Almannatryggingar

1.6.2016


Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 254/2015

Miðvikudaginn 1. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. september 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tafa á greiningu á æxli í hægri fæti á Landspítalanum. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda en með úrskurði í máli nr. 225/2014, dags. 10. desember 2014, komst úrskurðarnefnd almannatrygginga að þeirri niðurstöðu að töf hefði orðið á greiningu í tilviki kæranda. Talið var að skilyrði bótaskyldu væru uppfyllt, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 100/2000 um sjúklingatryggingu, og var málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni kæranda vegna vangreiningar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2015, voru kæranda metnar þjáningabætur í 231 dag án þess að vera rúmliggjandi en varanlegur miski og örorka taldist engin vera. Þá var fallist á að endurgreiða kæranda sjúkrakostnað að fjárhæð 8.591 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 10. september 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 22. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. september 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda þann 27. október 2015 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. október 2015. Viðbótargreinargerð, dags. 6. nóvember 2015,  barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir við viðbótargreinargerðina bárust frá lögmanni kæranda þann 12. nóvember 2015 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um greiðslu bóta fyrir varanlega örorku og miska með skaðabótavöxtum, greiðslu alls útlagðs kostnaðar auk dráttarvaxta og málskostnaðar.

Í kæru er forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands mótmælt þar sem þær séu rangar. Þeirri fullyrðingu í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, þar sem haft hafi verið eftir C „að litlu hefði breytt varðandi aflimum þótt æxlið hefði verið greint nokkrum mánuðum fyrr, þótt erfitt sé að fullyrða um það“ sé harðlega mótmælt. Vísað er til álits C, dags. X, þar sem fram komi meðal annars að honum hafi þótt að of langur tími hafi liðið frá umkvörtunum kæranda um verki og bólginn hægri ökkla þar til rétt greining hafi verið fengin og að frekari rannsóknir hafi átt að gerast mun fyrr í ljósi þeirra einkenna sem kærandi hafi kvartað yfir. Þá er þeirri staðhæfingu mótmælt að meiri líkur en minni hafi verið á nauðsyn aflimunar ef sarkmeinið hefði greinst við fyrri skoðanir. Bent er á að landlæknir hafi tekið undir þá niðurstöðu óháðs umsagnaraðila að hefði æxlið fundist fyrst í ferlinu hefði verið möguleiki á því að fjarlægja það án aflimunar.

Þá er því mótmælt að hinar varanlegu afleiðingar kæranda nú verði að öllum líkindum raktar til grunnsjúkdóms en ekki til þess að töf hafi orðið á greiningu sarkmeins. Bent er á fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands sem sé í mótsögn við niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga. Kærandi mótmælir því að töf á greiningu hafi aðeins valdið tímabundnu tjóni. Aðalatriði málsins sé að það hefði mátt koma í veg fyrir aflimun hefði meinið verið greint strax í X, þ.e. þegar fyrst sé skráð í opinber gögn um verk í hægri ökkla. Niðurstaða úrskurðarnefndar styðji þá grundvallarskoðun að töfin á greiningu æxlis hafi leitt til aflimunar. Það teljist sannað í málinu og bótaskyldan hafi verið staðfest með það í huga.

Kærandi telur það einkennilega fullyrðingu að halda því fram að kærandi hafi ekki liðið þjáningar, kvalir og stórfellda andlega vanlíðan, sem hafi á stundum verið að yfirbuga hann andlega. Fram kemur að hann hafi ítrekað þurft að fara í aðgerðir til að nema burt beinflísar úr stubbnum þar sem ígerð hafi komist í sárið en það hafi gróið illa. Þá hafi reynst nauðsynlegt að stytta fótinn með aðgerð þar sem hann hafi ekki passað í gerviliminn. Undarlegt sé að reyna að halda því fram að enginn miski hafi orðið vegna þeirra mannlegu mistaka sem hafi leitt til aflimunar. Það sé umhugsunarefni að Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á bonus pater reglu sem ætti jafnt að gilda um lækna sem alla almenna borgara.

Tekið er fram að stórfelldar læknisfræðilegar afleiðingar séu af umræddu líkamstjóni og miklir erfiðleikar sem aflimunin hafi valdið kæranda í öllu daglegu lífi alveg frá því að hann hafi kvartað fyrst í X um verki og kvalir með tilheyrandi andvökunóttum, meðvitundarleysi og ekki síst andlegum þjáningum.

Loks mótmælir kærandi því að einungis hafi verið samþykkt endurgreiðsla að fjárhæð 8.591 kr. í stað 553.945 kr. Því sé andmælt að umræddir reikningar tilheyri ekki beint þeim staðfestu mistökum sem hafi átt sér stað og hafi verið viðurkennd með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri rök ítrekuð. Tekið er fram að staðhæfingar lækna um að aflimun hefði líklega verið nauðsynleg séu ekki óyggjandi og að landlæknir hafi tekið undir niðurstöðu óháðs aðila um að möguleiki hefði verið að fjarlægja æxlið án aflimunar hefði það fundist fyrst í ferlinu. Ekkert matsferli hafi átt sér stað og því verði ekki viðkomið þar sem hinn aflimaði fótur og sýnum hafi verið eytt og engin vefjagreining hafi getað átt sér stað. Sjúkratryggingar Íslands beri hallann af því að sönnunargagni hafi verið eytt. Þá segir að engu breyti varðandi varanlega örorku þótt kærandi sé […] þar sem gert sé ráð fyrir því í skaðabótalögum að ekki skuli miða við lægri árslaun en tilgreint sé í töflu sem sé tengd launavísitölu. Þótt […]eigi í hluti hafi hann sömu réttindi og aðrir landsmenn til bóta enda geri skaðabótalögin ráð fyrir því að […]séu reiknaðar bætur. Vísað er til 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 en samkvæmt því ákvæði sé Sjúkratryggingum Íslands skylt að greiða allan útlagðan sjúkrakostnað, þar með talið kostnað vegna lyfja, ferða, sjúkraþjálfunar, læknisheimsókna, rannsókna, dvalar á sjúkrahóteli og öryggisgæslu. Allur kostnaðurinn sé tilkominn vegna mistaka við greiningu og eftirmeðferðar hans eftir aflimun og sé greinilegt orsakasamhengi þar á milli. Þá er þess krafist að greidd verði hæfileg þóknun fyrir vinnuframlag lögmanns kæranda. Til viðmiðunar sé bent á að lögfræðivinna í öllu málinu sé komin í rúmlega 81 tíma en tímagjald lögfræðistofunnar sé 23.900 kr. fyrir hverja klukkustund fyrir utan virðisaukaskatt. Aðkoma lögmanns kæranda hafi haft þýðingu fyrir úrslit málsins eins og sjá megi af niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga. Lögmaður hafi sjálfur fljótlega í kvörtunarferlinu hafið bréfaskipti við Embætti landlæknis, sbr. bréf lögmanns kæranda, dags. X. Kærandi hafi ekki haft nokkurt þrek, hvorki líkamlegt né andlegt, til að fylgja kröfu sinni og kærum eftir. Þá gerir lögmaðurinn athugasemd við að Sjúkratryggingar Íslands geri lítið úr starfi og framlagi hans.

Einnig lýsir kærandi líðan sinni eftir aflimun fótarins í bréfi, dags. 19. október 2015.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4 og 5. gr. skaðabótalaga. Fram kemur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Þá segir að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2015, hafi komið fram að kærandi hafi gengist undir aðgerð til aflimunar á hægri sköflungi og fæti þann X í kjölfar þess að illkynja sarkmein hafi greinst í hægri kálfa. Samkvæmt gögnum málsins hafi það verið mat lækna Landspítalans að aflimun fyrir neðan hné væri eini meðferðarkosturinn þar sem segulómmyndir hafi sýnt að æxli hafi vaxið inn í sperrilegginn, líklega vegna þrýstings. Það hafi því ekki komið til greina að fjarlægja eingöngu æxlið. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið undir umrædd sjónarmið og talið að ekki væru meiri líkur en minni á því að komast hefði mátt hjá aflimun þótt sarkmeinið hefði greinst við fyrri skoðanir þar sem um hafi verið að ræða sarkmein sem staðið hafi djúpt í aftari vöðvum kálfans og umvafið mikilvægar taugar og æðar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að þær varanlegu afleiðingar sem kærandi búi við nú verði að öllum líkindum raktar til grunnsjúkdóms en ekki þess að töf hafi orðið á greiningu meinsins. Því hafi ekki komið til greiðslu bóta vegna miska og varanlegrar örorku og tímabundið atvinnutjón hafi ekki verið til skoðunar þar sem kærandi sé […]og hafi því ekki orðið af tekjum á því tímabili sem um ræði. Tímabil þjáningabóta vegna tafar á greiningu sarkmeins í hægri fæti kæranda hafi verið talið vera frá X til X þegar meinið hafi greinst og tímabil þjáningabóta því ákveðið alls 231 dagur þar sem kærandi hafi ekki verið rúmfastur. Að lokum hafi Sjúkratryggingar Íslands fallist á að endurgreiða sjúkrakostnað samkvæmt innsendum reikningum kæranda, sem til hafi fallið innan þess tímabils sem vangreining hafi átt sér stað og tengst meðferð vegna verkja í hægri fæti.

Vísað er til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 225/2014 þar sem nefndin hafi hvergi komist að þeirri niðurstöðu að komast hefði mátt hjá aflimun ef æxlið hefði greinst fyrr líkt og kærandi haldi fram í kæru sinni. Sjúkratryggingar Íslands hafna því þeirri fullyrðingu kæranda í kæru að þetta atriði sé fullsannað, þ.e. að komast hefði mátt hjá aflimun ef æxlið hefði greinst fyrr. Bent er á að í áliti D læknis á Landspítalanum telji hann að aflimun hægri fótleggjar kæranda hafi líklega verið nauðsynleg þótt sjúkdómurinn hefði greinst fyrr þar sem æxlið hafi verið umvafið tauga- og æðastreng. C læknir sé á sama máli í áliti sínu, dags. X, en hann riti að mjög líklega hefði litlu breytt varðandi aflimun að greina æxlið nokkrum mánuðum fyrr þótt erfitt væri að fullyrða um það. Fram komi í áliti landlæknis, dags.X, að það verði aldrei fullyrt að mögulega hefði verið hægt að fjarlægja æxlið án aflimunar.

Þá segir að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að varanlegar afleiðingar kæranda, þ.e. aflimunina á hægri fæti, megi rekja til grunnsjúkdóms hans, þ.e. sarkmeins í hægri fótlegg, en ekki til tafa á greiningu þess. Meinið hafi verið þannig staðsett að aflimun hafi þótt nauðsynleg að mati lækna en líkt og fram komi í gögnum málsins hafi meinið staðið djúpt í aftari vöðvum hægri kálfa kæranda og verið umvafið mikilvægum taugum sem og æðum.

Samkvæmt umfjöllun í greinargerð með frumvarpi að lögum um sjúklingatryggingar komi  fram að sé  niðurstaðan  sú „að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.“ Ætla verði að vilji löggjafans sé skýr hvað þetta atriði varði, þ.e. að ef það hefði líklega litlu breytt varðandi aflimun þótt æxlið hefði greinst fyrr sé bótarétturinn ekki til staðar. Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, þ.e. töf á greiningu sarkmeinsins, hafi ekki leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda heldur verði það rakið til grunnsjúkdóms hans, sem hafi verið alvarlegt krabbamein. Í ákvörðun stofnunarinnar hafi því ekki verið metinn varanlegur miski. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Varðandi varanlega örorku hafi ekki verið talið að afleiðingar sem raktar verði til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar myndu valda kæranda skertu tekjuhæfi í framtíðinni þar sem hann hafi verið […]fyrir sjúklingatryggingaratburð. Kærandi hafi því ekki verið á vinnumarkaðnum í meira en Xár áður en sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað. Bent er á að í örorku felist skerðing á aflahæfi, framtíðartekjumissir vegna tapaðrar starfsorku, en að ljóst sé að því sé ekki til að dreifa hjá kæranda. Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður muni ekki valda kæranda skertu tekjuhæfi í framtíðinni og því hafi engin varanleg örorka verið metin vegna hans.

Tekið er fram að töf á greiningu á sarkmeini í hægri fótlegg kæranda sé hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið samþykkt að endurgreiða kæranda útlagðan sjúkrakostnað sem fallið hafi innan þess tímabils sem vangreiningin hafi átt sér stað og hafi tengst meðferð vegna verkja í hægri fæti, samtals 8.591 kr. Því hafi hins vegar verið hafnað að greiða sjúkrakostnað sem hafi fallið utan þess tímabils og jafnframt hafi því verið hafnað að greiða kostnað sem fallið hafi til innan þess tímabils vegna annarra vandamála kæranda, svo sem frá meltingarvegi. Ekki verði séð að annar útlagður kostnaður kæranda samkvæmt innsendum reikningum hans til Sjúkratrygginga Íslands tengist hinum eiginlega sjúklingatryggingaratburði og réttur kæranda til endurgreiðslu þess kostnaðar þar af leiðandi ekki til staðar.

Þess er getið að í lögum um sjúklingatryggingu sé ekki að finna heimild til greiðslu lögmannskostnaðar vegna bótakrafna á grundvelli laganna enda hvíli sjálfstæð rannsóknarskylda á Sjúkratryggingum Íslands og sjái stofnunin um að afla gagna til að upplýsa um tjónsatvik. Sjúkratryggingar Íslands rannsaki þannig mál með sjálfstæðum og óvilhöllum hætti og hafi víðtækt umboð til öflunar læknisfræðilegra gagna í slíkum málum, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin kalli eftir þeim gögnum sem hún telji þörf á, t.d. greinargerð meðferðaraðila og afriti af færslum úr sjúkraskrá sem snúi að hinu tilkynnta atviki. Áður en ákvörðun sé tekin sé umsækjendum sent afrit af greinargerð meðferðaraðila, liggi hún fyrir, og gefinn kostur á að koma að athugasemdum, t.d. ef þeir telja að það vanti frekari gögn er snúa að meðferð þeirra. Stofnunin sjái þá um að afla umræddra gagna ef hún telur að þau séu til þess fallin að upplýsa um málið.  

Með þessu fyrirkomulagi sé að jafnaði ekki þörf fyrir umsækjendur að afla sér aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna og því geti lögmannskostnaður ekki talist til annars fjártjóns sem leiði af sjúklingatryggingaratburði nema í einstaka tilfellum, sbr. kærumál nr. 233/2003 frá 27. október 2004. Í umræddu máli hafi komið fram af hálfu úrskurðarnefndarinnar að komi upp tilvik þar sem atbeini lögmanns sé nauðsynlegur og geti ráðið úrslitum um niðurstöðu máls, svo sem með framlagningu nýrra gagna eða ef málsmeðferð stofnunarinnar sé verulega ábótavant, geti komið til álita að ákvarða lögmannskostnað. Í máli þessu sé ljóst að aðkoma lögmanns hafi ekki haft úrslitaþýðingu við meðferð málsins. Ekkert bendi til þess að kærandi hafi ekki getað rekið mál sitt sjálfur fyrir Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefndinni. Þá sé ekki að sjá að aðkoma lögmanns hafi breytt neinu varðandi málsmeðferðina eða niðurstöðu málsins þar sem kærandi hefði sjálfur sent kvörtun til Embættis landlæknis á sínum tíma. Er það því mat stofnunarinnar að ekki séu skilyrði til að verða við greiðslu lögmannskostnaðar í málinu. Umsækjendum sé auðvitað í sjálfsvald sett hvort þeir leiti aðstoðar lögmanna eða ekki en þeir verði jafnan að bera kostnað af þeirri aðstoð sjálfir. Þá er bent á að á umsóknareyðublaði um bætur sé tekið sérstaklega fram að sjúklingatryggingin nái ekki til hugsanlegs kostnaðar vegna aðstoðar lögmanns, sbr. lið 23 í umsókn kæranda.

Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar hafna Sjúkratryggingar Íslands því að fyrri greinargerð gangi þvert á niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í kærumáli nr. 225/2015. Nefndin hafi talið ljóst að töf hefði orðið á greiningu á æxli í hægri fótlegg kæranda og vísað málinu til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni kæranda vegna vangreiningarinnar. Ítrekað er að sú töf sem hafi orðið á greiningu breyti ekki þeirri staðreynd að fjarlægja hefði þurft hluta hægri fótar kæranda þótt æxlið hefði verið greint fyrr. Bent er á að bætur fyrir varanlega örorku séu bætur fyrir varanlegt fjárhagslegt tjón, þ.e. það tap á atvinnutekjum sem tjónþoli verði fyrir eftir batahvörf af völdum tjónsatburðarins. Kærandi hafi verið […]fyrir hinn eiginlega sjúklingatryggingaratburð og hafi ekki verið á vinnumarkaði í meira en tíu ár og ekkert sem hafi bent til þess að hann hafi ætlað sér að fara aftur á vinnumarkað eftir sjúklingatryggingaratburð. Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun hafi ekki komið til greiðslu bóta vegna varanlegrar örorku þar sem sjúklingatryggingaratburður hafi einungis valdið tímabundnu tjóni. Áréttað er að Sjúkratryggingar Íslands hafi fallist á að endurgreiða kæranda útlagðan sjúkrakostnað sem fallið hafi til innan þess tímabils sem töf hafi verið á greiningu sarkmeins. Þeir reikningar og kvittanir sem lögmaður kæranda krefjist endurgreiðslu á tengist aflimun kæranda en að mati Sjúkratrygginga Íslands er aflimunina að rekja til grunnsjúkdóms kæranda en ekki hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar. Þá er leiðrétt misritun í fyrri greinargerð stofnunarinnar þar sem hafi átt að segja að kærandi hefði sjálfur „getað“ sent kvörtun til Embættis landlæknis. Það hafi komið skýrt fram í gögnum málsins að lögmaður kæranda hafi lagt inn formlega kvörtun til Embættis landlæknis á sínum tíma.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar þar sem tafir urðu á greiningu á æxli í hægri fæti kæranda á Landspítalanum. Kærandi telur að hann búi við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum og gerir kröfu um greiðslu bóta fyrir varanlega örorku og miska, greiðslu útlagðs kostnaðar og málskostnaðar.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt framangreindum lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Í niðurstöðu úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð heimilislækni, í máli nr. 225/2014, kemur fram að nefndin telji að rannsókn og meðferð tjónþola hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið þar sem rannsóknir sem leitt hefðu getað til réttrar greiningar hafi ekki farið fram fyrr en sjö mánuðum eftir að tjónþoli leitaði fyrst á bráðadeild LSH. Því sé ljóst að töf hafi orðið á greiningu á æxli í hægri fæti tjónþola. Málinu var síðan vísað til SÍ til mats á tjóni kæranda vegna vangreiningarinnar.

SÍ telja að sú töf á greiningu æxlis í hægri fæti tjónþola sem vísað er til í úrskurði úrskurðarnefndarinnar breyti ekki þeirri staðreynd að fjarlægja hefði þurft hluta hægri fótar tjónþola þótt æxlið hefði verið greint fyrr. Í bréfi D læknis á LSH (dags. X), sem framkvæmdi aflimun á hægri fæti tjónþola, segir að aflimun hefði líklega einnig verið nauðsynleg þótt sjúkdómurinn hefði greinst fyrr, þar sem æxlið hafi verið umvafið tauga- og æðastreng. Í áliti C læknis, dags. X, segir að mjög líklega hefði litlu breytt varðandi aflimun þótt æxlið hefði verið greint nokkrum mánuðum fyrr, þótt erfitt sé að fullyrða um það. Lyf- og skurðlæknar SÍ eru sammála þessu og telja að ekki séu meiri líkur en minni á því að komast hefði mátt hjá aflimun þótt sarkmeinið hefði greinst við fyrri skoðanir þar sem um hafi verið að ræða mein sem staðið hafi djúpt í aftari vöðvum kálfans (soleus) og hafi umvafið mikilvægar taugar og æðar. Þær varanlegu afleiðingar sem tjónþoli búi við í dag verði því að öllum líkindum raktar til grunnsjúkdóms en ekki þess að töf hafi orðið á greiningu sarkmeinsins.

SÍ telja því að sú töf á greiningu sem úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur metið tjónþola til bótaskyldu í málinu hafi einungis valdið tímabundnu tjóni en það varanlega tjón sem tjónþoli býr við í dag, þ.e. aflimun á hluta hægri fótar, verið rakið til grunnsjúkdómsins. Því kemur ekki til greiðslu bóta vegna miska og varanlegrar örorku og tímabundið atvinnutjón kemur ekki til skoðunar þar sem tjónþoli er […]og varð því ekki af tekjum á því tímabili sem um ræðir.“

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.  

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins að það liggi fyrir að komast hefði mátt hjá aflimun hefði sjúkdómurinn greinst fyrr. Þótt töf hafi sannarlegarlega orðið á greiningu ber að líta til þess að grunnsjúkdómur kæranda var alvarlegur og sarkmeinið stóð djúpt í aftari vöðvum kálfans og var umvafið tauga- og æðastreng. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála ekki vera meiri líkur en minni á að þær varanlegu afleiðingar sem kærandi býr við sé séu vegna tafar á greiningu heldur vegna sjúkdómsins sjálfs.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Samkvæmt því sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Samkvæmt gögnum málsins samþykktu Sjúkratryggingar Íslands endurgreiðslu á sjúkrakostnaði sem féll til innan þess tímabils sem vangreining átti sér stað og tengdist meðferð vegna verkja í hægri fæti. Endurgreiðslu á öðrum útlögðum kostnaði var hafnað á þeim grundvelli að hann félli utan þess tímabils eða tengdist öðrum vandamálum kæranda, svo sem frá meltingarvegi. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki talið að sá sjúkrakostnaður og annar útlagður kostnaður sem kærandi óskar að verði endurgreiddur, þ.m.t. vegna aflimunar, sé tilkominn vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu kostnaðar er því staðfest.

Ef vikið er að kröfu kæranda um greiðslu lögmannskostnaðar þá er lögð víðtæk skylda á Sjúkratryggingar Íslands í 15. gr. laga nr. 111/2000 til að afla nauðsynlegra gagna við meðferð mála samkvæmt lögunum. Einnig segir í 16. gr. laganna að stofnunin tilkynni öllum hlutaðeigandi niðurstöðu sína í hverju máli og kveðið er á um að skjóta megi niðurstöðunni til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þá ber stofnuninni að fylgja ákvæðum stjórnsýslulaga við töku stjórnvaldsákvarðana, sbr. 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála segir að úrskurðarnefnd velferðarmála skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveði á um málskot til nefndarinnar. Úrskurðarnefndin sé sjálfstæð og óháð í störfum sínum. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 er málsmeðferð fyrir úrskurðarnefndinni að jafnaði skrifleg en nefndin getur þó ákveðið að kalla málsaðila eða fulltrúa þeirra á sinn fund. Úrskurðarnefndin skal tryggja að aðili máls eigi þess kost að tjá sig um efni máls áður en nefndin kveður upp úrskurð sinn, enda telji nefndin að afstaða hans og rök fyrir henni liggi ekki fyrir í gögnum málsins eða slíkt sé augljóslega óþarft, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna. Þá segir í 5. mgr. 7. gr. að um málsmeðferð hjá nefndinni fari að öðru leyti samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Með framangreindum ákvæðum laga um sjúklingatryggingu og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu einstaklinga sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir einstaklingar fengið leyst úr ágreiningi án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Þá er hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar að meginstefnu eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt er að lögmannskostnaður leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, í ljósi þeirrar skyldu sem hvílir á Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefndinni að upplýsa mál og gæta að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga, að eitthvað sérstakt þurfi til að koma svo að heimilt sé að líta á kostnað vegna lögmannsaðstoðar sem hluta af tjóni kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að atbeini lögmanns hafi verið nauðsynlegur í máli þessu. Úrskurðarnefndin telur að aðstoðin hafi ekki ráðið úrslitum um niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í málinu. Þá verði ekki séð að kærandi hafi ekki verið fær um að reka mál sitt sjálfur. Kröfu kæranda um greiðslu lögmannskostnaðar er því hafnað.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest. Kröfu kæranda um greiðslu lögmannskostnaðar er hafnað.

 F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir