebral palsy“). Meðferðaraðili, F, taki fram að ekki sé hægt að benda á neitt ákveðið atvik sem hafi valdið fötlun kæranda en hins vegar sé vel þekkt að fyrirburar séu í mun meiri hættu að fá heilalömun en fullburða börn. Einnig komi fram hjá F að ólíklegt sé að loftbrjóstið hafi valdið það mikilli skerðingu á súrefnisflutningi til heila að það hafi orsakað hreyfihömlun hans og að ýmislegt annað geti valdið því, svo sem sýking fyrir fæðingu, sem valdi því þá einnig að móðir hafi ótímabært farið í fæðingu.

Samkvæmt greinargerð F, dags. X, hafi kærandi verið nokkuð sprækur eftir fæðinguna, andað sjálfur, en verið með væga öndunarörðugleika í byrjun. Samkvæmt F hafi drengurinn náð sér vel á strik og drukkið vel bæði á brjósti og pela. Læknirinn sem hafi útskrifað kæranda hafi getið þess að ekkert athugavert hafi verið að finna við þá skoðun og tiltaki sérstaklega að taugakerfisskoðun hafi verið eðlileg. Kærandi hafi útskrifast með járn og vítamín og síðan verið fylgt eftir á göngudeild eftir útskrift. Þá hafi kærandi verið veikari á vökudeild Landspítala en tvíburasystir hans og fengið loftbrjóst, sem sé þekktur fylgikvilli glærhimnusjúkdóms, bæði hjá fyrirburum og fullburða börnum. Súrefnismettun í blóði kæranda hafi fallið tímabundið en þess sé ekki getið í sjúkragögnum að hægt hafi á hjartslætti hans af þess völdum. Þannig sé ekki að sjá að þetta atvik hafi valdið blóðrásarskerðingu hjá kæranda. Því verði að álykta sem svo að ekkert hafi gerst á vökudeildinni sem skýri þá fötlun sem kærandi búi nú við.

Greint er frá því að Embætti landlæknis hafi sent sjúkraskrárgögnin til óháðs sérfræðings, D, barnalæknis á G, til álitsgerðar í málinu. Samkvæmt áliti hans, dags. X, sé því hafnað að ástand kæranda sé tilkomið vegna súrefnisskorts og jafnframt tekið fram að þrátt fyrir vissar aðfinnslur varðandi skráningar og illa leiðrétt handrit, hafi ekkert verið að finna í gögnum málsins sem hann hafi fengið til skoðunar, sem hægt væri að flokka sem mistök eða vanrækslu starfsfólks Landspítalans í meðferð á móður kæranda frá komu hennar á spítalann þar til kærandi og tvíburasystir hans voru fædd. Þá hafi heldur ekki verið hægt að lesa annað í gögnum vökudeildar, um meðferð á kæranda og vandamálum hans, en að þar hafi verið starfað samkvæmt viðteknum venjum og starfsreglum.

Þá er vísað til þess að í áliti landlæknis, dags. 24. október 2014, komi fram að ekki yrði séð „að nokkrum heilbrigðisstarfsmanni hafi orðið á mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu til verðandi móður eða í fæðingu tvíburanna og ekki heldur við meðferð tvíburanna eftir fæðingu þar til þeir útskrifuðust af vökudeild Barnaspítala Hringsins“. Niðurstaðan hafi því verið sú að mistök hafi ekki orðið við veitingu heilbrigðisþjónustu í málinu.

Þeirri fullyrðingu lögmanns kæranda að móðir kæranda hafi verið látin afskiptalaus á Landspítala í langan tíma sé svarað í áliti D, þar sem fram komi að ekki sé hægt að fallast á þá fullyrðingu lögmanns að skortur hafi verið á eftirliti með móður „því kl X er skráð að konan hafi sofið og almennt er litið svo á, að nái þunguð kona að sofa sé hún ekki með verki, og samanber einnig það sem sagt hefur verið um monitorritin ... En annað mál er það, að H sjálfri kann að hafa fundist það eftirlit sem með henni var haft ekki nægilegt, og verður henni ekki mótmælt hér.“

Varðandi athugasemdir lögmanns í kæru um að hin kærða ákvörðun væri að mestu án rökstuðnings varðandi það, sem helst hafi verið fundið að við aðdraganda fæðingar, og að svo virðist sem Sjúkratryggingar Íslands hafi einungis litið til álitsgerðar landlæknis og álits D segir að í hinni kærðu ákvörðun sé að finna þær heimildir og þau gögn sem stofnunin hafði þegar ákvörðun hafi verið tekin um að synja um bótaskyldu. Ákvörðunin byggi á þeim gögnum, þar á meðal áliti landlæknis og áliti D, og verði ekki séð að neitt óeðlilegt eða ómálefnalegt sé við þá framkvæmd. Tekið er fram að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi á gögnum málsins og það sé í höndum stofnunarinnar að ákveða hvort þörf sé að fá sérfræðiálit í hverju máli. Þar sem sérfræðiálit hafi legið fyrir í þessu tiltekna máli hafi ekki verið talin þörf á að afla frekari gagna.

Um það hvort mistök hafi verið gerð á Landspítalanum þegar ekki var gefin sterasprauta er vísað til þess sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun en þar komi meðal annars fram að ekki hafi verið ástæða til að gefa móður stera við komu þar sem engar ábendingar hafi verið fyrir steragjöf á þeim tíma og að sú atburðarás sem síðar hafi átt sér stað hafi verið það hröð að steragjöf hefði ekki komið að gagni. Gjöf stera 24-48 klukkustundum fyrir fæðingu hefði getað bætt horfur barnanna hvað lungnaþroska snerti en Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið unnt að andmæla þeim rökum D að aðdragandi fæðingar hafi verið svo skammur að steragjöf á Landspítala hefði engu breytt.

Þá segir að lögmaður kæranda gagnrýni í fyrsta sinn í kæru að tekin hafi verið ákvörðun um bráðakeisara þar sem áður hafi verið talið af hans hálfu að brugðist hafi að beita úrræðum til að fresta fæðingu með því að gefa legslakandi meðferð. Vísað er til álits D sem svari því til að rétt hafi verið að fresta ekki fæðingu með því að gefa ekki legslakandi meðferð þar sem um hægfara fylgjulos hafi reynst vera að ræða. Við þær aðstæður geti verið erfitt og jafnvel hættulegt að stöðva fæðingu. Varðandi ákvörðun um bráðakeisaraskurð vísist til gagna málsins, meðal annars álits F þar sem fram komi að gerður hafi verið bráðakeisaraskurður þar sem bæði fóstrin hafi verið í sitjandi stöðu.

Þá sé rangt að stofnunin hafi ekki tekið afstöðu til vinnubragða á fæðingar- og meðgöngudeild og er vísað til kaflans „Forsendur niðurstöðu“ í kærðri ákvörðun. Þá er því haldið til haga að í hinni kærðu ákvörðun komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki undir „að ekki sé hægt að benda á neitt ákveðið atvik sem olli því að umsækjandi hafi hlotið heilalömun.“

Því er mótmælt að sönnunarbyrði um að hreyfihömlun kæranda verði ekki rakin til súrefnisskorts hvíli á Landspítalanum. Sönnunarbyrði snúist ekki við enda gildi ákveðnar sönnunarreglur um líkindi í lögum um sjúklingatryggingu. Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé skilyrði að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.-4. tölul. 2. gr. laganna. Með orðalaginu „að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á því að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann hafi gengist undir. Sé niðurstaðan sú að jafnlíklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi ef ekkert verði sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns, sbr. athugasemdir við 2. gr. í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu.

Tekið er fram að ekkert í gögnum málsins staðfesti að súrefnisskortur hafi orðið í fæðingu. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið í góðu ástandi við fæðingu, súrefnismettun verið góð og hann ekki borið merki súrefnisskorts. Bent er á að heilalömun verði við skemmd á heila sem sé í þróun og geti gerst í meðgöngu, við fæðingu eða á fyrstu mánuðum eftir fæðingu. Oftast verði heilaskemmdir í meðgöngu og séu orsakir þeirra oft á tíðum alls óljósar. Í ákveðnum tilvikum sé hægt að rekja þær til sýkinga, súrefnisskorts, geislunar eða annarra kvilla sem komi þá fram fyrstu mánuði eftir fæðingu. Þá sé þekkt að 40-50% barna, sem fá hreyfihömlun fæðist fyrir tímann. Sjúkratryggingar Íslands taki undir athugasemdir F um að ekki sé hægt að benda á neitt ákveðið atvik sem hafi valdið því að kærandi hafi hlotið heilalömum. Stofnunin telji þó ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að sjúkdómur kæranda verði rakinn til meðferðar sem hafi verið veitt á Landspítala, hvorki í fæðingu né eftir fæðingu, skorts á meðferð né fylgikvilla meðferðar sem hafi verið veitt af heilbrigðisstarfsmönnum Landspítalans.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því svarað að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á þeim gögnum sem stofnunin hafi haft þegar ákvörðunin hafi verið tekin og heimildir tilgreindar í ákvörðuninni. Á meðal gagnanna hafi verið álit landlæknis og álit D og ekki verði séð að neitt óeðlilegt eða ómálefnalegt sé við þá framkvæmd. Vísað er til þess sem fram kemur í áliti D, óháðs sérfræðings, auk álits landlæknis en niðurstaðan hafi verið sú að mistök hafi ekki orðið við veitingu heilbrigðisþjónustu í málinu.

Tekið er fram að landlæknir skoði hvort saknæm vanræksla hafi átt sér stað á meðan Sjúkratryggingar Íslands skoði hvort mistök hafi átt sér stað, án tillits til sakar. Sú staðreynd girði þó ekki fyrir að Sjúkratryggingar Íslands geti byggt á þeim gögnum sem Embætti landlæknis hafi aflað og niðurstöðu embættisins. Ítrekað er að það sé í höndum Sjúkratrygginga Íslands að ákveða hvort þörf sé á að afla sérfræðiálits í hverju máli. Þar sem í þessu tiltekna máli hafi legið fyrir sérfræðiálit hafi ekki verið talin þörf á að afla frekari gagna. Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands í málum sem tilkynnt séu til stofnunarinnar séu ávallt sjálfstæðar þótt þær byggi meðal annars á gögnum sem aðrir aðilar hafi aflað. Það sé því rökleysa að halda því fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ósjálfstæð ef hún byggi á gögnum annarra aðila og ekki sé þörf á að afla frekari gagna þar sem það sé til þess fallið að tefja málsmeðferð að óþörfu. Sú fullyrðing kæranda að álit F og D séu ófullnægjandi er að mati Sjúkratrygginga Íslands órökstudd en bent er á að F sé [...] og D sé [...]. Engin röksemdafærsla hafi komið fram sem sýni að ófullnægjandi sé að byggja á gögnum frá þeim.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á fæðingardeild Landspítalans þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður, sem hlut hafi átt að máli, hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og telur að 3. tölul. 2. gr. kunni einnig að eiga við. Talið er að kærandi hafi orðið fyrir tjóni með því að verða af bestu meðferð á Landspítala við fæðingu þar sem móður hans hafi ekki verið gefin sterasprauta og lungu kæranda því verið óþroskuð og viðkvæm við fæðingu. Hann þjáist af heilalömun, „Cerebral Palsy“, sem líklegt sé að rakin verði til súrefnisskorts. Einnig er þess krafist að úrskurðarnefndin skoði hvort eðlileg fæðing hefði getað átt sér stað og hvort keisaraskurður hefði átt að fara fyrr fram.

Töluliður 1 lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Kemur þá annars vegar til álita meðferð móðurinnar á fæðinga- og meðgöngudeild og hins vegar meðferð kæranda á vökudeild eftir fæðingu. Í greinargerð meðferðaraðila, F, dags. X, segir:

„Drengur þessi er tvíburi [2] sem fæddist á Landspítalanum þann X eftir X vikna meðgöngu. X meðganga móður. Hún send á Landspítalan frá C vegna ótímabærra samdrátta gengin X vikur. Legvatn var ekki farið og var hún í fyrstu ekki talin vera í fæðingu né að fæðing væri yfirvofandi. Fékk því ekki stera við komu. Nóttina eftir fékk hún vaxandi verki og var þá komin með 8 í útvíkkun. Þar sem bæði fóstrin voru í sitjanda stöðu var gerður bráðakeisaraskurður sem var áfallalaus.

Drengurinn var nokkuð sprækur strax eftir fæðinguna, andaði sjálfur, en var með væga öndunarörðugleika. Hann fékk Apgar 7 eftir eina og fimm mínútur. Fæðingarþyngd hans var 2064 gr, lengd var 44 cm, höfuðummál 31.7 cm. Hann var fluttur á Vökudeild og lagður í kassa með súrefni, en fljótlega settur á síblástur (continous positive airway pressur, CPAP), sem er hefðbundin meðferð við glæhimnusjúkdómi og svaraði hann þeirri meðferð vel til að byrja með. Röntgenmynd sýndi breytingar eins og í byrjandi glærhimnusjúkdómi. Með vel viðunandi blóðgös og sýrustig í blóði í byrjun. Þurfti hins vegar töluvert auka súrefni í kassann í fyrstu. Tekin var blóðræktun og hann settur á sýklalyf, ampicillin og gentamicin. Engar bakteríur ræktuðust hins vegar úr blóði.

Þegar hann var tæplega sólarhrings gamall fór súrefnisþörf hans vaxandi. Reyndist þá kominn með loftbrjóst (pneumothorax) hægra megin. Súrefnismettun í blóði féll við það tímabundið niður í 60 – 64%, en náðist fljótt upp aftur með aukinni súrefnisgjöf. Þegar ljóst var að drengurinn væri með loftbrjóst var hann intuberaður án tafar, sett var inn thoraxdren og honum gefinn surfactant (Curosurf) í barkarennuna. Svaraði þeirri meðferð vel. Ekki er skráð að þetta atvik hafi valdið því að hægt hafi á hjartslætti drengsins (bradycardia). Drengurinn var tekinn af öndunarvél þann X og drenið einnig fjarlægt þann dag. Ómskoðun af heila sem gerð var X sýndi aukið ómríki í kringum hliðarheilahólf, annars eðlileg.

[…]

Eins og fram kemur hér að ofan er drengurinn fyrirburi sem lá á Vökudeild frá fæðingu þar til X. Fylgt eftir á göngudeild spítalans eftir það og smám saman kom í ljós að hann var á eftir í hreyfiþroska með stífleika í neðri útlimum og fékk hann síðan greininguna heilalömun (cerebral palsy, CP). Fór því reglulega í sjúkraþjálfun vegna þessa. Segulómun af heila sem gerð var X leiddi í ljós að hvíta efni heilans var rýrt og sömu leiðis corpus callosum, þ.e. merki um periventriculer leucomalaciu. Í framhaldinu var drengnum vísað á Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins. Jafnframt hefur honum verið fylgt eftir af barnabæklunarlæknum.

Þannig er drengurinn með hreyfihömlun (CP, cerebral palsy), en ekki hægt að benda á neitt ákveðið atvik sem olli því að drengurinn er með þessa fötlun. Hins vegar er vel þekkt að fyrirburar eru í mun meiri hættu að fá CP en fullburða börn.

[…]

Þannig er um að ræða X vikna fyrirbura sem fékk glæhimnusjúkdóm og loftbrjóst skömmu eftir fæðingu, en ferill hans á Vökudeild var annars áfallalaus. Þegar drengurinn fékk loftbrjóstið fell súrefnismettun í blóði hans tímabundið, en þess er ekki getið í sjúkragögnum að hægt hafi á hjartslætti hans af þess völdum. Því er ekki að sjá að þetta atvik hafi valdið blóðrásarskerðingu hjá drengnum. Því verður að álykta að mjög ólíklegt sé að loftbrjóstið hafi valdið það mikilli skerðingu á súrefnisflutningi til heila hans að það hafi orsakað þá hreyfihömlun sem hann glímir við í dag. Vel er þekkt að CP er mun algengari meðal fyrirbura en fullburða barna og er ýmislegt sem getur valdið því, svo sem sýking fyrir fæðinguna sem veldur þá einnig því að hin verðandi móðir fer ótímabært í fæðingu.“

Í greinargerð E, dags. X, segir:

„Fram kemur að H fædd X kom á Fæðingardeild Landspítalans þann X og fæddi í kjölfarið tvíbura þann X kl. X og X, eftir X vikna meðgöngu. Samkvæmt gögnum frá lögfræðingi eru málavextir þeir að H fór að finna fyrir verkjum laugardagskvöldið X, þá búsett á C en hringdi sjálf á Landspítalann vegna þessa, þá var hún í tvíburameðgöngu gengin X vikur. Var ráðlagt að hafa samband við heilsugæsluna á C sem hún og gerði og ljósmóðir á C kom á vettvang og var henni ekið á Landspítala, Um morguninn kveðst konan hafa vaknað með verki og finnst að henni hafi ekki verið sinnt sem skyldi eða ekki fyrr en síðar sama dag og var þá fæðing langt komin og gerður bráðakeisaraskurður þar sem bæði börnin voru í sitjandi stöðu. Börnin, drengur og stúlka voru innskrifuð á Vökudeild þar sem þau áttu góðan feril en síðar hefur komið í ljós að bæði börnin þjást af heilalömun, cerebral palsy.

Fram kemur í sjúkraskrárgögnum að verkir hafi hafist kl. X þann X þá finnur konan fyrir smá samdrætti og síðan á ca. 40 mín. fresti. Kom þá slím með dökkbrúnum lit. Skoðuð á deild hér á Landspítalanum kl. X og var þá góður hjartsláttur, legháls mýktur en lokaður. Næsta færsla er þan X. kl. X, „frá komu einungis þrír samdrættir“. Monitor rit skráð reactivt fyrir bæði börnin, þ.e. börn í góðu ástandi. Bæði sitjandi samkvæmt sónarskoðun. Á þessum tímapunkti er leghálsi lýst sem mýktum, opinn fyrir fingur, ekki þrýstingur niður, teknar viðeigandi rannsóknarprufur, blóðprufur og ræktanir. Næsta færsla er síðar sama morgun, er þá skráð að hún hafi sofið ágætlega og hún sé verkjalaus. Eðlileg lífsmörk og fær morgunmat. Undirrituð skoðar hana þennan morgun, það er að morgni X og eru þá engir samdrættir, ákveðið að flytja konuna frá fæðingardeild á meðgöngudeild þar sem hún sé ekki í fæðingu. Hún var flutt á meðgöngudeild um hádegi, byrjaði síðan aftur að fá verki um kl. X í eftirmiðdaginn og þegar undirrituð er kölluð til u.þ.b. ½ tíma síðar er konan komin með reglulega samdrætti og er útvíkkun 8 cm. Hún var því tekin á skurðstofu þar sem bæði börnin voru í sitjandi stöðu, legvatn var ófarið og fæðingu var lokið með keisaraskurði, enda áhættuminna fyrir börnin sem bæði voru flutt í stabilu ástandi á Vökudeild. Tvíburi [1] fær Apgar 7 og 8 og er í góðu ástandi við fæðingu sem einnig má marka af pH gildi úr naflastreng sem var 7.33 og samkvæmt því er ekki um neinn súrefnisskort að ræða hjá þessu barni. Tvíburi [2] fæðist mínútu síðar eða kl. X og er það drengur sem fær í Apgar einkunn 7 og 7 og er í mjög góðu standi sem einnig má marka af pH mælingu úr naflasteng sem er 7,34. Ef um væri að ræða súrefnisskort væri pH lækkað. pH < 7.20 er fyrirboði fósturköfnunar (súrefnisskorts) og þá hætta á heilaskaða en í þessu tilviki voru bæði börnin í góðu standi við fæðingu. Fylgjan var síðan send í rannsókn sem sýndi aðskilar diamniotic dichorionic fylgjur, báðir naflastrengir með þrjár æðar sem er eðlilegt. Vægur akút chorionitis í fylgju tvíbura [1] og hjá tvíbura [2] var merki um multifocal decidual necrosu og foci af krónískri retromembranous blæðingu, það er krónískt fylgjulos sem gæti verið uppspretta þess að fæðing fór af stað fyrir tímann.

Það er átalið að H hafi ekki fengið sterasprautur strax við komu á deild en þar sem legháls var lokaður og engir samdrættir til staðar var ekki talin ástæða til gefa steralyf. Steralyf eru ekki án aukaverkana og þau gefin á ákveðnum ábendingum og því rétt miðað við aðstæður að hún fékk ekki steralyf við innlögn. Síðar varð atburðarrás afar hröð, sem ekki var fyrirséð og því náðist ekki að gefa steralyf fyrir fæðingu. Það er vel þekkt að gjöf stera til móður þegar um yfirvofandi fyrirburafæðingu er að ræða á tímabilinu 24-34 vikur, getur dregið úr alvarlegum lungnasjúkdómi barna, minnkað líkur á heilablæðingu og bætt almennt horfur barnanna. Þó svo ekki hafi náðst að gefa steralyfin þá er ljóst að börnin voru bæði í mjög góðu ástandi við fæðingu og ekki um súrefnisskort að ræða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins var móðir kæranda flutt með sjúkrabíl á Landspítalann þann X þar sem hún hafði fundið fyrir samdráttarverkjum og var talið að fæðing væri komin af stað. Við skoðun á Landspítalanum var legvatn ekki farið og talið að fæðing væri hvorki hafin né yfirvofandi. Henni voru ekki gefnir sterar en var gefið lyfið Bricanyl. Um morguninn hafði kærandi sofið ágætlega og var verkjalaus án samdrátta. Hún var flutt af fæðingardeild á meðgöngudeild um hádegi þar sem hún væri ekki í fæðingu. Um miðjan daginn fór hún að fá verki og þegar læknir var kallaður til um hálftíma síðar var hún komin með reglulega samdrætti og 8 cm í útvíkkun. Þá var framkvæmd aðgerð þar sem kærandi og systir hans fæddust greiðlega með keisaraskurði. Kærandi andaði sjálfur en með vægum öndunarörðugleikum. Hann var fluttur á vökudeild og fékk hefðbundna meðferð við glærhimnusjúkdómi þar sem röntgenmynd sýndi breytingar líkt og í byrjandi glærhimnusjúkdómi. Tæplega sólarhringsgamall greindist kærandi með loftbrjóst hægra megin og féll súrefnismettun í blóði við það tímabundið en hann svaraði meðferð vel. Kærandi var á vökudeild til X en smám saman kom í ljós að hann var á eftir í hreyfiþroska með stífleika í neðri útlimum og greindist með heilalömun.

Hægt er að gefa barnshafandi móður stera til að auðvelda lungnaþroska verðandi nýbura en eins og fram kemur í greinargerð E er ekki ábending fyrir að gera það fyrr en fæðing er farin af stað. Þótt samdráttarverkir hafi orðið til þess að ákveðið var að flytja móður kæranda á fæðingardeild Landspítala kvöldið fyrir fæðinguna reyndist fæðing ekki hafin þegar móðirin var skoðuð við komu þangað. Hún var því flutt á meðgöngudeild. Þegar síðan kom upp að gera þyrfti bráðan keisaraskurð var ljóst að ekki væri ábending fyrir steragjöf með svo stuttum fyrirvara.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að gögn málsins gefi ekki til kynna að eftirliti með móður kæranda hafi verið áfátt. Úrskurðarnefndin tekur hins vegar undir sjónarmið D barnalæknis um að skráningu eftirlits hafi verið áfátt en líkt og lýst er í greinargerð hans, dags. X, var engin samtímaskráning gerð frá kl. X þann X til X. Hins vegar fellst úrskurðarnefndin á það mat D að það hafi ekki haft áhrif í þá veru að valda tjóni. Monitorstrimlar voru orðnir óskýrir og ólæsilegir eftir margra ára geymslu en álesturinn var á sínum tíma túlkaður svo að börnin væru ekki í hættu í móðurkviði. Þá kemur fram í greinargerð D að hann telji að ekki hafi verið ástæða til að halda áfram að gefa terbútalín (Bricanyl) til legslökunar þar sem ástand konunnar hafi verið metið svo að hún væri hvorki í fæðingu né fæðing væri yfirvofandi. Raunar hafi verið frábending fyrir notkun lyfsins vegna teikna um krónískt fylgjulos. D telur hins vegar að rétt hafi verið að gefa það við komu þar sem móðirin hafi lýst verkjum á tíu mínútna fresti rétt fyrir komu og þessu ráði sé oft beitt á fæðingardeildum, einkum við fyrstu komu meðan verið sé að meta ástand sjúklings. Varðandi ákvörðun um keisaraskurð kemur skýrt fram í greinargerð D að þar sem fæðing var farin af stað með börnin bæði í sitjandi stöðu og smálimir fundust við þreifingu í leggöng móður hafi keisaraskurður verið áhættuminni fyrir börnin en venjuleg leggangafæðing.

Niðurstaða D, með hliðsjón af gögnum vökudeildar um meðferð á kæranda og tvíburasystur hans, er sú að ekki sé hægt að lesa annað en að þar hafi verið starfað samkvæmt viðteknum venjum og starfsreglum. Hann telur að ástand barnanna sé ekki tilkomið vegna súrefnisskorts við fæðingu og að ekkert komi fram í fyrirliggjandi gögnum sem hægt sé að flokka sem mistök eða vanrækslu starfsfólks fæðingardeildar Landspítala við meðferð á móður kæranda.

Í áliti landlæknis, dags. 24. október 2014, er niðurstaðan um að ekki hafi átt sér stað mistök eða vanræksla við meðferðina byggð á öllum framangreindum gögnum. Sú niðurstaða samrýmist því ekki að meðferð móður kæranda fyrir fæðingu hans eða hans sjálfs eftir fæðingu hafi verið áfátt að því marki að valdið hafi tjóni.

Að virtum öllum gögnum málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði annað ályktað en að meðferð móður kæranda á fæðingar- og meðgöngudeild og meðferð kæranda á vökudeild hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Rétt hafi verið staðið að læknismeðferð þar og tjón hafi ekki orðið af þeim sökum. Þótt vissar aðfinnslur hafi komið fram við skráningu á meðferð móður kæranda fyrir fæðingu og greinargerðir sem samdar voru um hana eftir á, telur úrskurðarnefndin að það séu ekki meiri líkur en minni á að það heilsutjón sem kærandi búi við stafi af því að ekki hafi verið rétt staðið að rannsóknum og meðferð. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Að því er varðar 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Samkvæmt greinargerð með frumvarpi til laga nr. 111/2001, um sjúklingatryggingu, eru skilyrði bóta samkvæmt 3. tölul. eftirfarandi:

„1.     Þegar meðferð fór fram hafi verið til önnur aðferð eða tækni og þá hafi í raun verið kostur á henni, t.d. að unnt hafi verið að senda sjúklinginn til sérfræðings eða á sérstaka deild annars staðar. Ekki skal taka tillit til aðferðar eða tækni sem tíðkaðist ekki fyrr en eftir að sjúklingur var til meðferðar eða ekki var völ á fyrr en síðar.

2.      Eftir læknisfræðilegu mati verði að telja að sú aðferð eða tækni sem ekki var gripið til hefði a.m.k. gert sjúklingi sama gagn og meðferðin sem notuð var. Þetta mat verður að fara fram á grundvelli læknisfræðilegrar þekkingar og reynslu eins og hún var þegar sjúklingur hlaut meðferðina. Verði niðurstaðan sú að aðferð eða tækni sem ekki var beitt hefði verið miklu betri en beitt var tekur 3. tölul. til tjónsins.

3.      Unnt sé að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggja fyrir um málsatvik þegar bótamálið er til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni ef beitt hefði verið annarri jafngildri aðferð eða tækni. Við mat á því hvort tjón var óhjákvæmilegt má m.a. líta til þess sem síðan kom í ljós um veikindi sjúklings og heilsufar hans að öðru leyti.“

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins að ábending hafi verið fyrir því að gefa móður kæranda stera til að auðvelda lungnaþroska barnanna. Við komu á Landspítalann var fæðing hvorki hafin né yfirvofandi en sterar eru ekki gefnir fyrr en fæðing er farin af stað. Þegar fæðing hófst síðan var atburðarásin það hröð að steragjöf hefði ekki hefði komið að gagni þar sem sterar þurfa að hafa verið gefnir í a.m.k. 24 klst. til að hafa áhrif á lungnaþroska fyrirbura. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið að betri árangur hefði náðst með öðru meðferðarúrræði. Bótaskylda getur því ekki byggst á 3. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir