Almannatryggingar

1.6.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 242/2015

Miðvikudaginn 1. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. ágúst 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna þess að skrúfa úr lækningatæki varð eftir í sári eftir liðskiptaaðgerð á hné á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 29. júlí 2015, voru kæranda metnar þjáningabætur í 154 daga, án rúmlegu, en varanlegur miski og örorka taldist engin vera. Í kjölfar kæru breyttu Sjúkratryggingar Íslands fyrri ákvörðun sinni þannig að tímabil þjáningabóta var metið 175 dagar, án rúmlegu. Þá var fallist á að endurgreiða kæranda kostnað vegna sjúkratryggingaratviks að fjárhæð 65.544 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 26. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. september 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og feli stofnuninni að taka nýja ákvörðun í málinu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi gengist undir liðskiptaaðgerð á hægra hné á bæklunarskurðdeild Landspítala þann X. Í kjölfar aðgerðarinnar hafi hann kvartað undan óþægindum og verkjum í hnénu og við nánari rannsókn í X hafi komið í ljós að skrúfa úr tækjabúnaði spítalans hefði losnað og fallið ofan í opið skurðsárið. Skrúfan hafi verið fjarlægð með aðgerð í X. Kærandi telur að mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum hins bótaskylda sjúklingatryggingaratburðar sé ekki rétt og að forsendur stofnunarinnar fyrir niðurstöðunni séu ekki réttar.

Fram kemur að Sjúkratryggingar Íslands telji stöðugleikapunkt vera X. Til grundvallar þeirri niðurstöðu sé vísað til þess að kæranda hafi boðist að fara í aðgerð þann X en hann hafi hafnað því „þar eð hann hafði önnur plön“. Í ákvörðuninni segi að hefði kærandi undirgengist aðgerð þann dag hefði hann verið kominn með fullan bata vegna þeirrar aðgerðar þann X. Kærandi kveður að hvorki sé rétt í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að hann hafi orðið að undirgangast aðgerð til að fjarlægja skrúfuna né að honum hafi boðist að fara í aðgerðina strax í X. Hið rétta sé að læknir kæranda, C, hafi rætt við hann þann X um þá kosti sem hafi verið í boði og viðrað hugmyndir um skurðaðgerð við kæranda. Ekki hafi því legið fyrir í X að kæranda væri nauðsynlegt að gangast undir aðgerðina og honum ekki staðið til boða að fara í aðgerðina strax í X.

Þá segir að í X hafi lækni kæranda enn þótt vera möguleikar á því að kærandi jafnaði sig án aðgerðar og hafi því verið ákveðið að fresta henni. Slíkt hafi þótt eðlilegt, einkum þar sem önnur og vægari úrræði hafi ekki verið fullreynd. Það blasi við að ekki verði gripið til mest íþyngjandi og róttækasta úrræðisins fyrr en allt annað þrjóti. Sú ákvörðun að hinkra með aðgerðina sé byggð á sérfræðiþekkingu læknisins, sem sé sérhæfður í bæklunarlækningum, og hafi kærandi mátt treysta áliti hans og verði ekki látinn bera hallann af því að á endanum hafi þurft aðgerð til að fjarlægja skrúfuna.

Kærandi gerir athugasemd við að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki afstöðu til álitamáls er snúi að fjártjóni kæranda sumarið og haustið X með þeim rökum að „stærstur hluti þess kostnaðar sem lagður er fram falli til utan þess tíma sem telst til sjúklingatryggingaratviks“. Kærandi hafnar þeirri nálgun stofnunarinnar og telur hana lögfræðilega ranga.

Kærandi heldur því fram að alrangt sé að hann búi ekki við varanlegar afleiðingar af völdum sjúklingatryggingaratburðarins. Vísað er til göngudeildarnótu áðurnefnds C frá X þar sem segi að kærandi sé enn aumur á svæðinu posterolateralt en finnist það jafnvel minna en áður. Í annarri nótu frá X sé greint frá kvörtunum kæranda og sagt að hann sé greinilega aumur. Til viðbótar sé með öllu litið framhjá þeirri staðreynd að kærandi glími enn við verki í hnénu sem sé að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins. Með svarbréfi við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2014, sé greint frá miklum bólgum á svæðinu þar sem skrúfan hafi verið, vökva í lið og verulegum eymslum. Þrátt fyrir það sé engin tilraun gerð í ákvörðun stofnunarinnar að rökstyðja hvers vegna komist sé að þeirri niðurstöðu að kærandi búi ekki við varanleg einkenni af hinni bótaskyldu háttsemi sem um ræði. Í því felist verulegur annmarki á málsmeðferðinni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að tekið verði mið af því sem fram komi í greinargerð meðferðaraðila varðandi þá dagsetningu sem kæranda hafi boðist að fara í aðgerð, þ.e. þann X í stað X, og verði sá hluti hinnar kærðu ákvörðunar þegar leiðréttur. Greint er frá því að kærandi hafi tilkynnt um sjúklingatryggingaratvik með tilkynningu, dags. 27. febrúar 2014, en umsókn hafi verið móttekin af Sjúkratryggingum Íslands þann 6. mars 2014. Strax hafi legið fyrir hvers kyns var enda greint frá því í greinargerð meðferðaraðila að skrúfan hefði uppgötvast. Skrúfan hafi sést á röntgenmynd sem tekin hafi verið af hné kæranda og hafi uppruna hennar verið að rekja til lækningatækis sem notað hafi verið í liðskiptaaðgerðinni þann X. Fram hafi komið í gögnum að gangur aðgerðar og bati hafi verið sem vænta mátti og allt hafi gengið vel.  Samkvæmt nótum hafi bati verið eðlilegur fram að X þegar kæranda hafi fundist smella eitthvað í liðnum og hafi hann fengið verki samfara því að beygja um hnéð. Hann hafi mætt í skoðun vegna þessa þann X og hafi þá verið tekin röntgenmynd ásamt því að hann hafi verið skoðaður. Þá kemur fram að í endurkomu þann X hafi kærandi síðan verið upplýstur um tilvist skrúfu sem hafi legið í mjúkvef og sé aftan til í hnésbót. Skrúfan hafi komið úr lækningatæki, sé 3 x 4 mm og hafi valdið ertingu og jafnvel sýkingu.

Sjúkratryggingar Íslands vísa til göngudeildarskrár Landspítala frá X þar sem fram komi allt sem segja þurfi um tjón kæranda og það hver hafi tekið ákvörðun um það hvenær hann kæmi til aðgerðar. Tekið er fram að í skaðabótarétti sé ein mikilvæg grundvallarregla tjónstakmörkunarskylda tjónþola. Tjón sem hann verði fyrir, en hefði getað afstýrt sjálfur, falli óbætt af hendi þess sem beri ábyrgð á tjónsatburði sem hið afleidda tjón leiði af. Með öðrum orðum sé meginhluti þess tjóns sem kærandi krefji Sjúkratryggingar Íslands um á grundvelli laga nr. 111/2000 vegna ákvarðana sem hann hafi tekið sjálfur. Þá hafi hann einnig óskað eftir því að fá meðal annars bættar ferðir sem hann hafi farið, bensínkostnað sem hafi leitt af þeim ferðum og fleira í þeim dúr. Af öllum þeim kostnaði sé einungis ein ferð sem ekki hafi verið farin og hafi hún kostað 105.000 kr. en umkrafinn kostnaður vegna veiðiferða sé í heild 1.726.875 kr. Því megi til sanns vegar færa að flest í þeirri kröfu sé úr hófi fram og án fordæma. Kærandi ætlist til þess að fá bættar ferðir sem hann hafi farið, mat sem hann sannanlega hafi neytt, endurgreidda gistingu sem hann hafi nýtt og afleiddan kostnað vegna framangreindra ferða. Varðandi endurgreiðslu bensínkostnaðar hefur sú krafa verið sett fram án þess að viðkomandi leggi fram kvittanir eða neitt sem sanni útlagðan kostnað. Jafnframt skuli haft í huga að á meðan kærandi hafi sinnt þessu áhugamáli sínu hafi hann notið greiðslna í formi þjáningabóta, þrátt fyrir að hafa verið í laxveiðiferðunum.

Þá segir að krafa kæranda sé einkum grundvölluð á því að hann hafi ekki getað selt aftur veiðileyfi sumarsins og því hafi hann ákveðið í samráði við lækni sinn að fresta aðgerðinni fram á haustið. Kærandi hafi sjálfur tekið þá ákvörðun í stað þess að fara þegar honum hafi gefist kostur á því, hafandi í huga að laxveiðileyfin myndu ekki seljast. Þess er getið að  sumarið X hafi sala veiðileyfa verið mjög þung, veiði hafi verið léleg og veðurfar ekki gott til veiða, en það hafi ekkert með sjúklinga­tryggingaratvik að gera. Kærandi hafi tekið þá ákvörðun að fresta aðgerðinni fram til haustsins og lengja þar með veikindatímabil sitt en ákvörðun læknis um framvinduna hafi helst tekið mið af þeirri staðreynd að kærandi hafi skipulagt veiði um sumarið. Þá segir að ekki verði hvort tveggja gert í senn, að ákveða að fresta aðgerðinni og fara í laxveiðiferðir og bjóða hinum bótaskylda að greiða þar sem viðkomandi hafi ekki notið þess sem skyldi. Þannig virki tjónstakmörkunarskyldan ekki. Með ákvörðun sinni hafi kærandi leyst Sjúkratryggingar Íslands undan þeirri kvöð að taka á sig kostnað vegna ferða sem kærandi hefði annars farið á mis við en hafi verið búinn að greiða fyrir.

Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands fallist allt að einu á það með kæranda að honum beri greiðslur, þ.e. þjáningabætur, fyrir tímabilið sem hafi bæst við, þ.e. aukninguna frá X til X, enda réttilega á það bent í gögnum að meðferðaraðili hafi ekki boðið kæranda aðgerðina fyrr en við þá skoðun. Því teljist veikindatímabil vegna sjúklingatryggingaratviks hafa verið frá aðgerðardegi þar til mánuði eftir að kærandi hafi átt þess kost að fara í aðgerð til þess að láta fjarlægja skrúfuna. Teljist því heilsufar samkvæmt ákvörðun hafa verið stöðugt þann X en ekki X svo sem segi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Það verði leiðrétt og kæranda greiddur mismunur vegna viðbótardaga á þjáningabótum svo sem í hinni kærðu ákvörðun greini. Loks segir að krafa kæranda um bætur fyrir afleitt tjón sé úr hófi fram enda hafi hann nýtt það sem hann krefji um og/eða hafi haft áhrif á það sjálfur. Telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun að öðru leyti en hvað varðar lengd þjáningatímabils.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar þar sem skrúfa úr lækningatæki varð eftir í sári eftir liðskiptaaðgerð á hné kæranda á Landspítalanum þann X. Kærandi telur að stöðugleikapunktur sé metinn of snemma, Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið afstöðu til fjártjóns kæranda sumarið og haustið X og þá telur hann sig búa við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Tjónþoli gekkst undir aðgerð þann X þar sem skipt var um lið í hægra hné vegna mikils slits. Slit var að rekja til áverka og var um að ræða réttmæta ábendingu fyrir þeirri aðgerð. Í aðgerðinni, sem virtist takast vel, hefur allt að einu losnað skrúfa af tækjabúnaði sem notaður er í liðskiptiaðgerðum (3x4 mm) og varð hún eftir í skurðsárinu. Aðgerðin gekk að öðru leyti eðlilega fyrir sig og var rtg. mynd eðlileg eftir aðgerðina, en skrúfan sást ekki fyrr en við endurskoðun mynda.

Einhver óþægindi var að rekja til skrúfunnar samkvæmt svörum tjónþola auk þess sem meðferðaraðili telur að erting gæti hafi stafað af henni og þannig valdið tjónþola óþægindum. Sú staðreynd að skrúfan varð eftir í skurðsári án þess að það hafi uppgötvast fyrr en þann X er forsenda samþykktar málsins. Þó er óljóst hvaða þátt hún hafi átt í því hversu tjónþoli var settur eftir liðskiptiaðgerðina enda var staðsetning hennar og stærð ekki líkleg til að valda miklum óþægindum. Skrúfan uppgötvaðist, svo sem fram er komið, ekki fyrr en í eftirliti þann X, en tjónþoli hafði þá mætt í endurkomu vegna smella í hnénu. Smellir stöfuðu ekki af skrúfunni en við aflestur af rtg. mynd sást skrúfan (sem þá var komin aftan til við gerviliðinn). Tjónþoli varð því að undirgangast aðgerð til að fjarlægja skrúfuna og bauðst honum að fara í aðgerð strax, þ.e. í X. Vegna eigin plana var tjónþoli þó ekki tilbúinn að fara í aðgerðina fyrr en þann X, að sumri loknu. Féllst læknir á að láta sjá til með framvinduna.

Þar sem aðgerð fór ekki fram þrátt fyrir að læknir hefði lagt það til, en frestast á forsendum sem rekja verður til tjónþola, tekur ákvörðun um stöðugleikapunkt mið af því. Stöðugleikapunktur er því settur mánuði eftir það tímamark sem tjónþola var boðin aðgerð, eða þann X. Tekur ákvörðun um stöðugleikapunkt mið af því að tjónþoli telst veikur í um fjórar vikur eftir aðgerðina. Ber því samkvæmt grundvallarreglum skaðabótaréttar að hafna öllum þeim kostnaði sem verður til eftir það tímamark og tjónþoli rekur til sjúklingatryggingaratviks. Á það við um kostnað sem tilgreindur er vegna veiðiferða allt tímabilið frá X og út sumarið svo og vegna bókunar og breytingagjalds vegna utanlandsferðar sem tilgreind er meðal gagna.

Ástæðu megin hluta tjóns er að rekja til atvika sem varða tjónþola sjálfan og þá ákvörðun hans að undirgangast ekki aðgerðina sem honum bauðst þegar í X. Þessar upplýsingar komu fram í greinargerð meðferðaraðila, aðgerðarlýsingu dags. X svo og komunótu þann X. Af þeim sökum verður ekki tekið tillit til lengingar á þjáningatímabili þar eð tjónþoli hefur skyldu til að takmarka tjón sitt. Í engu er réttmætt að gera hinum bótaskylda að taka á sig þá lengingu þjáningatímabils sem tjónþoli ákvarðar þannig sjálfur auk þess kostnaðar sem hann leggur í með ákvörðun sinni um fresta aðgerð. Það fer gegn skyldu tjónþola til þess að takmarka tjón sitt og telja verður eina af meginreglum skaðabótaréttar.“

Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda hafa náð stöðugleikapunkti þann X en með nýrri ákvörðun, dags. 9. mars 2016, var stöðugleikapunktur talinn vera X. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2015, segir meðal annars svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Við matið er tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem tjónþoli hefur þegar undirgengist. Tjónþola bauðst að fara í aðgerð þann X en tjónþoli hafnaði því þar eða hann hafði önnur plön. Hefði tjónþoli undirgengist aðgerð þann dag hefði hann verið komin með fullan bata vegna þeirrar aðgerðar þann X.

Verður bótaskyldum ekki gert að greiða fyrir lengt veikindatímabil með vísan til þeirrar ástæðu að tjónþoli hefur önnur plön en að undirgangast þá aðgerð sem nauðsynleg er til þess að hann nái bata. Stöðugleikapunkti telst því hafa verið náð þann X, en þá hefði meðferð tjónþola verið lokið og staðfest að ekki væri frekari bata að vænta vegna sjúklingatryggingaratviks.“

Í hinni nýju ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2016, þar sem mati á stöðugleikapunkti var breytt segir meðal annars:

„Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum var miðað við að tjónþoli hefði átt kost á aðgerð vegna atviksins frá og með X, en rétt mun vera skv. nótu C læknis dags. X að þá voru ræddir möguleikar á aðgerð. Telst stöðugleikapunktur réttur mánuði eftir það tímamark, en samkvæmt hinni kærðu ákvörðun SÍ var tjónþola gefið ríflega fjögurra vikna batatímabil viðbætt. Með vísan í framangreind telst stöðugleikapunktur réttilega ákvarðaður X.“

Samkvæmt gögnum málsins var kæranda boðið upp á aðgerð til að fjarlægja skrúfuna þann X. Sjúkratryggingar Íslands ákvörðuðu stöðugleikapunkt mánuði síðar eða þann X. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að gera megi ráð fyrir að heilsufar kæranda hefði verið orðið stöðugt mánuði eftir að hann hefði gengist undir aðgerðina. Úrskurðarnefndin telur því að stöðugleikapunktur hafi verið réttilega ákvarðaður hjá Sjúkratryggingum Íslands þann X.

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.  

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Ekki verður ráðið af gögnum að tjónþoli hafi orðið fyrir varanlegum miska af völdum sjúklingatryggingaratviks, en eðli hans er auk þess slíkt að ekki eru líkur til þess að um varanlegan skaða sé að ræða.“

Í greinargerð meðferðaraðila, C bæklunarlæknis, dags. 25. júní 2014, segir:

„Tjónið er allavega hægur gangur og jafnvel lélegri endaniðurstaða eftir aðgerð vegna tjónsins. […] Erfitt að meta hversu mikið af einkennum sjúkl. eru varanleg og orsökuð af skrúfunni. Ljóst er að þetta hefur valdið honum töluverðum vandræðum. Þó var þetta hné mikið skemmt fyrir vegna gamalla áverka og gífurlega mikils slits og skertar hreyfingar og þar sitja menn oft uppi með einhver vandræði eftir liðskiptin einnig. Þó er ljóst að þetta er hlutur sem ekki á að gerast og að sjúkl. hefur átt töluvert í vandræðum vegna þessa atburðar.“

Ráða má af gögnum málsins að skrúfan sem varð eftir í skurðsári við liðskiptaaðgerð á hné kæranda hafi valdið honum nokkrum óþægindum, svo sem ertingu og jafnvel sýkingu. Ekki verður annað séð en að þau einkenni hafi verið tímabundin og hafi ekki haft varanlegar afleiðingar fyrir kæranda. Nefndin horfir til staðsetningar skrúfunnar en hún lenti ekki inn á milli liðflatanna heldur fór hún frá skurði framan á hné ofanvert, niður í gegnum hnéð og endaði í hnésbótinni aftan og neðan við hnjáliðinn. Að mati nefndarinnar verður því að teljast ósennilegt miðað við staðsetningu og stærð skrúfunnar að hún hafi valdið kæranda varanlegum einkennum. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á varanlegri örorku:

„Ekkert í gögnum bendir til þess að um varanleg mein sé að ræða vegna sjúklingatryggingaratviks. Skrúfa, sem sat eftir í skurðsári eftir liðskiptiaðgerð á hné kann að hafa valdið tímabundnum óþægindum en hefur ekki leitt til skerðingar á atvinnuþátttöku hjá tjónþola né er slíkt fyrirsjáanlegt. Ekki kemur því til greiðslu bóta vegna varanlegrar örorku.“

Samkvæmt því sem rakið er hér að framan hefur kærandi ekki varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Samkvæmt gögnum málsins samþykktu Sjúkratryggingar Íslands endurgreiðslu á kostnaði vegna einkaþjálfunar sem ekki nýttist, sjúkraþjálfunar, viðtala og skoðana hjá læknum á því tímabili sem taldist til þjáningatímabils sjúklingatryggingaratburðar. Endurgreiðslu á öðrum útlögðum kostnaði, þ.m.t. vegna veiðiferða, var hafnað á þeim grundvelli að hann væri tilkominn eftir stöðugleikapunkt eða vegna ákvörðunar kæranda um frestun aðgerðar. Með hliðsjón af því að kærandi fór í þær veiðiferðir sem féllu innan veikindatímabils og ákvað sjálfur að fresta aðgerðinni í því skyni verður ekki talið að um fjártjón hafi verið að ræða sem hlotist hafi af líkamstjóni kæranda. Er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu kostnaðar staðfest.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir