Almannatryggingar

16.3.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 246/2015

Miðvikudaginn 16. mars 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. september 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. ágúst 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 6. apríl 2015. Með örorkumati, dags. 20. ágúst 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. maí 2015 til 30. september 2017. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins þann 31. ágúst 2015 og var hann veittur með bréfi, dags. 10. september 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 3. september 2015. Með bréfi, dags. 9. september 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 17. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. september 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann sé alls ekki vinnufær líkt og Tryggingastofnun haldi fram. Hann sé með styrk upp á þrjátíu þúsund krónur og sé að reka fimm manna fjölskyldu. Hann hafi þegar skorið niður öll útgjöld fjölskyldunnar og selt íbúð þeirra í Reykjavík. Kærandi kveðst vera X ára lungnasjúklingur. Hann sé með gönguúthald í u.þ.b. fimmtán mínútur og sé kominn á þunglyndislyf. Hann óski eftir því að Tryggingastofnun tilgreini þau störf sem hann eigi að geta unnið í þessu ástandi.

Í bréfi sem fylgt hafi kæru telji kærandi að hann hafi ekki verið réttilega metinn af lækni sem framkvæmt hafi örorkumatið. Í mati læknisins hafi komið fram að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér. Hið rétta sé hins vegar að hann forðist stiga eins og hann geti. Hann hafi búið á fjórðu hæð í blokk en eftir uppskurð hafi hann neyðst til að flytja þaðan þar sem gangur upp á fjórðu hæð hafi verið honum ofviða. Hann hafi þá þurft að stoppa og hvílast sökum mæði. Í dag reyni kærandi að ganga einn til tvo kílómetra á jafnsléttu en það taki hann rúman einn og hálfan tíma og stoppi hann fimm til sex sinnum á leiðinni. Kærandi kveðst ekki geta skúrað gólf heima við nema í áföngum. Hann hafi reynt að fá vinnu sem næturvörður á hóteli en gefist upp á annarri nótt þar sem ræstingar á eldhúsi og salernum hafi verið honum ofviða. Hann geri allt á hálfum hraða, hvort sem það sé gangur eða vinna. Kærandi þurfi að hafa talsvert fyrir því að anda og fyrir liggi að hann ætli að óska eftir svefnvél til þess að létta á öndun. Kærandi hafi þar að auki pantað tíma hjá lækni vegna þunglyndis sem farið sé að hrjá hann dagsdaglega.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en honum hafi verið veittur örorkustyrkur tímabundið samkvæmt 19. gr. fyrrnefndra laga. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2013 til 31. mars 2014, eða í fjóra mánuði.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi strítt við lungnasjúkdóm og hafi farið í aðgerð vegna æxlis í lunga. Hann hafi látið af starfi sínu sem B og verið metið endurhæfingartímabil í fjóra mánuði en frekari endurhæfing hafi ekki verið talin líkleg til þess að skila aukinni vinnufærni að sinni. Í tilviki kæranda hafi hann hlotið þrjú stig á líkamlega þættinum þar sem hann hafi ekki getað gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Hann hafi hins vegar ekkert stig fengið á andlega þættinum. Kærandi hafi því ekki verið talinn uppfylla skilyrði um hæsta stig örorku, þ.e. örorkulífeyri, en skilyrði örorkustyrks hafi verið talin uppfyllt og hann veittur tímabundið.

Tryggingastofnun telji að engar upplýsingar um líkamlega færniskerðingu kæranda komi fram í kæru sem ekki hafi verið í samræmi við niðurstöðu Tryggingastofnunar í örorkumatinu og þau gögn sem legið hafi fyrir við það mat. Hins vegar komi fram í bréfi, sem kærandi hafi lagt fram með kæru, að hann sé kominn á þunglyndislyf og að hann eigi pantaðan tíma hjá lækni. Ekki hafi verið lögð fram gögn varðandi þetta atriði í kærunni. Örorkumat stofnunarinnar sé byggt á þeim gögnum sem legið hafi fyrir þann 20. ágúst 2015 og í þeim gögnum hafi ekkert komið fram um þunglyndi kæranda. Því til stuðnings bendir Tryggingastofnun á að í spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi hafi skilað inn til stofnunarinnar, hafi hann tekið fram að hann hafi ekki átt við geðræn vandamál að stríða. Tryggingastofnun telur ljóst að þær upplýsingar sem fram komi í kæru séu ekki fullnægjandi til þess að endurskoða niðurstöðu fyrri ákvörðunar stofnunarinnar. Telji kærandi hins vegar aðstæður hafa breyst frá því mat á örorku hafi verið gert þann 20. ágúst 2015, eða hafi upplýsingar sem legið hafi fyrir ekki gefið rétta mynd af heilsufari kæranda, þá bendir stofnunin á að kærandi geti skilað inn nýrri umsókn um örorkulífeyri með viðeigandi gögnum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. ágúst 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. maí 2015 til 30. september 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 5. mars 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified

Malignant neoplasm of upper lobe, bronchus or lung“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Eftir aðgerðina hefur hann verið mjög mæðinn við áreynslu að eigin sögn og gafst fljótlega upp á að vinna sem B vegna þess að hann gat ekki lengur lyft . Hann fór í endurhæfingu á Reykjalundi og náði nokkrum bata þar en ekki að því marki að það hefði úrslitaáhrif á getu hans til að reyna á sig. Hefur síðan reynt léttari störf en allt fer á sama veg. Hefur verið á endurhæfingarlífeyri sem nú er að renna út.“

Um skoðun á kæranda þann 4. mars 2015 segir svo í vottorðinu:

„A er ekki laslegur að sjá, hann er nokkurn vegin í kjörþyngd X cm og X kg, BMI X. Það vinnast ekki eitlatækkanir, húðútbrot eða bjúgur. Lungnahlustun er hrein og hjartahlustun er eðlileg. Kviður mjúkur og eymslalaus. Hann er á bestu innúðalyfjameðferð sem völ er á. Öndunarmæling 4.3.2015 sýnir FVC 3.36L (74%N) og FEV1 2.20L (63%N), FEV1/FVC 66%.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var einnig læknisvottorð F, dags. 10. júní 2015, þar sem segir svo:

„A var á Reykjalundi til endurhæfingar frá því X og útskrifaðist X.

Ástæða endurhæfingarinnar var, endurhæfing eftir lobectomiu vegna lungnakrabbameins. A var í hefðbundinni lungnaendurhæfingu þ.e. þol- og styrktarþjálfun. Markmið endurhæfingarinnar var að minnka mæði og auka þol. Hann náði ágætis árangri hvað styrktarþjálfun varðar, sit to stand við komu 13 x, 15 x við útskrift og meðaltal fyrir hans jafnaldra með sama sjúkdóm er 17. Hann var plagaður af mæði við minnstu hreyfingu og breyttist það lítið við endurhæfinguna. Öndunarmæling sýnir GOLD stig III þar sem FEV1 er við brottför er 58% af áætluðu. Allan tímann á Reykjalundi stefndi A að því og hans meðferðaraðilar að hann snéri aftur til sinna fyrri starfa. Ljóst er að alvarlegur teppusjúkdómur í lungum og mæði mun alla tíð hafa áhrif á athafnaþrek og úthald A héðan í frá. A fékk langan tíma til endurhæfingar en breytti það engu um hans ástand þ.e.a.s. mæðina. Endurhæfing telst í rauninni fullreynd.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 6. apríl 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi greinst með krabbamein í lunga og hluti lungans hafi verið fjarlægður. Hann sé með langvarandi lungnaþembu, mæði og þróttleysi og úthald hans sé lítið sem ekkert. Kærandi svarar spurningum um það hvort hann eigi erfitt með að sitja á stól, standa upp af stól, beygja sig og krjúpa og standa þannig að hann sé með lítið úthald og mæði. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hann þannig að hann verði að fara hægar vegna mæði. Kærandi svarar spurningum um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga, að nota hendurnar, að teygja sig eftir hlutum og að lyfta og bera þannig að hann hafi ekkert úthald og sé með mæði. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hann sé með vélindabakflæði og sé á magalyfjum vegna þess. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 28. júlí 2015. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Þá geti kærandi ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Andleg færni kæranda var ekki metin þar sem skoðunarlæknir taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum, aðeins kviðmikill. Situr kyrr í viðtali. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega en mæðist fljótt við alla hreyfingu. Beygir sig og bograr með vissum stirðleika. Hreyfi- og þreifieymsli í mjóbaki. Taugaskoðun eðlileg.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Maður sem virðist vera að fullu óvinnufær vegna lungnasjúkdóms og eftirstöðvar lungnaaðgerðar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni og kemur því ekki til stigagjafar vegna hennar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Í kæru, dags. 6. september 2015, gerir kærandi athugasemd við mat skoðunarlæknis á færni hans til þess að ganga í stiga samkvæmt örorkustaðli. Í bréfi, dags. 31. ágúst, eða viku fyrr lýsir hann erfiðleikum við að ganga stiga upp á 4. hæð í húsi og segist hafa þurft að stoppa einu sinni til tvisvar á leiðinni. Það verður að túlka sem svo að hann komist a.m.k. eina hæð í einu áður en hann þurfi að hvíla sig og hefði því ekki átt að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli, jafnvel þótt þessar upplýsingar hefðu legið fyrir þegar hann tók viðtal við kæranda. Úrskurðarnefndin telur því með hliðsjón af gögnum málsins að þessi þáttur hafi ekki verið vanmetinn af skoðunarlækni. Öðru máli gegnir hugsanlega um getu kæranda til að ganga á jafnsléttu. Skoðunarlæknir telur hann ekki geta gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Í áðurnefndu bréfi segist kærandi aftur á móti þurfa að stoppa 5-6 sinnum á 1-2 km göngu. Í sjálfri kærunni segist hann hafa gönguúthald upp á 15 mínútur. Þessar upplýsingar eru ekki sem nákvæmastar, en séu þær bornar saman geta þær bent til að kærandi komist í reynd ekki nema 400 metra eða í versta falli 200 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Fyrir það gæti kærandi fengið allt að sjö stigum samkvæmt örorkustaðli. Að mati nefndarinnar hefur það hins vegar ekki áhrif á niðurstöðu málsins þar sem kærandi nær samt sem áður ekki tilskildum stigafjölda samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Í staðlinum er sérstaklega tekið fram að ekki séu gefin stig bæði fyrir þættina „að ganga á jafnsléttu“ og „að ganga í stiga“ heldur sé valinn sá þáttur sem gefi fleiri stig. Kærandi gæti samkvæmt því fengið í hæsta lagi sjö stig fyrir þessa þætti.

Í áðurnefndu bréfi kæranda, dags. 31. ágúst 2015, kemur einnig fram að hann hafi pantað tíma hjá lækni vegna þunglyndis og í sjálfri kærunni, sem dagsett er viku síðar, segir að kærandi sé byrjaður að taka þunglyndislyf. Andleg færniskerðing var ekki metin af skoðunarlækni enda greindi kærandi frá því í spurningarlista, dags. 6. apríl 2015, að hann ætti ekki við geðræn vandamál að stríða og ekkert kom fram í öðrum gögnum málsins um andleg vandamál á þeim tíma sem viðtalið við skoðunarlækni fór fram. Úrskurðarnefndin gerir því ekki athugasemd við þá ákvörðun skoðunarlæknis að meta ekki andlega færni. Úrskurðarnefndin telur hins vegar rétt að benda kæranda á að hann geti sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju ef hann telji aðstæður hafa breyst frá því mat á örorku hafi verið gert þann 20. ágúst 2015 eða ef upplýsingar sem legið hafi fyrir við mat á örorku hafi ekki gefið rétta mynd af heilsufari hans.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi hefði að hámarki getað fengið sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekki hafi verið ástæða til þess að meta andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir

Eggert Óskarsson

Jón Baldursson