Almannatryggingar

8.6.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 316/2015

Miðvikudaginn 8. júní 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. október 2015, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. ágúst 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr.  85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni af Tryggingastofnun þann 1. júní 2015. Með örorkumati, dags. 19. ágúst 2015, var umsókn kæranda synjað og var hún ekki heldur talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Kærandi gerði athugasemdir við örorkumat Tryggingastofnunar og óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti þann 16. september 2015. Rökstuðningur var veittur með bréfi, dags. 25. september 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 30. október 2015. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 27. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. nóvember 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Fram kemur í kæru að kærandi hafi verið greind með gigtarsjúkdóm X ára gömul af C barnagigtarlækni. Hún hafi kennt sér meins frá því að hún var X ára gömul. Hún sé nú í eftirliti hjá X sérfræðingum í D og einum á E, auk F. Sérfræðigreinar læknanna séu gigtar-, hjarta-, augn-, tannholds-, háls-, nef- og eyrna-, húð- og bæklunarsjúkdómar. Kærandi fái oft fyrirvaralaust mikinn og sársaukafullan verk sem geti komið hvar sem er um líkamann. Verkurinn sé óbærilegur á meðan á honum standi og hann skilji eftir mikla vanlíðan og dofa. Dofinn sé þannig að hún geti ekki skrifað og hún eigi það til að missa hluti úr höndunum fyrirvaralaust. Kærandi lýsir líðan sinni þannig að það sé eins og hún sé trédrumbur þegar hún vakni á morgnana og oft taki það hana upp í tvo klukkutíma að koma sér af stað vegna stirðleika í liðum. Gigtinni fylgi miklir verkir og sem dæmi um líðan hennar hafi hún einungis mætt í X mánuði af X mánuðum í grunnskólann þegar hún var í X bekk. Einnig eigi hún í erfiðleikum með að sitja lengi í skólanum og keyptur hafi verið [...] fyrir hana í skólann að beiðni iðjuþjálfara. Kærandi eigi oft í erfiðleikum með gang og sérlega erfitt sé fyrir hana að ganga í stiga því ökklinn á henni gefi sig stundum og þá detti hún. Hún sé aum í öllum vöðvum og henni líði eins og hún sé stungin með nál þegar tekið sé utan um hana.

Auk þessara miklu líkamseymsla og vöðvaverkja sé hún með slæmt mígreni, sjóntruflanir, sljóleika og einbeitingarskort. Hún æli þegar hún fái mígrenisköst og lystarleysið sé þá algjört. Svefnleysi og kvíði hafi verið hluti sjúkdómsmyndar kæranda og hún hafi verið í meðferð hjá sálfræðingi [...] vegna þessa. Þeirri meðferð hafi lokið fyrir einu ári og hún mælist ekki lengur með kvíða. Hún taki mikið af lyfjum vegna gigtarinnar, hjartalokuvanda og svefnvanda. Hún leggi mikið á sig til þess að geta stundað nám og hafi tekið til þess ráðs að vera í fjarnámi til þess að þurfa ekki að mæta í skólann. Hún hafi unnið í hálfu starfi síðasta sumar en það hafi haft það í för með sér að hún þurfi að liggja fyrir eftir vinnudag. Hún geti því ekki leyft sér að stunda félagslíf eins og aðrir [...] á hennar aldri heldur þurfi hún að hvíla sig til þess að ná kröftum fyrir næsta vinnudag.

Í svari Tryggingastofnunar vegna umsóknar kæranda hafi komið fram að hún stríði við kvíða, mígreni, stoðkerfiseinkenni og fleira. Þarna hafi ekki verið minnst á þann sjúkdóm sem hún sæki um örorku vegna. Það sé sjúkdómur sem hafi háð henni frá barnsaldri og hindri hana til gangs og komi í veg fyrir að hún hafi úthald í námi eða vinnu eins og þeir geti sem heilbrigðir séu.

Þá komi einnig fram í svari Tryggingastofnunar að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins og henni finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þetta sé líklegast álit þess læknis sem hafi skoðað hana á E. Kærandi spyr hvort það sé ekki eðlilegt að hún geti verið vansæl vegna langvarandi verkja og þreytu sem séu afleiðingar sjúkdóms hennar. Fjallað sé um geðsveiflur eins og um erfiðleika með skapsmuni eða duttlunga sé að ræða. Þeir sem þekki hana best mótmæli þessu og fullyrði að hún sé samviskusöm, metnaðargjörn, fylgin sér, dugleg og að hún leggi sig alla fram við þau verkefni sem hún standi frammi fyrir, þrátt fyrir hamlandi einkenni sjúkdómsins. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir synjun komi fram að þar sem kærandi geti bæði verið í skóla og stundað atvinnu jafngildi það 100% starfi. Kærandi hafi aldrei verið í námi og starfi á sama tíma og það hafi komið skýrt fram í gögnum frá henni að hún hafi ekki getað stundað félagslíf á sama tíma og hún hafi unnið hálft starf við [...] vegna heilsuleysis.  

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 19. ágúst 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X og X, svör við spurningalista, dags. 20. maí 2015, skoðunarskýrsla, dags. X, og umsókn kæranda sem hafi verið móttekin af stofnuninni þann 1. júní 2015.

Fram hafi komið að kærandi stríði við kvíða, mígreni, stoðkerfiseinkenni og fleira. Hún hafi stundað nám við framhaldsskóla og unnið við afgreiðslu á sumrin.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Þá valdi geðsveiflur henni óþægindum einhvern hluta dagsins og henni finnist hún oft hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert en þó ekki að hálfu leyti og örorka hafi verið metin minni en 50%.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. ágúst 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri voru læknisvottorð C, dags. X og X. Í vottorði hans frá X kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Anxiety disorder, unspecified

Migraine, unspecified

Rheumatism, unspecified

Myalgia

Mitral (valve) insufficiency“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„X ára stúlka með gigtarsjúkdóm frá barnsaldri í upphafi greind með fáliðabarnagigt. Síðan hefur sjúkdómsmynstur breytst. Almenn vefjagigtareinkenni með skrokkverkjum, svefnerfiðleikum,og meðfylgjandi kvíða.. Einnig migraine vandamál. Stúlkan á fjölmargar  komur til D til að leita sér hjálpar vegna síns vanda. Verið hjá gigtarlækni,sálfræðingi,félagsfræðingi og barnahjartalækni vegna hjartaloku vanda. A býr á G ásamt fjölskyldu sinn. Er nemi í fjölbraut G og býr þá á [...]. Hefur misst afar mikið úr skóla vegna veikinda sinna. Mikill kostnaður er í lyfjum sem hún tekur og læknisheimsóknum til D. Þannig er um að ræða X ára stúlku sem hefur átt við veikindi að stríða frá barnsaldri. Mikill kostnaður liggur í fjölmörgum læknisheimsóknum til D og viðtölum hjá sálfræðingum. Óskað er eftir að stúlkunni verði metinn umönnunarstyrkur.“

Í læknisvottorði C, dags. X, segir svo um almennt heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Tæplega X ára stúlka sem hefur átt við veikindi að stríða frá barnsaldri. Fjölþætt vandamál sem þarfnast endurtekinna heimsókna hjá læknum,sálfræðingum og hjúkrunarfræðingum. Veikindum og vanda stúlkunnar er nýlega lýst í vottorði undirritaðs dags. X sem fylgir hér með í viðhengi og var stúlkunni þá metin umönnunarstyrkur dagsett X. þar sem A verður X ára þann X er þess óskað að A verði þá metin til að hljóta örorkustyrk.“

Með kæru til úrskurðarnefndarinnar barst meðal annars vottorð H sálfræðings, dags. X. Þar segir meðal annars svo:

„A var í viðtölum hjá undirritaðri á tímabilinu X til X. Árið X kom hún í 12 viðtöl, árið X voru viðtölin 3 og árið X voru þau 2. Í byrjun var um að ræða mikla líkamlega og andlega vanlíðan hjá A sem lýsti sér sem miklir stoðverkir og höfuðverkir, en einnig sem streita tengt skóla og samskiptum við kennara, kvíði við verki, svefnerfiðleikar og almenn vanlíðan. Hún átti erfitt með að sættast við sín veikindi og þær takmarkanir sem þau settu henni og var alltaf að berjast á móti en var refsað fyrir það með auknum verkjum eftir að hafa ofgert sér. A er mikil félagsvera og er vinamörg en hún er viðkvæm og sjálfsmynd hennar brothætt og það þarf lítið til, til að koma henni úr jafnvægi. Hún er með mikla réttlætiskennd. A er vinnusöm og stendur sig vel í námi en það olli henni talsverðum kvíða hve mikið hún missti úr í námi vegna verkja og vanlíðunar á X ári grunnskólans. Engu að síður náði hún ávallt að vinna það upp og lauk námi úr grunnskóla með ágætis einkunnir þrátt fyrir miklar fjarvistir. Um sumarið vann hún langar vaktir í [...] í heimabæ sínum en það leiddi til þess að hún gerði ekkert annað, þurfti að nota vaktafríin sín til að hvílast. Þegar upp í framhaldsskólann var komið opnaðist fyrir aukinn sveigjanleika og hún gat tekið hluta af náminu í fjarnámi og á sínum eigin forsendum í stað þess að vera stöðugt að hafa áhyggjur af stirðleika og verkjum og áhrifum þess á mætingu og mætingareinkunn. A er ósérhlífin og leggur sig fram í öllu sem hún tekur sér fyrir hendur. Hún hefur tekið virkan þátt í félagslífi framhaldsskólans þrátt fyrir verkjavanda.

Í viðtölum okkar unnum við mikið með hugsanir hennar og viðhorf tengt sjúkdómnum, upplifun hennar á viðbrögðum annarra og með streitustjórnun. Einnig var lögð áhersla á að taka veikindin í sátt, draga úr streitu og álagi, læra að greina á milli líkamlegra einkenna kvíða og líkamlegra einkenna af öðrum orsökum og hlusta á merki líkamans um að hún væri að ofgera honum þegar það ætti við. Í X var andlegt ástand A orðið það gott að hún var útskrifuð frá undirritaðri. Hún hefur þó komið X x síðan þá þar sem rætt var um komandi yfirfærslu frá barnateymi yfir í fullorðins meðferð og ýmsar spurningar sem vöknuðu í því sambandi. Helsti vandi A í dag er að hún á það til að fara fram úr sér, ætla sér meira en líkaminn ræður við og þurfa að gjalda fyrir það með auknum verkjum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 20. maí 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með fjölliðagigt, fjölvöðvagigt, vefjagigt, mígreni, kvíða og hjartalokuleka. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún hafi þurft [...] á skólagöngu sinni. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hún þannig að það sé erfitt vegna stirðleika. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi mjög erfitt með það, en hnén séu meðal annars bólgin og aum. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að það geti verið virkilega erfitt þar sem liðir og vöðvar séu bólgnir og aumir. Hún sé með máttleysi í fótum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún þurfi oft að grípa til þess að nota [...]við göngu. Bæði [...] og [...]. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að hún þurfi oft að ganga á ská niður vegna stirðleika. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún missi hluti vegna máttleysis. Hún geti oft ekki skrifað því fingur séu bólgnir og fastir. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún eigi erfitt með að teygja sig og nota hendurnar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé mjög erfitt. Eftir að hún haldi á einhverju þungu þurfi hún hvíld í tíu mínútur til þess að jafna sig. Spurningu um það hvort sjónin bagi kæranda svarar hún þannig að hún sé í reglulegu eftirliti þar sem fylgst sé með augnbotnum hennar. Augnþurrkur hái henni stundum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að hún sé oft þvoglumælt vegna verkja í kjálkum og vegna máttleysis. Spurningu um það hvort kærandi heyri illa svarar hún þannig að heyrnin bagi hana ekki en öll aukahljóð magnist upp og trufli einbeitingu hennar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að það séu erfiðleikar við þvaglát, hún fái sviða og verki. Einnig leki stundum þvag. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál játandi, hún sé með þónokkurn kvíða.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti hún ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Þá finnist kæranda oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.  

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í meðalholdum. Hreyfir sig lipurlega. Væg dreifð þreifieymsli í hálsi, herðum og neðarlega í baki. Kvartar víða við skoðun í vöðvafestum og við þreifingu á fingurliðum. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg. Heldur eðlilega á hlutum. Beygir sig og bograr án vanda. Gengur á tám og hælum og sest á hækjur sér án vanda.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaröskun.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Erfiðleikum bundið að leggja mat á starfsorku þessarar ungu konu. Virðist vera í fullu skólanámi og í fullu sumarstarfi. Dreifð og mikil einkennalýsing en undirritaður getur ekki séð af gögnum málsins að neitt sérstakt hafi komið út úr rannsóknum annað en vefjagigt og kvíðaröskun.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Þá geti kærandi ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá finnist kæranda oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í kæru og læknisvottorði C, dags. X, kemur fram að kærandi eigi við svefnerfiðleika að stríða. Hins vegar er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að gögnin gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Ef fallist yrði á svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Það hefur hins vegar ekki áhrif á niðurstöðu málsins þar sem kærandi er töluvert langt frá því að ná tilskildum stigafjölda samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er erfiðleikum bundið að leggja mat á starfsorkuskerðingu kæranda með hliðsjón af gögnum málsins. Í skoðunarskýrslu kemur fram að kærandi virðist vera í fullu skólanámi og í fullu sumarstarfi. Í læknisvottorði C barnagigtarlæknis og vottorði H sálfræðings kemur fram að kærandi hafi misst mikið úr skóla vegna veikinda sinna. Þá segir í vottorði H að aukinn sveigjanleiki hafi verið í framhaldsskóla og hún hafi tekið hluta af náminu í fjarnámi. Einnig segir í vottorðinu að kærandi hafi um sumarið unnið langar vaktir í [...] í heimabæ sínum en það leiddi til þess að hún gerði ekkert annað og þurfti að nota vaktafríin sín til að hvílast. Í  kæru segir að kærandi sé í fjarnámi og hafi unnið hálft starf sumarið X. Þá segir í tölvupósti kæranda til Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. september 2015 að kærandi hafi alltaf unnið fulla vinnu á sumrin þar til sumarið X þar sem læknar hafi mælst til þess að hún ynni bara hálfa vinnu til að halda betri heilsu. Einnig kemur fram að hún sé með frjálsa mætingu í skólanum og stundi námið mikið utan skóla. 

Með hliðsjón af framangreindu er ósamræmi í gögnum málsins um hvort kærandi hafi verið í hálfu starfi eða fullu starfi sumarið X. Þá liggur ekki fyrir hversu stóran hluta af námi kærandi hafi tekið í fjarnámi. Úrskurðarnefndin telur því að málið sé ekki nægjanlega upplýst að því er varðar starfsorkuskerðingu kæranda, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Úrskurðarnefndin telur að Tryggingastofnun hafi borið að rannsaka þennan hluta málsins betur að fengnum athugasemdum frá kæranda með fyrrgreindum tölvupósti þann 16. september 2015. Að mati nefndarinnar verður því ekki hjá því komist að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til rannsóknar á vinnufærni kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk felld úr gildi. Þeim hluta málsins er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi. Þeim hluta málsins er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir