Almannatryggingar

27.4.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 263/2015

Miðvikudaginn 27. apríl 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. september 2015, kærði B, f.h. dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2015 um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði vegna úrdráttar endajaxla.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. júní 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 22. júní 2015, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við úrdrátt endajaxla í forvarnarskyni eða vegna eðlilegra óþæginda sem oft fylgi uppkomu endajaxla hjá börnum og unglingum.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. september 2015. Með bréfi, dags. 17. september 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er krafa um að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru eru greint frá því að sumarið 2015 hafi kærandi farið í hefðbundið eftirlit til heimilistannlæknis, C. Hann hafi talið ástæðu til að ráðleggja kæranda að fara til D kjálkaskurðlæknis í nánari skoðun til að fá skorið úr því hvort fjarlægja þyrfti tvo endajaxla vegna mögulegs vanda.

Fram kemur að D hafi tekið myndir og skoðað nákvæmlega staðsetningu jaxlanna og ástandið. Niðurstaða hans hafi verið sú að fjarlægja skyldi báða endajaxlana. Umboðsmaður kæranda telur ljóst að svo mikil aðgerð hefði ekki verið framkvæmd nema eftir vandlega skoðun og ráðleggingu sérfræðings. Aðgerð hafi verið talin nauðsynleg að vandlega skoðuðu máli.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem fram komi heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Þá segir að í umsókn, þar sem fram komi að fjarlægja eigi tennur 38 og 48, segi aðeins: „48 og 38 eru vertical/mesial og eru alveg huldar holdi. Sonderast þó distalt við sjöurnar.“ Ekki sé lýst neinum vanda sem meðferðinni, sem sótt hafi verið um að sjúkratryggingar greiddu, sé ætlað að leysa. Umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd, dagsett 15. júní 2015, af tönnum kæranda sem þá hafi verið X ára gamall. Myndin hafi ekki sýnt neinn alvarlegan vanda. Rætur tanna 38 og 48, sem séu endajaxlar neðri góms, hafi ekki verið fullmyndaðar þegar myndin var tekin.

Fram kemur að við yfirlitsröntgenmynd, sem hafi fylgt kæru og sé væntanlega sú sama og hafi fylgt umsókn, hafi einhver skrifað fullyrðingar um að tennurnar (38 og 48 væntanlega) hafi verið að mestu leyti komnar upp í bitplan en að ekkert pláss hafi verið fyrir þær og alveg útséð um að þær myndu koma meira fram undan tannholdinu. Því muni á endanum örugglega koma upp sýkingarvandamál og því betra að fjarlægja þær áður en þau komi upp. Sjúkratryggingar Íslands telja því ljóst af lýsingunni að úrdrátturinn hafi verið fyrirhugaður í forvarnarskyni.

Hafa beri í huga að kærandi hafi aðeins verið X ára gamall þegar umsókn hans barst Sjúkratryggingum Íslands og að rannsóknir hafi sýnt að rými fyrir endajaxla neðri góms aukist um nokkra millimetra vegna vaxtar og breytinga á lögun kjálkabeinsins á milli 15 og 20 ára aldurs. Röntgenmyndin segi því ekkert um það hvort endajaxlar kæranda hefðu komist á sinn stað í munni eða ekki. 

Tekið er fram að synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands sé dagsett 22. júní 2015 og samkvæmt reikningi tannlæknis hafi neðri endajaxlar kæranda verið fjarlægðir 15 dögum síðar, þann 7. júlí 2015. Kæranda hafi því verið ljóst þegar meðferðin fór fram að hann myndi bera að fullu kostnað við aðgerðina.

Þá er bent á að gerðar hafi verið a.m.k. þrjár vandaðar úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til sé um ábendingar fyrir úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði:

NHS Centre for Reviews and Dissemination,  Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? University of York: NHS CRD Effectiveness Matters 3: 2, 1998;

Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J, The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth.  Health Technology Assessment (Winchester, England) 4(15):1-55, 2000;

 National Institute for Clinical Excellence (NICE), Guidance on the removal of wisdom teeth.  National Institute for Clinical Excellence. NICE 2000 (Technology Appraisal Guidance - No.1). 

Niðurstöðurnar séu allar á einn veg og þar komi meðal annars fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla eins og hér sé til skoðunar að hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar eð engar vísindalegar sönnur finnist fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð sé sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð. Úrdráttur eðlilegra endajaxla lækni engan sjúkdóm né heldur komi hann í veg fyrir vanda.  Meðferðin sé því hvorki lækning né forvörn.  Sjúkratryggingum Íslands sé því ekki heimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferðinni á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. 

Af framansögðu sé einnig ljóst að kærandi, sem ekki hafi verið kominn með neinn alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna, eigi ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. sömu greinar. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og því hafi umsókn kæranda verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði kæranda vegna úrdráttar endajaxla.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Kærandi var X ára gamall þegar umsókn um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands og gat því átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna nauðsynlegra tannlækninga á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita kemur í máli þessu hvort úrdráttur endajaxla í tilviki kæranda hafi verið nauðsynlegur í skilningi framangreinds ákvæðis laganna.

Í umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxlanna lýsir tannlæknir kæranda greiningu, sjúkrasögu og meðferð svo:

„48 og 38 eru vertikal/mesial og eru alveg huldar tannholdi. Sonderast þó distalt við sjöurnar.“

Þá liggur fyrir yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Í texta við röntgenmyndina sem fylgdi kæru er ástandinu fyrir aðgerð lýst svo:

„Báðar tennurnar voru að mestu leyti komnar upp í bitplan en voru alveg á kafi í tannholdi. Þó mátti finna fyrir þeim með sk. pokamæli og matarleyfar og bakteríur áttu því greiða leið niður að þeim. Í munni var ekkert pláss fyrir þær og alveg útséð með að þær myndi koma meira fram undan tannholdinu. Við svona tennur munu á endanum örugglega koma upp sýkingarvandamál og er betra að fjarlægja þær áður en þau koma upp.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur það sjálfstætt á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort úrdráttur endajaxla hafi verið nauðsynlegur í tilviki kæranda. Algengt er að eðlilegir endajaxlar valdi óþægindum við uppkomu og er það val hvers og eins að grípa til úrdráttar þeirra af því tilefni. Meðferð telst þá ekki nauðsynleg og er ekki um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða í slíkum tilvikum. Þegar úrdrætti er hins vegar ætlað að lækna eða koma í veg fyrir vanda getur greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands verið fyrir hendi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis endajaxla kæranda. Þá verður ekki séð að önnur vandamál hafi verið til staðar sem bregðast þurfti við með úrdrætti endajaxlanna. Úrskurðarnefndin telur því að úrdráttur endajaxlanna hafi ekki verið nauðsynlegur til að bregðast við vanda.

Kemur þá til skoðunar hvort aðgerð sú sem kærandi gekkst undir teljist vera nauðsynleg forvörn. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær hvorki ráðið af gögnum málsins, þ.m.t. yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, að ljóst hafi verið að ekki væri rými fyrir endajaxla neðri góms né að sýkingarvandamál væru fyrirséð. Úrskurðarnefndin telur því að ekki verði ráðið af gögnunum að kærandi hafi staðið frammi fyrir alvarlegum vanda vegna endajaxlanna. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám þeirra hafi verið nauðsynlegt í forvarnarskyni.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms tveggja endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði A er staðfest.


F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir