Almannatryggingar

4.5.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 238/2015

Miðvikudaginn 4. maí 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 24. ágúst 2015, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 10. ágúst 2015 á umsókn kæranda um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna slyss þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. júní 2015, tilkynnti kærandi um slys við heimilisstörf þann X. Bótaskylda var samþykkt og með bréfi, dags. 3. júlí 2015, var kæranda tilkynnt að hluti sjúkrakostnaðar hefði verið endurgreiddur. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2015, var tilkynnt um endurgreiðslu kostnaðar við tannlækningar.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 24. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með tölvupósti þann 14. september 2015 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði að fullu kostnað við tannlækningar vegna slyss.

Í kæru eru greint frá því að þann X hafi kærandi hrasað á stofugólfi á heimili sínu þegar hún var að bera fram af kvöldverðarborðinu. Hún hafi hlotið nokkra áverka á höfði og tvær tennur hafi brotnað við fallið. Gert hafi verið að áverkum á andliti á bráðamóttöku Landspítalans samdægurs en að tannbrotum nokkru síðar. Við uppgjör á tjóni vegna slyssins hafi komið í ljós að greiðslur séu skertar. Endurgreitt hafi verið fyrir aðgerð á bráðamóttöku og hluta tannlæknakostnaðar, samtals 15.402 kr. Bótaskyldur kostnaður vegna slyssins sé talinn vera 33.164 kr. þannig að ógreiddur kostnaður sé 17.762 kr.

Tekið er fram að kærandi hafi keypt slysatryggingu við heimilisstörf með því að merkja við þar til gerðan reit á skattframtali og telji sig því hafa áunnið sér rétt til slysabóta samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Fram komi að viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum skuli greidd að fullu og verði að telja skilyrði fyrir fullri endurgreiðslu uppfyllt.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er áréttað að um sé að ræða tjón við heimilisstörf, sem kærandi hafi sérstaklega tryggt sig fyrir með því að merkja í þar til gerðan reit á skattframtali. Í þágildandi 30. og 32. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt kveðið á um að slík tjón skuli greiða að fullu og verði því að telja óheimilt og án lagastoðar að skerða bætur svo sem gert hafi verið. Þá sé ekkert fjallað um heimilisslysatryggingu í reglugerð nr. 541/2002 sem Sjúkratryggingar Íslands byggi niðurstöðu sína á og því sé vandséð að hún eigi við í þessu sérstaka máli. Þá sé úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 141/2010, sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til í greinargerð sinni, á engan hátt sambærilegur máli kæranda þar sem um sé að ræða vinnuslys sem hafi átt sér stað utan heimilis en slys kæranda hafi verið við heimilisstörf. Þá segir að það hafi augljóslega verið ætlan löggjafans að gefa mönnum kost á að sértryggja sig vegna tjóna við heimilisstörf en Sjúkratryggingar Íslands virðast fella tjón af þeim toga undir sama hatt og önnur slysatjón þrátt fyrir skýr ákvæði almannatryggingalaga um hið gagnstæða.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að tryggingayfirtannlæknir hafi samþykkt endurgreiðslu á kostnaði við tannlækningar kæranda þannig að bætur næmu 100% af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 305/2014, þ.e. 14.302 kr. Vísað er til þágildandi d-liðar 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú d-lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga varðandi bætur vegna tanntjóns af völdum slysa. Þar segi að greiða skuli nauðsynlegan kostnað vegna bótaskylds slyss og að fullu skuli greiða viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Þar segi einnig að greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum megi takmarka við kostnað sem ætla megi að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar. Samkvæmt b-lið 3. tölul. 1. mgr. 32. gr. laganna, nú b-lið 3. tölul. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015, sé heimilt að greiða styrk upp í kostnað vegna löskunar á tönnum þegar framkvæmdar hafi verið kostnaðarsamar aðgerðir á þeim sem ónýst hafi við slysið. Þá er vísað til 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar þar sem segi að aðeins skuli greiða sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss. Enn fremur segi í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar að endurgreiðsla kostnaðar vegna tannlækninga skuli miðast við gildandi samninga um sjúkratryggingar á hverjum tíma eða gildandi gjaldskrá ráðherra, séu samningar ekki fyrir hendi. Nú sé enginn samningur í gildi varðandi þær tannlækningar sem kærandi hafi gengist undir heldur sé greitt samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 305/2014.

Sjúkratryggingar Íslands benda á að enginn ágreiningur sé af hálfu stofnunarinnar um alvarleika slyss kæranda eða hvort bæta skuli að fullu tjón á heilum eða vel viðgerðum tönnum. Niðurstaða stofnunarinnar byggi á afdráttarlausu ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 541/2002 og miðist við gildandi gjaldskrá ráðherra (nú Sjúkratrygginga Íslands) nr. 305/2014. Þannig hafi kæranda verið ákveðnar bætur sem nemi 100% af gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og séu aðrar heimildir ekki fyrir hendi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga úr slysatryggingum almannatrygginga.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í X voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í þágildandi 30. gr. laga nr. 100/2007 sagði að þeir sem stundi heimilisstörf gætu tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Óumdeilt er í málinu að kærandi óskaði eftir slysatryggingu við heimilisstörf í skattframtali og var hún því slysatryggð við heimilisstörf í X samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Bætur slysatrygginga almannatrygginga eru sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur samkvæmt 31. gr. laganna. Þess má geta að ekki er gerður greinarmunur á því í lögunum við hvaða aðstæður slys verður og eru því bætur slysatrygginga almannatrygginga þær sömu hvort sem um vinnuslys eða slys við heimilisstörf er að ræða.

Í 32. gr. laga um almannatryggingar var fjallað um sjúkrahjálp og í d-lið 1. tölul. 1. mgr. 32. gr. kemur fram að greiða skuli að fullu viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum má takmarka við kostnað sem ætla má að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar. Þá hljóðaði 2. mgr. 32. gr. laganna svo:

„Að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar ná ekki til sjúkrahjálpar samkvæmt framansögðu getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.“

Reglugerð nr. 541/2002, með síðari breytingum, gildir um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á tannlækniskostnaði segir svo í 3. gr. reglugerðarinnar:

„Endurgreiðsla kostnaðar vegna tannlækninga miðast við gildandi samninga um sjúkratryggingar á hverjum tíma eða gildandi gjaldskrá ráðherra, séu samningar ekki fyrir hendi.

Að fullu skal greiða viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum má takmarka við kostnað sem ætla má að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar. Markmiðið er að bæta raunverulegt tjón slasaða af völdum slyssins.

Heimilt er að greiða styrk upp í kostnað vegna löskunar á tönnum þegar framkvæmdar hafa verið kostnaðarsamar aðgerðir á þeim sem ónýst hafa við slysið.“

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu að greiða að fullu fyrir tannlækningar kæranda. Þar sem engir samningar eru í gildi við tannlækna greiða Sjúkratryggingar Íslands slysatryggðum vegna tannlæknisþjónustu samkvæmt gildandi gjaldskrá á hverjum tíma, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Gildandi gjaldskrá er nr. 305/2014. Samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. ágúst 2015, er greiðsluþátttaka stofnunarinnar 100% samkvæmt gjaldskrá nr. 305/2014 fyrir gjaldliði 011, 030, 031, 212 sv. 22 og 201 sv. 21. Að því virtu hefur kærandi fengið ítrustu greiðslur vegna tannlækninga samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 541/2002, sbr. d-lið 1. tölul. 1. mgr. og 2. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007. Engar heimildir til frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eru fyrir hendi í máli þessu og ber kærandi því sjálf umframkostnað vegna frjálsrar verðlagningar tannlækna.

Með vísan til framangreinds er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna slyss þann X staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga í kjölfar slyss þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir