Almannatryggingar

27.4.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 303/2015

Miðvikudaginn 27. apríl 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. október 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. október 2015, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.  

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. júní 2015. Með örorkumati, dags. 9. október 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. ágúst 2015 til 31. október 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 21. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Þann 2. nóvember 2015 bárust viðbótargögn frá kæranda og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 5. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. nóvember 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Þann 11. nóvember bárust frekari gögn frá kæranda og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 23. desember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að heilsa hennar í dag sé svo slæm að hún geti ekki unnið. Hún sé með stanslausan höfuðverk og mikla verki alls staðar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin telji kæranda ekki hafa uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni hennar hafi talist skert að hluta.

Fram kemur að Tryggingastofnun hafi móttekið umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur þann 23. júní 2015 ásamt spurningalista með svörum vegna færniskerðingar. Henni hafi áður verið metin endurhæfing í samtals sjö mánuði.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafi kærandi orðið óvinnufær í byrjun árs X vegna vefjagigtar og annarra stoðkerfisverkja. Hún geti ekki tengt starfslok sín við nein ákveðin veikindi eða atburði, fremur að hún hafi hætt vegna mikilla verkja og þreytu. Þá hafi hún einnig þjáðst af þunglyndi.

Samkvæmt örorkumati lífeyristrygginga þann 9. október 2015 hafi skilyrði um hæsta stig örorku ekki verið uppfyllt en örorkustyrkur hafi verið veittur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Kærandi hafi hlotið tíu stig í líkamlega þættinum og fimm stig í andlega þættinum og því hafi hún ekki uppfyllt skilyrði um hæsta stig örorku en henni verið metinn örorkustyrkur.

Kærandi hafi farið í endurhæfingu á vegum VIRK og meðal annars hitt sálfræðing, sjúkraþjálfara og stundað líkamsrækt. Þá hafi hún einnig farið á B. Í greinargerð VIRK, dags. 10. júní 2015, sé lýsing á dæmigerðum degi kæranda en þar segi meðal annars að kærandi sé í ýmsum kvenfélögum og klúbbum, svo sem handavinnuklúbbi, kvenfélagi, saumaklúbbi, afmælisklúbbi o.fl. og hún fari um það bil vikulega á fundi yfir vetrartímann. Þá hitti hún jafnframt vinkonur sínar um það bil hálfsmánaðarlega. Í lýsingunni segir einnig að eiginmaður kæranda sjái alfarið um heimilisstörfin. Þá segi jafnframt að kærandi telji sig ekki vera að fara að vinna. Þó segi í greinargerð í skýringum við markmið einstaklings varðandi vinnu að kærandi eigi vinkonu sem reki kaffihús og hún gæti hugsanlega farið þangað til að aðstoða hluta úr degi einhverja daga í viku í náinni framtíð.

Tryggingastofnun hafi borist viðbótargögn 2. nóvember 2015. Að mati stofnunarinnar hafi gögnin ekki veitt tilefni til breytinga á niðurstöðu stofnunarinnar.

Örorkulífeyrir samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar greiðist þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Tryggingastofnun hafi lagt heildarmat á þau gögn sem liggi fyrir í máli þessu og telji stofnunin að um ákveðið misræmi sé að ræða í skoðunarskýrslu og greinargerð VIRK. Í greinargerð VIRK segi að eiginmaður sjái alfarið um heimilisverkin en í skoðunarskýrslu segi að kærandi geti séð um létt heimilsstörf. Tryggingastofnun telji þó að ofangreind atriði hafi ekki áhrif á heildarmat stofnunarinnar.

Eins og að framan hafi verið rakið uppfylli kærandi ekki hæsta stig örorku en henni hafi verið metinn örorkustyrkur þar sem hún hafi hlotið tíu stig í líkamlega þættinum og fimm stig í andlega þættinum. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til þess að meta kæranda utan staðals, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi vísað til þess að heimilt sé að beita undantekningarákvæðinu ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli ekki skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Tryggingastofnun telji kæranda ekki falla þar undir. Út frá framangreindu sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðunin byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. október 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. ágúst 2015 til 31. október 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Í því mati leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Fibromyalgia

Bakverkur

Hypertension arterial

Þunglyndi“

Í læknisvottorðinu segir svo um almenna heilsufarssögu og sjúkrasögu kæranda:

„Lengi glímt við stoðkerfisverki og verið í eftirliti á heilsugæslu D og einnig verið með kvíða , háþrýsting og vélindabakflæði.

[…]

A er X ára gömul kona sem datt út af vinnumarkaði í byrjun árs X vegna vefjagigtar og annarra stoðkerfisverkja. Starfaði sem […] í D. Einkenni sem hún hafði voru verkir í griplimum og máttminnkun vegna þessa. Einnig verkir í mjaðmakömbum beggja vegna. Engin sérstakur atburður sem átti sér stað heldur fann fyrir orkuleysi þegar átti að hefja störf aftur eftir […]X og hefur verið frá vinnu síðan. Hefur verið í sjúkraþjálfun, sundleikfimi og stundað reglulega hreyfingu sjálf. Er í endurhæfingu hjá VIRK síðan í X. Fór í X daga innlögn á B í X sem gagnaðist henni vel og finnst henni verkir í griplimum hafa minnkað og getur nú undið tusku. Stefnir á aðra innlögn um vorið X.

Hefur verið í sálfræðiviðtölum síðan í X til að takast á við kvíða og depurð sem fylgir því að hætta á vinnumarkaði.“

Í læknisvottorðinu segir svo um það hvað læknir telji nú að valdi óvinnufærni kæranda:

„Stoðkerfisverkir , þrekleysi , þunglyndi og kvíði.“

Um skoðun á kæranda þann 15. júní 2015 segir svo í vottorðinu:

„Er X kg X cm , BMI um X . Eðlilegt geðslag. Rýrir útlimavöðvar. Hjarta- og lungnahlustun eðlileg , púls reglul. 68/min , blóðþr. 140/85.

Skertar hreyfingar í hálshrygg . Veruleg eymsli í mjóhrygg paravertebralt beggja vegna. og aum yfir glutealsvæðum beggja vegna. Aumar festingar víðs vegar og eymsli á báðum fótleggjum.“

Í athugasemdum læknisvottorðsins segir svo:

„Um er að ræða X ára gamla konu með vefjagigt sem datt út af atvinnumarkaði í byrjun árs X vegna þessa. Er í virkri endurhæfingaráætlun á vegum VIRK. Er í sjúkraþjálfun , líkamsrækt og viðtölum hjá geðlækni. Óvíst hvenær og að hve miklu leyti hún endurheimtir starfsgetu en reikanað með að endurhæfing standi yfir í ½ - 1 ár til viðbótar.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni bárust læknisvottorð E, dags. X, og læknisvottorð F, dags. X. Einnig liggur fyrir sérhæft mat VIRK, dags. X. Í samantekt sálfræðings segir svo:

„A, X ára X barna móðir búsett í D. Á samfellda og góða vinnusögu fram í byrjun árs X að hættir starfi sem [...] vegna heilsubrests, þreytu og útbreiddra verkja, er greind með vefjagigt. Hefur annars verið í vinnu frá unglingsaldri og unnið mikið. Kvíði og vanmáttur, slök sjálfsmynd alla tíð verið til staðar, viðvarandi streita og áhyggjur, erfiðleikar sem virðast eiga sér rætur erfiðri uppvaxtarsögu. Þrátt fyrir það, alla tíð verið í vinnu. Síðustu ár versnandi andleg og líkamleg heilsa. Hefur þyngst mikið og er langt yfir kjörþyngd í dag. Mikið álag á stoðkerfi vegna þessa, vöðvabólga og vöðvaverkir, þreyta- orku og framtaksleysi, útbreiddir verkir. Greinilegur samsláttur andlegra og líkamlegra einkenna til staðar, lýsir langvarandi álagi og vanlíðan, kulnun gagnvart vinnumarkaði. Virðist nú hafa gefið endurkomu á vinnumarkað upp á bátinn í bráð. Hefur stundað endurhæfingu undanfarið ár en ekki færst nær atvinnuþátttöku. Hefur m.a. lokið endurhæfingu á B en telur sig í raun verri í dag andlega og líkamlega áður en fór inn. Lýsir miklum vonbrigðum og vanlíðan vegna þessa, þar sem ekki sér fyrir sér að sé á leið í vinnu á næstunni. Tilfinningalegir þættir vega þungt hvað almenna heilsu og viðhorf til vinnu varðar, uppfyllir greiningarviðmið almennrar kvíðaröskunar og óyndi. Kvíði lengi verið til staðar og tilhneiging til fastheldni og ósveigjanleika á grunni kvíða, þol gagnvart mótlæti lítið. A er fjarri vinnumarkaði hvað andlega þætti varðar í dag og telur undirritaður áframhaldandi starfsendurhæfingu á vegum Virk ólíklega til árangurs eins og staðan er í dag.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 23. júní 2015, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mikla verki, kvíða og þunglyndi auk þess sem hún hafi ekkert þol fyrir snertingum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái verki í mjöðm og fótapirring. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól svarar hún þannig að hún eigi erfitt með það ef hún sitji lengur en einn klukkutíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái verki í bak við stöður. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún þannig að hún fái verki í bak og mjaðmir eftir stuttan tíma eða eftir um tíu mínútur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verki í hnén og bakið. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hún þannig að hún sé oft mjög stirð og fái mikinn skjálfta ef hún sé þreytt og stressuð sem hún sé oft við álag. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún hún hafi ekki þol og sé með verki alls staðar. Spurningu um það hvort kærandi eigi í talerfiðleikum svarar hún þannig að hún ruglist í orðum og muni ekki hvað fólk eða hlutir heiti. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja játandi. Hún sé með kvíða, þunglyndi og ofsahræðslu.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að setjast. Þá geti kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi sinnt áður. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður. Kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er X cm, X kg, BMI X. Hjarta og lungu eru eðlileg. Göngulag er eðlilegt. Hreyfigeta og kraftar eru eðlileg. Vantar 10 cm í gólf upp á að ná niður í gólf í frambeygju með bein hné. Er aum víða við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum, í handleggjum, á lendum, bringu og víðar.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um erfiða æsku, með vanrækslu og langvarandi kynferðislegri misnotkun frá smábarnsaldri. Lauk ekki skólaskyldu. Fór að heiman X ára og fór að vinna fyrir sér. Löng saga um þunglyndi, kvíða og hefur verið á þunglyndislyfjum. Í viðtali kemur hún vel fyrir, gefur góðan kontakt og góða sögu. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X ára gift kona, sem hefur ekki starfsmenntun, og hefur unnið við ýmis verkakvennastörf og afgreiðslu frá X ára aldri , en gafst upp vegna stoðkerfisverkja í ársbyrjun X. Hefur verið í endurhæfingu á B í X vikur og í fjölbreyttri meðferð og starfsendurhæfingu hjá Virk, en ekki náð vinnufærni. Hún er með stoðkerfisverki víða og talin með vefjagigt. Hún hefur lengi verið þunglynd og kvíðin, hefur sögu um erfiða æsku og er á þunglyndislyfjum o.fl. geðlyfjum. Hún er hávaxin, en er of þung, og er með háþrýsting og tekur lyf við.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknri það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.  

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Hins vegar kemur fram í læknisvottorði C sem og í skýrslu skoðunarlæknis að kærandi hafi lengi verið haldin þunglyndi og kvíða. Með vísan til þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Í rökstuðningi fyrir því svari nefnir skoðunarlæknir stoðkerfisverki sem ástæðu þess að kærandi hafi lagt niður starf en í læknisvottorði C segir að það sem valdi óvinnufærni kæranda séu stoðkerfisverkir, þrekleysi, þunglyndi og kvíði. Einnig segir í sérhæfðu mati VIRK að greinilegur samsláttur andlegra og líkamlega einkenna sé til staðar og kærandi lýsi langvarandi álagi, vanlíðan og kulnun gagnvart vinnumarkaði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að gögnin gefi til kynna að andlegt álag hafi átt einhvern þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Af sömu gögnum má ráða að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar muni versna við að fara aftur að vinna en skoðunarlæknir telur svo ekki vera. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi fær því tíu stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og níu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir