Almannatryggingar

31.8.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 287/2015

Miðvikudaginn 31. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. október 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna rangrar meðferðar við fingurbroti á Heilbrigðisstofnun C. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 20. júlí 2015, var varanlegur miski kæranda metinn 4 stig, varanleg örorka metin 4%, tímabil tímabundins atvinnutjóns metið frá X til X og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir 405 daga, þar af rúmliggjandi í þrjá daga. Þá var fallist á að endurgreiða kæranda kostnað vegna sjúkratryggingaratviks að fjárhæð 124.113 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 6. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta, varanlegum miska og varanlegri örorku verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi hlotið fingurbrot á vinstri litlafingri í slysi þann X. Hún hafi gengist undir tvær aðgerðir á umræddum fingri hjá D handarskurðlækni. Annars vegar hafi verið gerð gerviliðsaðgerð þann X og hins vegar önnur aðgerð þann X til að rýmka um liðinn og laga réttisin. Í læknisvottorði D, dags. X, komi fram að í aðalatriðum ætti þó stöðugleika að vera náð og það sé miðað við síðasta eftirlit sem hafi verið X. Sjúkratryggingar Íslands miði við að stöðugleikapunkti hafi verið náð á þessu tímamarki. Kærandi gerir ekki athugasemdir við þá niðurstöðu.

Varðandi mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns samkvæmt 2. gr. laga nr. 50/1993 telji Sjúkratryggingar Íslands að tímabil tímabundins atvinnutjóns kæranda nái í heildina yfir tímabilið frá slysdegi X og fram að stöðugleikapunkti X. Af því tímabili telji stofnunin fyrstu sex mánuðina tilheyra upphaflega slysatburðinum en það sem á eftir komi tilheyri sjúklingatryggingaratburði. Sama niðurstaða sé hjá Sjúkratryggingum Íslands varðandi mat á tímabili þjáningabóta samkvæmt 3. gr. laga nr. 50/1993, þ.e. að tímabil þjáningabóta sé frá X til X. Kærandi gerir athugasemd við þetta mat Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. að tímabilið fyrstu sex mánuðina eftir slysið tilheyri slysaatburðinum. Kærandi telur, á grundvelli gagna málsins og samkvæmt mati D læknis, að tímabilið fyrstu þrjá mánuðina eftir slysið tilheyri slysaatburðinum en tímabilið eftir það tilheyri sjúklingatryggingaratburði. Í því sambandi er vísað í læknisvottorð D, dags. X, til atvinnurekanda vegna fjarvista en þar segi eftirfarandi: ,,Vegna brots á vinstri hendi getur A ekki unnið álagsstörf með þeirri hendi í óvissan tíma (sennilega um þrjá mánuði).“ Kærandi telur því að tímabil tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta eigi að vera frá X til X og sé því ljóst að bótagreiðsla Sjúkratrygginga Íslands vegna þessara þátta sé of lág.

Kærandi gerir athugasemd við mat Sjúkratrygginga Íslands  á varanlegum miska samkvæmt 4. gr. laga nr. 50/1993 og varanlegri örorku samkvæmt 5. gr. laga nr. 50/1993 og telur kærandi matið of lágt. Bent er á að Sjúkratryggingar Íslands rökstyðji ekki af hverju aðeins þriðjungur heildarmiskans og heildarörorku sé rakinn til sjúklingatryggingaratburðarins heldur sé það aðeins metið að álitum. Í ákvörðun sinni leggi Sjúkratryggingar Íslands þó mikla áherslu á að áverki kæranda hafi verið alvarlegur og ekki miklar líkur á miklum bata, þrátt fyrir rétta meðferð í upphafi. Þá segir að þrátt fyrir að upphaflegur áverki kæranda hafi verið alvarlegur þá telji hún að rétt meðhöndlun í upphafi hefði leitt til meiri bata en Sjúkratryggingar Íslands telji í ákvörðun sinni. Í því sambandi bendi kærandi á það sem fram komi í læknisvottorði D, dags. X: ,,Það er álit undirritaðs að opin/lokuð rétting ásamt innri festingu (pinnar eða skrúfur) í upphafi meðferðar A hefði bætt horfur verulega eftir þennan áverka.“ Þannig byggir kærandi á því að það mat Sjúkratrygginga Íslands, að tveir þriðju hlutar heildarmiskans og heildarörorku sé vegna upphaflega áverkans, sé of hátt.

Þá gerir kærandi athugasemd við það að hún hafi ekki verið boðuð á matsfund hjá matslækni hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem fingurinn hefði verið skoðaður en hún telur að einkenni sín séu það mikil í fingrinum að rétt hefði verið að skoða fingurinn í stað þess að meta afleiðingarnar aðeins út frá gögnum málsins.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að mat á bótum vegna sjúklingatryggingar­atburðarins hafi byggt á fyrirliggjandi gögnum enda ítarlegar lýsingar á einkennum sem teljist til eftirstöðva brotáverka inn í lið. Við mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið stuðst við læknisfræðilega ráðgjöf E, sérfræðings í handar- og bæklunar­skurðlækningum, [...].

Greint er frá því að kærandi hafi hlotið brot á litlafingri vinstri handar og leitað til Heilbrigðisstofnunar C til aðhlynningar þann X. Við skoðun hafi fingurinn reynst aflagaður, bólginn og aumur og skakkur um PIP lið (nærkjúkulið). Fingurinn hafi verið réttur í deyfingu og sett á gifs. Röntgenmyndir hafi þótt sýna betri legu en liðhlaup hafi enn verið til staðar og það hafi verið staðfest með röntgenmyndum daginn eftir. Ekki hafi hins vegar verið brugðist við því. Brot hafi náð til liðar og hlutaliðhlaup verið til staðar. Þar sem kærandi hafi enn verið með verki og dofa í fingrinum hafi hún komið aftur á Heilbrigðisstofnun C þann X en þá hafi verið teknar röntgenmyndir og þær bornar undir ráðgjöf bæklunardeildar Landspítala. Það hafi verið mat lækna á bæklunardeildinni að rétt hefði verið að pinna brotið strax í upphafi. Ákveðið hafi verið að halda áfram gifsmeðferð og að kærandi skyldi koma til sjúkraþjálfunar í framhaldinu. Að mati D handarskurðlæknis í læknisvottorði hans, dags. X, hafi meðferð verið áfátt að því leyti að heppilegra hefði verið að rétta brot og festa með ytri eða innri festingum, pinnum eða skrúfum. Þá hefði konservatíf meðferð ekki skilað þeim árangri sem stefnt hafi verið að. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið undir mat D og á fundi fagteymis sjúklingatryggingar hafi mál kæranda verið samþykkt. Allt að einu, þrátt fyrir að meðferð hafi verið ábótavant, hafi áverki verið slíkur að brot hafi náð til liðar. Það leiði jafnan til stóraukinnar hættu á varanlegum skemmdum á fingri þar sem slitgigt og viðvarandi verkir og hreyfiskerðing sé jafnan niðurstaðan. Hins vegar hafi mál kæranda verið samþykkt þar sem til staðar væri möguleiki á meðferð til þess að minnka eitthvað líkur á þeirri niðurstöðu, en rétt meðferð hefði getað gefið betri niðurstöðu. Það sé  þó með fyrirvara enda ekki ljóst fyrir fram.

Þá segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið mið af þeirri óvissu um árangur sem til staðar hafi verið, án tillits til hvaða meðferð hefði verið veitt. Það sé mat reynds bæklunarlæknis og handarsérfræðings, E, að þegar áverki sé slæmur að þessu leyti, þ.e. brotáverki sem nái til liðar, sé slík óvissa til staðar um útkomu og lokaárangur jafnvel bestu meðferðar. Við ákvörðunina hafi meðal annars verið stuðst við það mat E en hann sé jafnframt vanur matsmaður í líkamstjónamálum. Hann hafi jafnframt talið að ekki væri þörf sérstakrar skoðunar enda hafi glöggar upplýsingar legið fyrir um ástand kæranda eftir atvikið auk þess sem áverki væri þess eðlis. Það sé því niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að réttmætt sé að skipta tjóninu milli slysatviks og sjúklingatryggingaratviks, svo sem gert hafi verið í ákvörðun, á grundvelli þeirrar staðreyndar að mestur hluti tjóns kæranda hafi þegar verið til staðar þegar hún hafi mætt á Heilbrigðisstofnun C.

Hvað varði tímabil þjáningabóta og tímabil tímabundins atvinnutjóns sé horft til þess sem leiði af eðli áverkans og þeirri meðferð sem veitt hafi verið annars vegar og þeirrar sem hafi borið að beita hins vegar. Ekki komi fram í fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi verið sjúkraskrifuð einungis í þrjá mánuði, en í læknisvottorði segi D að það verði sennilega þrír mánuðir. Þó hafi ekki verið útséð með horfur á þeim tíma og hafi vottorð hans byggt á mati eins og staðan hafi verið talin þá. Tekið er fram að við ákvörðun sé litið til gagna og það sé mat bæklunarlæknis að meðferð hefði tekið lengri tíma. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands um veikindatímabil og tímabundna óvinnufærni taki mið af því. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna rangrar meðferðar við fingurbroti á Heilbrigðisstofnun C. Kærandi telur að afleiðingarnar séu vanmetnar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, bæði hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku, og að tímabil tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta hafi verið lengra en miðað sé við í ákvörðuninni.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. júlí 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

 

„Tjónþoli hlaut slæmt brot, eftir að hafa slasað sig á vinstri fingri, þann X. Fagteymi SÍ í sjúklingatryggingu fór yfir gögn málsins, þar á meðal myndgreiningarrannsóknir frá Heilbrigðisstofnun C. Að mati ráðgefandi handar- og bæklunarskurðlækna SÍ sást við skoðun á upphafsmyndum sem teknar voru að um var að ræða kurlað brot í nærenda miðkjúku og gekk það inn á liðflöt sem var verulega laskaður. Slík brot hafa alltaf í för með sér verulega hættu á myndun slitgigtar í liðnum með tilheyrandi verkjum og hreyfiskerðingu auk þess sem viðbúið er að hreyfiskerðing verði strax frá upphafi þ.e.a.s. áður en slitgigtin fer að skipta máli. SÍ telja því að ef lega brotsins hefði verið lagfærð í upphafi þannig að liðflötur væri heillegur, slík lega tryggð með innri eða ytri festingum og hlutaliðhlaup upphafið, þá hefði við það minnkað nokkuð hættan á myndun slitgigtar og áframhaldandi vandræðum. Áhersla skal lögð á að það hefði samt sem áður verið umtalsverðhætta á slíkri neikvæðri þróun eftir meðferð.

Að mati SÍ var því sú meðferð sem tjónþoli hlaut á Heilbrigðisstofnun C ófullnægjandi frá upphafi, þrátt fyrir að brot hafi verið það slæmt að ekki sé hægt að fullyrða um að náðst hefði góður árangur, jafnvel þótt reynt hefði verið að raða brotum saman og pinna í upphafi, en nauðsynlegt hefði verið að reyna slíkt til að bjarga liðnum. SÍ líta svo á að sú meðferð sem tjónþoli fékk á Heilbrigðisstofnun C hafi haft það í för með sér að hún missti þann (litla) möguleika sem hún þó átti á að minnka hættu á varanlegum erfiðleikum vegna afleiðinga slyssins. Í því felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður.

Þegar tjónsatvik átti sér stað var tjónþoli X ára gömul. Hún vann hjá F en hafði áður unnið við ýmis störf, s.s. [...] o.fl. Tjónþoli hafði hafið nám í G árið X, í H árið X, I árið X og J árið X. Hún hefur að eigin sögn áhuga á [...], auk þess sem hún stundaði […]nám við Tónlistarskóla K þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað en hún hefur hætt því námi vegna ástands vinstri handar.

Tjónþoli var að eigin sögn heilsuhraust þegar hún lenti í slysinu í X. Eftir slysið kveðst hún vera með mikla verki í hendinni, stöðuga verki í litla fingri og ef hún reki hann aðeins í þá bólgni hann og hún fái yfirlitstilfinningu af verkjum. Andlega hliðin sé heldur ekki góð. Hún geti ekki gert það sem hún sé vön að gera, hún sofi illa og sé mjög kvíðin. Tjónþoli segist hafa misst vinnu sína hjá F og leggur fram bréf vinnuveitanda um uppsögn. Þá segist hún ekki geta sinnt áhugamálum sínum.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandi tjónþola eins og það er í dag, en þó ber að líta til þess, við mat á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar, að grunnáverkinn var slæmur og líklegt að liðurinn hefði jafnvel tapast þrátt fyrir að tjónþoli hefði verið tekin til aðgerðar þegar í upphafi meðferðar. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir. Af hálfu SÍ er því litið á þau sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.“

Um tímabundið atvinnutjón er fjallað í 2. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Þar segir að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt. Í 3. gr. skaðabótalaga er fjallað um þjáningabætur. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Sjúkratryggingar Íslands töldu tímabil tímabundins atvinnutjóns í heild vera frá slysdegi þann X fram að stöðugleikapunkti þann X. Af því tímabili töldu Sjúkratryggingar Íslands að fyrstu sex mánuðirnir tilheyrðu upphaflega slysatburðinum og mátu því tímabil tímabundins atvinnutjóns vegna sjúklingatryggingaratburðarins frá X til X. Tímabil þjáningabóta miðast við sama tímabil í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi er ósátt við upphafstíma tímabils tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta og telur að tímabilið sem tilheyri slysatburðinum sé einungis fyrstu þrír mánuðir tímabilsins í stað sex mánaða. Við mat á tímabundnu atvinnutjóni og þjáningabótum lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að þeirri meðferð sem kærandi hlaut við fingurbrotinu, þ.e. konservatíf meðferð með gifsumbúðum, hafi verið ábótavant. Vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi ekki verið möguleiki á að minnka hættu á varanlegum erfiðleikum vegna afleiðinga slyssins en mögulega hefði mátt bjarga liðnum með því að lagfæra legu brotsins og festa það með innri eða ytri festingum í upphafi. Hefði kærandi hlotið slíka meðferð frá upphafi hefði meðferðin tekið lengri tíma en sú sem kærandi hlaut. Með hliðsjón af framangreindu metur úrskurðarnefnd velferðarmála það svo að batatímabil miðað við meðferð þar sem brotið hefði verið rétt og fest í upphafi hefði verið sex mánuðir frá slysdegi, þ.e. X til X. Nefndin telur þar af leiðandi að tímabil tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta sé réttilega metið frá X til X þegar stöðugleikapunkti var náð.

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.  

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Við mat á varanlegum miska er litið til þess að tjónþoli er með verki í vinstri litlafingri og gervilið í nærkjúkulið fingursins. Hún býr við skerta hreyfigetu í liðnum og er viðkvæm ef hún rekur fingurinn utan í. Ekkert kemur fram sem bendir til annars en að snertiskyn í fingrinum sé eðlilegt. Í miskatöflum Örorkunefndar er ekki fjallað sérstaklega um gerviliði í fingrum en ljóst að ef gerð hefði verið staurliðsaðgerð í liðnum væri það metið til 5 stiga miska samkvæmt lið VII.A.d.3 í miskatöflunum. Gerviliðurinn myndi væntanlega leiða til lægri miska þar sem hann leyfir ákveðna hreyfingu þótt ekki sé hún eðlilega mikil. Varanlegur miski tjónþola getur ekki farið upp fyrir stúfhöggsgildi fingursins sem er 7 stig og er því rétt að miða við 5 stiga miska samkvæmt miskatöflunum.

SÍ telja jafnframt rétt að líta til þeirra erfiðleika sem afleiðingar tjónsins hafa valdið tjónþola. Þá er litið til þess að tjónþoli, sem var X ára gömul þegar atvikið átti sér stað, hefur þurft að hætta að stunda ýmis áhugamál sín svo sem tónlistarnám [...] og íþróttir [...].Að álitum telur SÍ rétt að meta þessa sérstöku erfiðleika sem tjónið veldur tjónþola til 5 stiga miska aukalega í heildina.

Að öllu virtu telst heildarmiski tjónþola vegna afleiðinga slyssins hæfilega metinn 10 (tíu) stig. Að því virtu að umtalsverðar líkur voru strax áverkans vegna á því að nærkjúkuliður fingursins væri tapaður, þótt svo tjónþoli hefði fengið bestu mögulega meðferð frá upphafi er litið svo á að varanlegur miski skiptist því á milli upphaflega áverkans og sjúklingatryggingaratburðar. Er að álitum, með tilliti til þess hversu alvarlegur upphaflegi áverkinn var, litið svo á að þriðjungur miskans verði rakinn til sjúklingatryggingaratburðarins en að tveir þriðju verði raktir til upphaflega áverkans.

Er því litið þannig á að varanlegur miski tjónþola vegna sjúklingatryggingaratburðar sé hæfilega metinn 4 (fjögur) stig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A. er fjallað um áverka á öxl og handlegg og d. liður í kafla A. fjallar um finguráverka. Samkvæmt skýringu við lið VII.A.d.3. getur stífun í hnúa- eða nærkjúkulið í mjög slæmri stöðu jafngilt aflimun fingurs. Í lið VII.A.d.1. er fjallað um missi á einum fingri. Þar segir að missir á baugfingri eða litlafingri leiði til 7% miska. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi með gervilið í nærkjúkulið vinstri litlafingurs og býr við verki og skerta hreyfigetu í liðnum. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er nærliður fingursins stífaður í slæmri stöðu og má því jafna miskanum við fingurmissi, sbr. skýringu við lið VII.A.d.3. Að því virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna fingursins sé 7 stig með hliðsjón af lið VII.A.d.1.

Í bótaákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var litið til þeirra sérstöku erfiðleika sem afleiðingar tjónsins hafi valdið kæranda þar sem hún hafi þurft að hætta að stunda ýmis áhugamál, svo sem tónlistarnám og íþróttir. Sjúkratryggingar Íslands mátu kæranda aukalega 5 stiga miska vegna framangreindra afleiðinga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að hrófla við því mati stofnunarinnar og er því varanlegur miski kæranda í heild 12 stig.

Að mati úrskurðarnefndarinnar má rekja hluta miska kæranda til upphaflega áverkans sjálfs. Með hliðsjón af alvarleika áverkans telur úrskurðarnefndin rétt að heildarmiskinn skiptist jafnt á milli upphaflega áverkans og sjúklingatryggingaratburðarins. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða varanlegan miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins 6 stig.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku:

„SÍ líta svo á að tjónþoli búi við 10% varanlega örorku. Sú niðurstaða byggir á eðli áverkans og kvörtunum tjónþola, verkjum og því að hún hefur átt erfitt með að sinna störfum, en auk þess er tekið tillit til menntunar hennar og atvinnusögu. SÍ telja að 2/3 örorkunnar sé að rekja til grunnáverkans en 1/3 til sjúklingatryggingaratburðar.

Er því litið þannig á að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðar sé hæfilega metin 4% (fjórir af hundraði).“

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Samkvæmt gögnum málsins hafa þær breytingar orðið á högum kæranda eftir sjúklingatryggingaratburðinn að hún hefur átt erfitt með að sinna störfum sínum og býr við verki. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kærandi hafi orðið fyrir varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Úrskurðarnefndin telur varanlega örorku kæranda vera 10% í heild en að helming þeirrar örorku sé að rekja til upphaflega áverkans. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda sé 5%.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða varanlegan miska kæranda 6 stig og varanlega örorku 5%.Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, um annað en varanlegan miska og varanlega örorku. Varanlegur miski er metinn 6 stig og varanleg örorka 5%.


F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir