Almannatryggingar

22.6.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 330/2015

Miðvikudaginn 22. júní 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. nóvember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. september 2015 á umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015, 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Málavextir eru þeir að með umsókn, dags. 23. júlí 2015, sótti kærandi um uppbót/styrk til bifreiðakaupa. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2015, óskaði Tryggingastofnun ríkisins eftir rökstuddu mati sjúkraþjálfara á göngufærni kæranda. Umbeðið mat barst stofnuninni þann 9. september 2015.  Með bréfi, dags. 21. september 2015, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um uppbót vegna bifreiðakaupa en synjaði hins vegar um styrk á þeirri forsendu að læknisfræðileg skilyrði til þess að fá styrk væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 18. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 23. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 7. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um styrk til bifreiðakaupa verði samþykkt.

Fram kemur í kæru til úrskurðarnefndarinnar að uppbót að fjárhæð 300.000 kr., sem kærandi hafi fengið samþykkta, dugi henni og fjölskyldu hennar ekki til bifreiðakaupa. Hún sé búin að fara vel yfir bifreiðaauglýsingar síðustu mánuði og ef hún sé „heppin“ geti hún keypt bifreið sem sé af 2000 árgerð. Það sé fimmtán ára gamalt ökutæki en þegar bifreiðar séu svo gamlar fari ýmislegt að bila og viðgerðarkostnaður geti orðið hár. Hún sé ekki með miklar tekjur á milli handanna og hún sé að auki skuldum vafin. Hún láti því skattframtal sitt fylgja með kærunni.

Kærandi kveðst eiga X börn á aldrinum [...], sem öll gangi í sinn skólann hver. X ára gamli drengurinn hennar sé með ADHD, mótþróaþrjóskuröskun, hvatvísi og kvíða og hann eigi við mikinn hegðunarvanda að stríða. Hann þurfi oft að fara til barnageðlæknis og sálfræðings. Börn kæranda séu heppin að geta stundað íþróttir vegna frístundakorts. Frístundir sem börnin stundi séu langt frá heimili þeirra og því þurfi þau sannarlega að hafa aðgang að öruggri bifreið til þess að komast á milli staða.

Kærandi kveðst vera mikill sjúklingur. Hún þurfi daglega að ganga með hækjur, hún þjáist af erfiðu brjósklosi og sé með mikla verki alla daga. Hún kveðst vera í mikilli ofþyngd og hún geti aðeins gengið stutta vegalengd af þeim sökum. Suma daga geti hún varla gengið.

Kærandi kveðst glíma við mikið þunglyndi, félagsfælni og kvíða. Við þessum sjúkdómum þurfi hún að fara til geðlæknis og sálfræðings.  Hún telji sig alls ekki geta notfært sér þjónustu strætisvagna vegna fötlunar sinnar, hún sé það hamlandi. Kærandi voni af öllu hjarta að niðurstöður Tryggingastofnunar verði endurskoðaðar varðandi hámarks bifreiðastyrk. Bæði kærandi og börn hennar þarfnist þess svo sannarlega. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Með umsókn, dags. 23. júlí 2015, hafi kærandi sótt um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið sem og uppbót til reksturs á bifreið samkvæmt 2. gr. sömu reglugerðar. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum með bréfi, dags. 31. ágúst 2015. Umbeðin gögn hafi borist stofnuninni þann 9. september 2015.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 21. september 2015, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. Í sama bréfi hafi kæranda einnig verið tilkynnt um að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkulífeyrisþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfssemi sé hömluð eða vanti líkamshluta.

Í 1. - 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Ákvæði 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

  1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

  2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé það skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti sem dæmi tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá styrk þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hafi hljóðað svo þegar ákvörðun var tekin í máli kæranda:

Styrkur skal vera 1.200.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

  1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

  2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

  3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

  4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

  5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun þann X hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X, og mat á göngufærni, móttekið 9. september 2015, sem C hjá D sjúkraþjálfun undirritaði.

Fram komi að kærandi stríði við stoðkerfiseinkenni, einnig hafi verið getið um blóðleysi og fleiri kvilla. Í læknisvottorði komi fram að kærandi noti eina hækju og stundum göngugrind til að komast um. Ekki verði séð í rafrænu skjalakerfi að henni hafi verið úthlutað göngugrind hjá Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi göngugeta kæranda að jafnaði verið minni en 400 metrar á jafnsléttu.

Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni eftir að hafa farið yfir mál kæranda. Stofnunin vilji að lokum benda á að reglugerð nr. 170/2009 hafi verið breytt þann 30. október 2015 með reglugerð nr. 997/2015. Í samræmi við þær breytingar fái kærandi 360.000 kr. í uppbót vegna bifreiðakaupa í stað 300.000 kr. þegar hún skili inn nauðsynlegum gögnum.  

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. september  2015, á umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til bifreiðakaupa er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 10. gr. laganna segir meðal annars svo:

Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Þá segir svo í 3. mgr. 10. gr. laganna:

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009, um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Um uppbót vegna kaupa á bifreið er fjallað í 3. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. er það skilyrði fyrir greiðslu uppbótar að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Fjallað er um skilyrði styrks vegna bifreiðakaupa í 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Samkvæmt 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu styrks vegna bifreiðakaupa að einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður og sé til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri.

Tryggingastofnun ríkisins samþykkti umsókn kæranda um uppbót vegna kaupa á bifreið og því sé óumdeilt að kærandi uppfylli skilyrði hreyfihömlunar, sbr. 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort kærandi uppfylli fyrrgreind skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar til þess að fá styrk vegna bifreiðakaupa. 

Við mat Tryggingastofnunar á hreyfihömlun lá fyrir læknisvottorð B, dags. X. Í vottorðinu er sjúkdómsástandi kæranda lýst svo:

 „A er með alvarlega félagsfælni og kvíða og á því erfitt með að vera í kringum fólk. Hún er einnig með alvarlegan offitusjúkdóm, BMI um 60, og nú nýlega greint brjósklos í mjóbaki sem sennilega hefur valdið henni bakverkjum í langan tíma. Hún er einnig greind með vefjagigt sem veldur henni verkjum.

TS tekin X sýnir breiðbasa central og vinstri paracentral discus prolapse á L4-L5 bilinu. Vegna lélegs heilsufars núna er A ekki hæf til aðgerðar.

Í dag er alvarlegasta vandamál hennar anaemi sem hefur verið hægt vaxandi í nokkur ár og hgl. er nú 56. Vegna félagsfælni hefur A vanrækt að sækja sér læknisþjónust og því er ástand nú orðið svona alvarlegt. Þessu blóðleysi fylgir vissulega almenn þreyta, mæði og vanlíðan.“

Í vottorðinu kemur fram að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þá er greint frá því að kærandi noti eina hækju og stundum göngugrind til þess að komast um. Hún sé ekki með alvarleg brottfallseinkenni núna vegna brjóskloss en fái slæm verkjaköst reglulega.

Einnig lá fyrir mat á göngufærni kæranda frá C sjúkraþjálfara, dags. X. Það segir svo:

„A gengur við hækjur og stundum við göngugrind heimafyrir. Löng heilsufarssaga veldur því að A á erfitt með að ganga t.d. er hún með offitusjúkdóm og brjósklos í mjóbaki sem veldur henni bakverkjum og hreyfihömlun. Einnig veldur offitusjúkdómur og blóðleysi miklu mæði. Hún þreytist mjög fljótt við göngu, mæðist verulega og bakverkir aukast.

Göngufærni X:

A gekk 60 metra á gönguprófi á 2:51 mín en þá þurfti hún að setjast niður og hvíla sig. Hún var mjög móð, gat ekki gengið á göngubretti án þess að stiðja sig við handrið og bakverkir jukust til muna við gönguna(mat verki 7/10 á verkjakvarða eftir gönguna). Gönguhraði hennar er því 0,35 m/sek sem er langt frá eðlilegum viðmiðum fyrir hennar aldur. Göngufærni A er því verulega skert þar sem bæði gönguhraði og gönguúthald er langt frá viðmiðunarmörkum fyrir hennar aldur.“

Eins og áður greinir er það skilyrði fyrir greiðslu styrks vegna bifreiðakaupa samkvæmt 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 að einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður og sé til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt metur úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, aðstæður í hverju tilviki fyrir sig. Þau hjálpartæki sem tilgreind eru í 3. málsl. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 eru sett fram í dæmaskyni og er þar af leiðandi ekki um tæmandi upptalningu að ræða. Úrskurðarnefndin horfir meðal annars til þarfa umsækjanda fyrir hjálpartæki að staðaldri. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er misræmi í gögnum málsins að því er varðar þarfir kæranda fyrir hjálpartæki. Í læknisvottorði B, dags. X, kemur fram að kærandi noti eina hækju og stundum göngugrind til að komast um. Hins vegar segir í mati C sjúkraþjálfara á göngufærni kæranda að kærandi gangi við hækjur. Orðalagið gefur til kynna að kærandi noti tvær hækjur.

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Með hliðsjón af framangreindu misræmi í gögnum málsins telur úrskurðarnefndin ekki ljóst hvort kærandi noti eina eða tvær hækjur að staðaldri. Málið er því ekki nægjanlega upplýst að mati nefndarinnar. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði hjá því komist að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi og vísa málinu til baka til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á því hvort kærandi noti eina eða tvær hækjur að staðaldri.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

 

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um styrk til bifreiðakaupa er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir