Almannatryggingar

11.7.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 318/2015

Mánudaginn 11. júlí 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 30. október 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2015 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 22. maí 2015, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf þann X. Í tilkynningunni kom fram að slysið hefði átt sér stað við frágang eftir matseld í eldhúsi. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2015, var umsókn kæranda um slysabætur úr slysatryggingum almannatrygginga synjað á þeirri forsendu að með hliðsjón af atvikalýsingu í lögregluskýrslu væri slysið ekki að rekja til heimilisstarfa. Tekið var fram að í lögregluskýrslu hafi komið fram að slysið hafi átt sér stað þegar kærandi hugðist standa upp frá borði og hafi hann þá fallið. Talið var að slysið væri að rekja til daglegra athafna og félli því ekki undir heimilisstörf í skilningi 5. gr. reglugerðar nr. 670/2012 um slysatryggingar almannatrygginga.   

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 3. nóvember 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að felld verði úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun bótaskyldu úr slysatryggingu almannatrygginga samkvæmt 30. gr. laga um almannatryggingar og fallist verði á bótaskyldu.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í slysi á heimili sínu þann X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að hann hafi verið að ganga frá í eldhúsi eftir matseld, runnið í bleytu á gólfinu, dottið og skollið harkalega með […] á gólfið. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Kærandi hafi tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 25. maí 2015, á þeim grundvelli að hann væri slysatryggður vegna heimilisstarfa samkvæmt skattframtali sínu, sbr. 30. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2015, hafi kæranda verið tilkynnt um að ekki væri heimilt að samþykkja umsókn hans. Í bréfinu hafi verið vísað til atvikalýsingar í lögregluskýrslu þar sem fram hafi komið að kærandi hafi verið að standa upp frá borði. Stofnunin telji að samkvæmt framangreindri atvikalýsingu verði slysið ekki rakið til heimilisstarfa þeirra sem heimilistryggingin nái til heldur daglegra athafna sem falli ekki undir heimilisstörf í skilningi 5. gr. reglugerðar nr. 670/2012 um slysatryggingar við heimilisstörf.

Kærandi fallist ekki á höfnun Sjúkratrygginga Íslands og telji hana ranga. Hann telur að slys hans uppfylli þau skilyrði sem lög um almannatryggingar og reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf tiltaki um slysatryggingar við heimilisstörf.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi talið rétt að miða við atvikalýsingu sem komi fram í lögregluskýrslu. Í lögregluskýrslu, dags. X, segi vitni að atvikinu að kærandi hafi ætlað að standa upp en hrasað og dottið á gólfið. Á grundvelli þessarar lýsingar hafi stofnunin talið að slysið væri að rekja til daglegra athafna sem falli ekki undir heimilisstörf. Í skýrslunni hafi jafnframt komið fram að kærandi hafi legið á gólfi í eldhúsi á heimili sínu þegar lögregluna bar að garði. Þá hafi komið fram í lögregluskýrslu, dags. X, samkvæmt framburði sama vitnis að slysinu, að kærandi og vitnið hafi verið að ganga frá eftir matinn og verið á leið í rúmið. Kærandi hafi staðið upp og það næsta sem hún hafi vitað hafi verið að hann hefði dottið í gólfið og mikið blóð komið í ljós. Aðspurð hafi vitnið sagt að hún væri ekki viss hvort hún hefði séð kæranda detta eða bara þegar hann hafi verið lentur á gólfinu. Samkvæmt læknabréfi frá slysadeild Landspítala, dags. X, hafi kæranda skrikað fótur, fallið í gólfið og rekið […] harkalega utan í. Í læknabréfinu hafi komið fram að saga sé fengin frá vinkonu kæranda sem muni hafa verið vitni að atburðinum.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. maí 2015, hafi kærandi lýst slysinu með eftirfarandi hætti: „Rann á gólfi í eldhúsi, skall aftur fyrir mig og […]. Var að ganga frá pottum eftir matseld í vask og rann til í bleytu.“ Þá sé tekið fram í tilkynningunni að slysið hafi orðið við frágang eftir matseld í eldhúsi.

Kærandi taki fram að hann hafi ekki getað komið upp orði eftir slysið, enda orðið fyrir alvarlegum […]. Lýsing hans á slysinu samræmist í meginatriðum þeirri lýsingu sem komi fram í frumgögnum málsins, þ.e. lögregluskýrslum, dags. X og X, og læknabréfi, dags. X. Ljóst sé af framangreindum gögnum að kærandi hafi fallið í eldhúsi á heimili hans og samkvæmt framburði vitnis hafi hún og kærandi verið að taka til eftir matinn þegar slysið hafi gerst. Samkvæmt gögnunum sé hins vegar misræmi um það  hvort kærandi hafi verið að standa upp og fallið eða honum skrikað fótur og fallið. Í þessu samhengi taki kærandi jafnframt fram að vitni að slysinu hafi verið í miklu uppnámi þegar slysið átti sér stað vegna þeirra miklu áverka sem kærandi hafi hlotið. Samkvæmt skriflegri yfirlýsingu frá vitninu sé slysinu lýst með þeim hætti að kærandi og hún hafi verið að ganga frá eftir matinn. Vitnið kveðst síðan hafa séð kæranda þegar honum hafi skrikað fótur og bakkað aftur fyrir sig eins og hann hafi misst jafnvægið. Hann hafi síðan fallið í frjálsu falli aftur fyrir sig.

Kærandi telji fullsannað, að öllum gögnum málsins virtum, að hann hafi verið að sinna heimilisstörfum þegar hann hafi slasast. Slysið hafi átt sér stað í eldhúsi á heimili hans þegar hann hafi verið að taka til eftir matseld. Kærandi telji ljóst að hann hafi verið að sinna hefðbundnum heimilisstörfum í skilningi 1. tölul. 4. gr. reglugerðar nr. 670/2012 og eigi því rétt á slysabótum, sbr. 30. gr. laga nr. 100/2007. Eins og atvikum sé háttað í máli þessu telji kærandi fullt tilefni til að meta vafa á málsatvikum honum í hag.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að borist hafi tilkynning um slys við meint heimilisstörf kæranda þann X, sem hafi síðan reynst vera aðfaranótt X. Umsókn kæranda hafi verið synjað þar sem um slys við athafnir daglegs lífs hafi verið að ræða en ekki heimilisstörf, sbr. ákvæði reglugerðar nr. 670/2012 um slysatryggingar við heimilisstörf.

Um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 30. gr. laganna geti þeir sem stundi heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Í 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar sé hugtakið slys skilgreint þannig að um sé að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Með stoð í 30. gr. laganna hafi verið sett reglugerð nr. 670/2012 um slysatryggingar við heimilisstörf þar sem nánar sé skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það séu meðal annars hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf.

Kærandi hafi verið búinn að tryggja sér rétt til slysabóta við heimilisstörf samkvæmt 30. gr. laga um almannatryggingar þegar slysið átti sér stað. Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu hins vegar verið synjað þar sem skilyrði 4. gr. reglugerðar nr. 670/2012 hafi ekki verið uppfyllt, sbr. einnig 5. gr. sömu reglugerðar.

Í tilkynningu um slysið, dags. 22. maí 2015, hafi eftirfarandi komið fram um það hvaða heimilisstörfum slysið hafi tengst: „Frágangur eftir matseld í eldhúsi.“ Í sömu tilkynningu hafi lýsing á tildrögum og orsökum slyssins verið orðuð svo: „Rann á gólfi í eldhúsi. Skall aftur fyrir mig og […]. Var að ganga frá pottum eftir matseld í vask og rann til í bleytu.“ Í læknabréfi heila- og skurðlækninga Landspítala, dags. X, hafi eftirfarandi komið fram: „X ára gamall maður sem var í samkvæmi þann X. Skv. nótu slysadeildar var hann að standa upp þegar hann fellur í jörðina.“ Í læknabréfi bráðalækninga Landspítala, dags. X, hafi eftirfarandi komið fram: „Kom X. Tímasetning slyss: X […].Hann mun hafa verið að skemmta sér og talsvert í glasi í kvöld er honum skrikar fótur og fellur í gólfið og […]. Saga er fengin frá vinkonu hans sem mun hafa verið vitni af þessu.“ Kærandi hafi meðal annars hlotið […] við fallið.

Þar sem nokkuð hafi borið á milli í lýsingum á tildrögum slyssins í slysatilkynningu og læknabréfum, það hafi átt sér stað um miðja nótt og auk þess ekki verið tilkynnt innan lögmæts tilkynningarfrests, sbr. 28. gr. laga um almannatryggingar, hafi stofnunin ákveðið að óska eftir lögregluskýrslu eða dagbókarfærslu lögreglunnar vegna útkalls hennar í tengslum við slysið. Tvær skýrslur hafi borist. Í fyrri skýrslunni, dags. X, sem gerð hafi verið þegar í kjölfar slyssins sé eftirfarandi meðal annars haft eftir vitni að slysinu um tildrög þess, eftir að því hafði verið kynnt vitnaskylda og vitnaábyrgð: „…hún [vitnið] og A [kærandi] hafi verið í „góðum fíling“ að tala saman og sagði hún þau hafa setið við eldhúsborðið. Hún sagði þau hafa drukkið mikið af víni og var hún sjáanlega ölvuð. Hún sagði þau svo hafa farið að kyssast og sagði hún að A hafi ætlað að standa upp en að hann hafi hrasað og dottið í gólfið.“ Í skýslu rannsóknarlögreglu, dags. X, sé framburður vitnisins svipaður nema þar hafi komið fram til viðbótar: „Hún sagði að þau hefðu síðan verið að ganga frá eftir matinn og verið á leið í rúmið. Hann hafi staðið upp það næsta sem hún vissi var að hann hefði dottið í gólfið og mikið blóð komið í ljós…..Aðspurð segist hún bara ekki vera viss hvort hún hefði séð hann detta eða bara þegar hann var lentur í gólfinu. Hún sagðist ekki hafa séð hvort hann hefði rekið sig í einhvers staðar í fallinu.“ Þessi seinni framburður hafi ekki fært atburðarásina nærri því að um slys við heimilisstörf hafi verið að ræða.

Við hina kærðu ákvörðun hafi fyrst og fremst verið stuðst við opinber samtímagögn, þ.e. lögregluskýrslu sem hafi verið tekin á vettvangi slyssins skömmu eftir að það hafi átt sér stað, auk læknabréfs bráðalækninga þar sem tekið hafi verið á móti kæranda kl. X að nóttu til. Af þeim gögnum verði ekki ráðið að kærandi hafi verið að sinna heimilisstörfum þegar slysið hafi átt sér stað, sbr. 1.-4. tölul. 4. gr. reglugerðar nr. 670/2012. Umrætt slys uppfylli því ekki skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru komi fram seinni tíma skýringar sem að sumu leyti séu ekki alls kostar í samræmi við fyrri framburð og lýsingar um málsatvik í samtímagögnum. Því beri að horfa framhjá þeim og byggja niðurstöðu málsins á upphaflegum skýringum sem aflað hafi verið og kærandi hafi látið í té við rannsókn málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. fyrrnefndar lögregluskýrslur og læknabréf.

Sé enn fremur einhver minnsti vafi á því hvort slysið verði rakið til heimilisstarfa sbr. 1. – 4. tölul. 4. gr. reglugerðar nr. 670/2012 eða athafna daglegs lífs, sbr. 1. tölul. 5. gr. sömu reglugerðar hljóti kærandi að gjalda þess vafa í ljósi þess að hann hafi ekki tilkynnt slysið fyrr en 29. maí 2015 eða einu ári og tæpum fimm mánuðum eftir að það hafi átt sér stað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Í umsókninni kom fram að slysið tengdist frágangi eftir matseld. 

Samkvæmt þágildandi 30. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar gátu þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 1. mgr. 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þá var reglugerð nr. 670/2012 um slysatryggingar við heimilisstörf sett með stoð í þágildandi 70. gr. laga um almannatryggingar.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 670/2012 eru talin upp í fjórum töluliðum störf sem meðal annarra teljast til heimilisstarfa í skilningi 30. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. tölul. þeirrar greinar eru nefnd hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif. Í 1. tölul. 5. gr. reglugerðarinnar segir að undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf séu slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmisar persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinn heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða og borða.

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til þeirra sem eru að vinna hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar eru skilgreind í 4. gr. reglugerðar nr. 670/2012. Eðli máls samkvæmt verða ekki talin upp með tæmandi hætti þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni.

Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var slysatryggður við heimilisstörf er hann varð fyrir slysi á heimili sínu þann X. Til álita kemur hins vegar hvort sannað sé að kærandi hafi verið að sinna hefðbundnum heimilisstörfum, nánar tiltekið frágangi eftir matseld, þegar hann lenti í slysinu.

Samkvæmt lögregluskýrslu, dags. X, var tilkynnt um slysið kl. X að nóttu til. Í skýrslunni, sem var rituð kl. X um morguninn, er tildrögum slyssins lýst með eftirfarandi hætti samkvæmt frásögn vinkonu kæranda, hér eftir nefnd vitni:

„C sagði að hún og A hafi verið í "góðum fílíng" að tala saman og sagði hún þau hafa setið við eldhúsborðið. Hún sagði þau hafa drukkið mikið af víni og var hún sjáanlega ölvuð. Hún sagði þau svo hafa farið að kyssast og sagði hún að A hafi ætlað að standa upp en að hann hafi hrasað og dottið í gólfið.“

Samkvæmt skýrslu rannsóknarlögreglu, dags. X, sem rituð var kl. X þann X, er talið, þegar vettvangur hafi verið skoðaður og borinn saman við framburð vitnisins, að kærandi hafi staðið upp og fallið á hillu og þaðan í gólfið. Í þeirri skýrslu er að finna framburð vitnisins þar sem atburðarás hennar og kæranda umrætt kvöld og nótt er lýst. Þar segir:

„[…] þau hefðu setið þar í eldhúsi og borðað og drukkið áfengi. […] Hún sagði að þau hefðu síðan verið að ganga frá eftir matinn og verið á leið í rúmið. Hann hafi staðið upp það næsta sem hún vissi var að hann hefði dottið í gólfið og mikið blóð kom í ljós“

Í læknabréfi, dags. X, segir um tildrög slyssins að kæranda hafi skrikað fótur og fallið í gólfið samkvæmt frásögn vitnisins. Í læknabréfi, dags. X, er vísað í nótu slysadeildar þar sem segir að kærandi hafi staðið upp þegar hann hafi fallið í jörðina. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, er því svo lýst þannig að kærandi hafi runnið á gólfi í eldhúsi og skollið aftur fyrir sig. Hann hafi verið að ganga frá pottum eftir matseld í vaski og runnið til í bleytu. Þá liggur fyrir bréf vitnisins, dags. 20. október 2015, þar sem segir að hún og kærandi hafi verið að ganga frá eftir mat. Hún hafi snúið baki í eldavélina og kærandi staðið við enda eldavélaeyju og verið að ganga frá einhverju sem hún hafi ekki séð. Hún hafi heyrt hljóð, litið við og séð að kæranda skrikaði fótur, hann hafi bakkað aftur fyrir sig eins og hann hafi misst jafnvægið og fallið aftur fyrir sig.

Slysið átti sér stað í eldhúsi kæranda. Af því sem að framan er rakið er ljóst að atvikalýsingum á orsökum slyssins ber ekki saman. Að mati úrskurðarnefndar verður að byggja mat á því hvort sönnuð séu atvik er varði bótaskyldu á frumgögnum málsins, eftir því sem kostur er. Þannig hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bóta en gögn sem verða til síðar. 

Í báðum framangreindum lögregluskýrslum er haft eftir vitni um tildrög slyssins að hún og kærandi hafi setið að drykkju við borð í eldhúsinu og kærandi hafi dottið þegar hann hafi ætlað að standa upp. Það var einnig niðurstaðan samkvæmt skýrslu rannsóknarlögreglu þegar könnun á vettvangi var borin saman við framburð vitnisins. Fær það jafnframt stoð í fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að slysið hafi orðið þegar kærandi hafi verið að standa upp frá borði í eldhúsinu. Það er þó einnig haft eftir vitninu í lögregluskýrslu, dags. X, að hún og kærandi hafi verið að ganga frá eftir mat. Úrskurðarnefnd telur að þrátt fyrir að vitnið hafi nefnt að þau hafi gengið frá eftir mat sé ekki ljóst af framburðinum að slysið hafi stafað af þeirri athöfn. Úrskurðarnefnd fær því ráðið af gögnum málsins að fyrst hafi komið fram tenging á orsök slyssins við frágang eftir matseld í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands um sextán mánuðum eftir slysið. Þar kemur einnig fram öllu ítarlegri skýring á orsök slyssins en frumgögn málsins, þ.e. fyrrnefndar lögregluskýrslur og læknabréf, gefa til kynna þar sem fram kemur að kærandi hafi verið að ganga frá pottum í vaski og runnið í bleytu. Samkvæmt þessari atvikalýsingu verður ekki annað ráðið en að kærandi hafi staðið við vask en sú skýring fær ekki stoð í fyrrgreindri lýsingu vitnisins í lögregluskýrslum.

Samkvæmt framansögðu er vafi um atvik málsins sem ekki verður leyst úr með frekari rannsókn úrskurðarnefndar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Það er mat úrskurðarnefndar að leggja verði til grundvallar við úrlausn þessa máls þá lýsingu á atvikum sem kemur fram í frumgögnum málsins, enda hafi kæranda ekki tekist sönnun á því að atvik hafi verið með öðrum hætti en þar er lýst, þ.e.a.s. eins og í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan telur úrskurðarnefnd velferðarmála ósannað að kærandi hafi verið að sinna heimilisstörfum þegar hann varð fyrir slysi þann X. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, vegna slyss þann X er staðfest.


F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir