Almannatryggingar

11.5.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 308/2015

Miðvikudaginn 11. maí 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. október 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. ágúst 2015, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.  

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 7. maí 2015. Með örorkumati, dags. 28. ágúst 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júní 2015 til 30. september 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 22. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 11. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að hún telji sig vera ófæra um að vinna sér til lífsviðurværis. Hún hafi undanfarna mánuði sinnt hlutastarfi hjá B og hún treysti sér ekki til að auka starfshlutfallið. Hún upplifi þreytu og magnleysi í daglegu lífi sem hamli vinnuþátttöku. Talsvert álag sé í félagsumhverfi hennar þar sem hún hafi ein forræði yfir X ára dóttur og X ára dreng en hann sé í fóstri. Fóstri hans muni ljúka á næsta ári og valdi það kæranda miklum kvíða og óöryggi varðandi framtíðina. Kvíði í daglegu lífi sé hamlandi. Því til stuðnings vísi hún í meðfylgjandi læknisvottorð C heimilislæknis sem fylgi með kæru.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 7. maí 2015. Hún hafi verið metin til örorku þann 28. ágúst 2015 og verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna frá 1. júní 2015 til 30. september 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 28. ágúst 2015 hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 7. maí 2015, læknisvottorð C, dags. X, svör við spurningalista, dags. 7. maí 2015, greinargerð frá D endurhæfingu, dags. X og skoðunarskýrsla, dags. X, auk eldri gagna.

Fram komi að kærandi stríði við geðrænan vanda auk stoðkerfiseinkenna og þvagleka. Kæranda hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. febrúar 2013 til 31. maí 2015. Upplýst hafi verið að kærandi vinni í hlutastarfi við B. Frekari endurhæfing hafi ekki þótt líkleg til að skila aukinni vinnufærni að sinni og því hafi komið til örorkumats.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi missi þvag a.m.k. mánaðarlega. Þá geti hún ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt, geðrænt ástand hennar komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni hennar til almennra starfa talin skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur frá 1. júní 2015 til 30. september 2017. Læknisvottorð C, dags. X, sem fylgt hafi kæru breyti ekki þessu mati. Með vísan til framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun hennar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar bætur en að veita henni örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. ágúst 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júní 2015 til 30. september 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Í því mati leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð Páls Þorgeirssonar, dags. 29. apríl 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Þunglyndi

Anxiety reaction

Þvagleki

Vöðvabólga“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Konan gefur síðustu árin unnið við B og haft tilhneigingu til vöðvaverkja í herðum og bakverkja. Heilsufarssaga hennar þannig lítt markverð fram til 2012

[…]

Konan er fráskilin og býr með dóttur sinni X ára gamalli. Sonur hennar X ára er á D hjá fósturfjölskyldu – tæp X ár. Hann glímir við hegðunarvanda, er á einhverfurófi. Er hann lengi búinn að vera mjög erfiður, bæði heima og í skóla og var leitað bráðaþjónustu hjá BUGL vegna alvarlegrar uppákomu í skólanum nokkru eftir áramótin X – X.  Konan er búin að vera með þunglyndi lengi, kvíðin og mikla þreytu, átt erfitt með svefn og lagðist þessi uppákoma mjög þungt á hana, svo að hún þurfti að hætta störfum X. Hún var til meðferðar á E, frá X í eitt ár

Hún var ekki sett á þunglyndilyf framan af, taldi þau ekki gagnast sér, en það var svo gert síðar með vissum árangri. Hún var svo í hópmeðferð 40 + í ár – til X.

Hún fór svo í F í X og er þar til endurhæfingar – núna síðast á [...], en fékk ekki [...]. Henni finnst hafa gengið misjafnlega vel. Það hefa verið að koma upp atvik, sem draga hana niður _ Skv upplýsingum frá F hefurA ekki gengið nógu vel að tileinka sér það sem henni hefur veirð boðað. Þykir endurhæfinst trími langur og árangur ekki í samræði við hann. Þykir endurhæfing þannig fullreynd að sinni og konan alls ekki fullvinnufær. Hún er búin að fá hlutastarf hjá B í sumar og treystir sér ekki í það fullt.“

Um skoðun á kæranda þann 29. apríl 2015 segir svo í vottorðinu:

„Er hæglát og lágmælt. Alm líkamsskoðun er lítt markverð fyrir utan vöðvaeymsli í herðum.“

Í athugasemdum læknisvottorðsins auk nánari skýringa læknis segir svo:

„Hér er um að ræða X ja ára konu, sem hefur ekki fagmenntun. Hún vann framan af í G, en síðar og lengst af við B. Erfiðleikar í fjölskyldulífi reyndust henni um megn og hvarf hún frá vinnu í kjölfar þeirra vegna slæmrar andlegrar líðanar- þunglyndis og kvíða – kröftum þrotin. Hún hefur ekki náð fyrri getu og verða horfur hennar að teljast óvissar. […]

Félagsleg staða er veik“

Með kæru til úrskurðarnefndarinnar barst læknisvottorð C, dags. X, en þar segir svo:

„Þessi kona er búin að fara gegnum endurhæfingarferli á vegum F. Hún var líka um tíma í meðferð á E.

Hún er búin að vinna hálft starf við B, sem reynist henni nánast ofviða og henni engan vegin ætlandi meira. Konan hefur ekki fagmenntun. Hún lýsir megnu þunglyndi – vonleysis – og uppgjafartilfinngingu og þreytu, þrátt fyrir þunglyndismeðferð, sem hún er búin að vera á síðustu missirin.

Félagslegri stöðu hennar hefur verið lýst í vottorði og hefur hún ekki batnað. Undirritaður lýsir stuðningi við kvörtun/kæru konunnar vegna umrædds örorkumats.“

Einnig liggur fyrir greinargerð F endurhæfingar, dags. 19. maí 2015, en þar segir svo:

„Vandi A eru þunglyndi, áhugaleysi og erfiðleikar við að skipuleggja sig í daglegu lífi. Hún lauk grunnskóla en náði ekki samræmdu prófunum. Foreldrar hennar skildu þegar hún var á unglingsárum og telur hún það hafa haft áhrif á námsárangur og námsáhuga hennar. Hún fór snemma á vinnumarkað og hefur unnið við láglaunastörf í gegnum tíðina. Hún á X börn, X uppkomna syni, X ára son sem er í fóstri [...] og X ára dóttur sem býr hjá A.

A byrjaði í F endurhæfingu á [...] í X og var vísað í endurhæfinguna af heimilislækni sínum C, heilsugæslunni H. A byrjaði eftir hádegi á [...] og mætti þrjá daga í viku samkvæmt stundaskrá en fluttist síðan í morgunhóp þar sem er fjögurra daga mæting í viku.

A hefur verið í reglulegum stuðningsviðtölum hjá tengilið og nánast í daglegum samskiptum við hann og annað starfsfólk [...]. Hún hefur verið í viðtölum hjá J sálfræðingi á vegum K. J þekkir til sögu A og hefur áður komið að hennar málum m.a. í tengslum við veikindi X ára sonar hennar sem er nú í fóstri.

Það kom í ljós á [...] að hún á erfitt með stundvísi og mætingar hefðu mátt vera betri. Einnig hefur hún átt mjög erfitt með að tileinka sér hluti sem verið er að leggja áherslu á í endurhæfingu á [...] eins og markmiðssetningu, mikilvægi þess að hafa jafnvægi í daglegu lífi, stundvísi og fl.. Hún setur sér óraunhæf markmið sem hún nær ekki að framfylgja og nær ekki að nýta sér leiðsögn til að endurskoða þau til að eiga möguleika á að ná þeim. Hún byrjaði í sjúkraþjálfun á vegum K sem hún flosnaði upp úr.

Morgunrútína heima við áður en hún mætir í F reynist henni og dóttur hennar erfið. Dóttir mætir iðulega of seint í skólann þar sem hún vaknar ekki tímanlega. A nær ekki að skipuleggja tíma sinn og athafnir til að hún og dóttir hennar geti mætt á réttum tíma. A er í tengslum við L þjónustumiðstöð og liggur fyrir umsókn fyrir dóttur hennar um sálfræðilegt mat.

Teymi K lagði til við A að hún færi í greindarpróf hjá sálfræðingi K sem hún var samþykk. Í niðurstöðum kom fram að hún er innan marka meðalgreindar en í neðri kantinum. Og var hún mjög slök í skipulagi.

Haldinn var fundur með A, tengilið hennar í K, sálfræðingi og félagsráðgjafa hennar hjá L í X til að meta stöðu hennar með tilliti til atvinnumála, vinnugetu, útskriftar frá K, örorkuumsóknar og fl.

A hefur í gegnum tíðina getað stundað vinnu, lengst af hjá B. Þar hafði hún svigrúm til að [...] þegar henni hentaði. Hún þurfti ekki að sinna sinni vinnuskyldu inna ákveðins ramma og hentaði það henni einkar vel þegar sonur hennar var sem veikastur og var enn hjá henni.

Hún vill gjarnan vinna en eins og staðan er í dag og eins og komið hefur í ljós á endurhæfingartímabilinu þá er hún fjarri því að teljast full vinnufær á almennum vinnumarkaði. Það er mat teymis K að hún gæti sinnt hlutastarfi u.þ.b. 30% hlutfalli þar sem starfið væri vel skilgreint og hún fengið aðstoð við að skipuleggja sig.

Teymi K sér fyrir sér að hún gæti mögulega nýtt sér vinnusamning öryrkja og mun tengiliður hennar tengja hana við Vinnumálastofnun með það í huga áður en hún útskrifast frá F um m.m. X. Atvinnuendurhæfing telst fullreynd að svo stöddu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 7. maí 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé fyrst og fremst með þunglyndi og liðverki vegna slits. Hún hafi búið við erfiðar félagslegar aðstæður í gegnum tíðina. Hún hafi þurft að láta son sinn sem sé á einhverfurófi frá sér í fóstur vegna hegðunarvanda hans í skóla og heima fyrir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti gert það en hún þurfi að styðja sig við eitthvað þegar hún standi upp aftur. Hún finni mun á sér frá því hún var yngri. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að hún geti gengið upp og niður stiga en hún finni fyrir liðverkjum við það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að það hendi hana stundum að missa þvag. Þá missi hún ekki lítilsháttar þvag heldur allt. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja játandi. Hún sé fyrst og fremst með þunglyndi og sé framtakslaus, áhugalaus og sinnulaus. Hún hafi verið undir miklu álagi vegna geðrænna veikinda sonar hennar sem hafi keyrt hana niður. Hún finni enga ánægju við að framkvæma eitt né neitt, hún geri hluti af eintómri skyldurækni.

Skýrsla M skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún missi þvag a.m.k. mánaðarlega. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi sinnt áður. Kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Þá kjósi kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er X cm, X kg, BMI X. Göngulag er eðlilegt. Hreyfigeta og kraftar eðlilegt. Hún er aum víða við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum í herðum, hálsi og niður eftir baki. Hendur eru rauðar og þrútnar.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga er um þunglyndi, kvíða, félagsfælni, framtaksleysi, sinnuleysi og áföll. Hún gafst upp á vinnu 2012 eftir áfall, og fór síðan í meðferð í rúmt ár á E. Hún hefur verið á þunglyndislyf. Í viðtali er hún áttuð, er í andlegu jafnvægi en virðist dauf og áhugalítil. Hún gefur þokkalegan kontakt og sögu. Sjálfsmat er lágt. Geðslag er lækkað. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X ára fráskilin, einstæð kona, sem hefur ekki grunnskólapróf, og hefur starfað í verksmiðju í X ár og svo X ár sem B en gafst upp X, vegna félagsaðstæðna og eigin andlegra veikinda o.fl. Hún var í starfsendurhæfingu og er komin aftur í hálft starf sem B. Hún hefur verið þunglynd, kvíðin, og félagsfælin. Segist áhugalítil og sinnulaus, t.d. gagnvart heimilishaldi. Hún fór í langa endurhæfingu hjá E og F endurhæfingu, og var útskrifuð s.l. vor og talin 30% vinnufær innan ákveðinna verka, en hún er komin í 50% starf sem bréfberi, en treystir sér ekki í meira.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi missi þvag a.m.k. mánaðarlega. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að hún geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlustað á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.  

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Hins vegar kemur fram í læknisvottorði C sem og í skýrslu skoðunarlæknis að kærandi hafi lengi verið haldin þunglyndi og kvíða. Með vísan til þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Í rökstuðningi fyrir því svari nefnir skoðunarlæknir að það eigi ekki við því kærandi sé komin í hálft starf aftur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að sú staðreynd að kærandi sé nú komin í hlutastarf komi ekki í veg fyrir að kærandi geti fengið stig fyrir þennan þátt staðalsins. Í lýsingu skoðunarlæknis á geðheilsu kæranda kemur fram að hún hafi gefist upp á vinnu árið X eftir áfall. Í læknisvottorði C, dags. X, kemur fram að kærandi hafi lagt niður störf vegna alvarlegrar uppákomu í skólanum vegna sonar hennar, sem hafi lagst þungt á hana en hún hafi verið þunglynd, kvíðin og þjáðst af mikilli þreytu fram að því. Erfiðleikar í fjölskyldulífi hafi reynst kæranda um megn og hún horfið frá vinnu í kjölfar þeirra vegna slæmrar andlegrar líðunar.  Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að gögnin gefi til kynna að andlegt álag hafi átt einhvern þátt í að kærandi hafi lagt niður starf og jafnvel ráðið mestu um það. Fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Þá er það mat skoðunarlæknis að kæranda finnist ekki að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Í rökstuðningi fyrir því svari skoðunarlæknis segir hún kæranda ekki neitt vera að gefast upp. Hins vegar segir um sjúkrasögu kæranda í skoðunarskýrslunni að kærandi hafi lengi verið illa haldin af þunglyndi og kvíða, framtaksleysi og sinnuleysi, og hafi liðið illa andlega og finnist sig skorta alla ánægju. Einnig kemur fram í læknisvottorði C, dags. X, að kærandi hafi unnið hálft starf við B sem reynst hafi henni nánast ofviða. Hún lýsi megnu þunglyndi, vonleysi, uppgjafartilfinningu og þreytu, þrátt fyrir þunglyndismeðferð. Einnig segir í greinargerð F endurhæfingar að vandi kæranda sé þunglyndi, áhugaleysi og erfiðleikar við að skipuleggja sig í daglegu lífi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að gögnin gefi til kynna að kæranda finnist hún oft hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Kærandi fær því samtals þrjú stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og tólf stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir