Almannatryggingar

22.6.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 339/2015

Miðvikudaginn 22. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. nóvember 2015, kærir B, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. ágúst 2015, á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi er búsettur á C og nýtur greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna ferða til sjúkdómsmeðferðar í Reykjavík. Á grundvelli læknisvottorðs D, dags. X, og bréfs sveitarfélags kæranda, dags. X, var sótt um frekari greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna kostnaðar af notkun bílaleigubifreiða í tengslum við umræddar ferðir. Umsókn kæranda var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. ágúst 2015, á þeirri forsendu að skilyrði 6. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands væri ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 26. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 8. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því að hann hafi greinst með [...] á lokastigi árið X Vegna þessa hafi hann þurft að fara í [...] til Reykjavíkur einu sinni í viku frá X þar til í X. Yfirleitt þurfi sjúklingar að fara í [...] tvisvar í viku en vegna langrar vegalengdar fyrir kæranda hafi hann farið tvo daga í röð. Kærandi hafi þurft að taka bílaleigubifreið þar sem almenningssamgöngur hefðu ekki hentað, hvorki tímalega séð né vegna fötlunar hans, og bifreið hans sé ekki búin til langferða. Það hafi verið gert í trausti þess að Sjúkratryggingar Íslands myndu taka þátt í kostnaði, sem stofnunin hafi gert, en engu að síður hafi hann borið mikinn auka kostnað. Fram kemur að í X hafi kærandi fengið [...] og ferðum hans þá fækkað í eina ferð á mánuði.

Kærandi bendir á að hann fái einungis örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins og hafi ekki tök á að afla frekari tekna til að greiða fyrir framangreindan ferðakostnað. Því óski hann eftir að fá aðstoð samkvæmt reglugerð nr. 871/2004 til að greiða þær skuldir sem hann hafi sett sig í vegna ferðakostnaðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá gildandi ferðaheimildum kæranda á grundvelli 2. mgr. 2. gr. og 3. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Tekið er fram að eina heimild stofnunarinnar til greiðsluþátttöku í kostnaði við notkun bílaleigubifreiða í ferðum til sjúkdómsmeðferðar sé að finna í 6. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar. Þar komi fram að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði 3/4 hluta í nauðsynlegum kostnaði í ferðum til sjúkdómsmeðferðar vegna leigubifreiðar (skemmri ferðir) eða leigu á bifreið hjá viðurkenndri bílaleigu ef sjúklingur/aðstandandi eigi ekki bifreið og ekki sé unnt að nota almenningsfarartæki af heilsufarslegum ástæðum, t.d. vegna sýkingarhættu. Kærandi uppfylli ekki hin þröngu skilyrði ákvæðisins þar sem hann eigi bifreið og ætti almennt heilsufars síns vegna að geta notað almenningsfarartæki með fylgdarmanni. Því hafi þátttöku í greiðslu ferðakostnaðar kæranda vegna notkunar bílaleigubifreiða verið synjað.     

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands. 

Samkvæmt 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Samkvæmt 2. mgr. framangreindrar lagagreinar er ráðherra heimilt að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku í reglugerð. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna tveggja ferða sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá nánar tilteknum aðilum. Í 2. mgr. sömu greinar er kveðið á um að heimilt sé að taka þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og fram koma í 1. mgr. ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiriháttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002.

Kærandi greindist með [...] á lokastigi árið X og hefur frá þeim tíma þurft að fara reglulega í [...]. Kærandi er búsettur á C og nýtur greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna ítrekaðra ferða til Reykjavíkur á grundvelli 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þá nýtur kærandi einnig greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna leigubifreiða á grundvelli 3. gr. framangreindrar reglugerðar en þar segir: 

„Þegar um er að ræða nauðsynlegar ítrekaðar ferðir sjúklings vegna meðferðar á þeim alvarlegu sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. endurgreiðir Tryggingastofnun ríkisins 3/4 hluta ferðakostnaðar með leigubifreið milli aðseturs sjúklings og meðferðarstaðar samkvæmt framlögðum kvittunum þótt vegalengd sé skemmri en 20 km, enda sé sjúklingur ekki fær um að ferðast með áætlunarbifreið eða almenningsvagni. Sé eigin bifreið notuð í slíkum tilvikum endurgreiðir Tryggingastofnun ríkisins 2/3 hluta kostnaðar sem miðast við kr. 17,20 á ekinn km.“

Ágreiningur máls þessa lýtur að umsókn kæranda um frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar af notkun bílaleigubifreiða í tengslum við framangreindar sjúkdómsferðir. Í 6. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er kveðið á um heimild stofnunarinnar til greiðsluþátttöku í kostnaði við notkun bílaleigubifreiða en þar segir:  

 „Ef sjúklingur/aðstandandi á ekki bifreið og ekki er unnt að nota almenningsfarartæki af heilsufarslegum ástæðum, t.d. vegna sýkingarhættu, endurgreiðir Tryggingastofnun ríkisins 3/4 hluta í nauðsynlegum kostnaði í ferðum til sjúkdómsmeðferðar vegna leigubifreiðar (skemmri ferðir) eða leigu á bifreið hjá viðurkenndri bílaleigu.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeirri forsendu að hann uppfyllti ekki framangreind skilyrði 6. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar. Af hálfu kæranda hefur komið fram að hann hafi þurft að taka bílaleigubifreið þar sem almenningssamgöngur hefðu ekki hentað, hvorki tímalega séð né vegna fötlunar hans, og vegna þess að bifreið hans væri ekki búin til langferða. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands hefur komið fram að kærandi eigi bifreið og ætti almennt heilsufars síns vegna að geta notað almenningsfarartæki með fylgdarmanni.  

Úrskurðarnefndin fellst ekki á þá afstöðu Sjúkratrygginga að eignarhald á bifreið útiloki sjálfkrafa rétt kæranda til greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna kostnaðar af notkun bílaleigubifreiða. Að mati úrskurðarnefndarinnar bar stofnuninni að leggja mat á hvort kærandi gæti nýtt bifreið sína fyrir þær ferðir sem hann þurfti nauðsynlega að fara vegna sjúkdóms síns, en í umsókn kæranda var sérstaklega tekið fram að bifreiðin væri ekki búin til langferða. Þá bar stofnuninni einnig að leggja mat á hvort kærandi gæti nýtt sér almenningsfarartæki, en í umsókninni er greint frá fötlun hans og meðal annars tekið fram að hann eigi við [...] að stríða.       

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hvílir sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess að eigin frumkvæði að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægilega rannsakað þegar upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því, en markmið rannsóknarreglunnar er að tryggja að stjórnvaldsákvarðanir verði bæði löglegar og réttar. Að mati úrskurðarnefndarinnar voru aðstæður kæranda ekki rannsakaðar með fullnægjandi hætti, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, áður en ákvörðun var tekin um synjun á umsókn hans. Að því virtu er hin kærða ákvörðun felld úr gildi og lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka umsókn kæranda til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er felld úr gildi og málinu vísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir