Almannatryggingar

16.3.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 236/2015

Miðvikudaginn 16. mars 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 13. ágúst 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. ágúst 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 25. febrúar 2015. Með örorkumati, dags. 5. ágúst 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júní 2015 til 31. ágúst 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 13. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 23. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann sé ósáttur við niðurstöðu Tryggingastofnunar. Honum hafi verið metinn örorkustyrkur en ekki örorkulífeyrir. Hann sé veikur og líði illa og hann sé t.d. með verki, liðagigt, slæmt hné, verki í baki, almenna liðverki, stirðleika og hreyfiskerðingar. Þessi veikindi hafi mjög mikil áhrif á hann.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en honum hafi verið veittur örorkustyrkur tímabundið samkvæmt 19. gr. fyrrnefndra laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig. Í tilviki kæranda hafi hann hlotið tólf stig í líkamlega þættinum. Hann hafi hlotið þrjú stig þar sem hann hafi átt í erfiðleikum með að rísa á fætur, þrjú stig fyrir að eiga í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa, þrjú stig fyrir að eiga í erfiðleikum með að standa og að lokum þrjú stig fyrir að eiga í erfiðleikum með að ganga í stiga. Kærandi hafi því ekki verið talinn uppfylla skilyrði um hæsta stig örorku, þ.e. örorkulífeyri, en skilyrði örorkustyrks hafi verið talin uppfyllt og hann veittur tímabundið.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. ágúst 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið, frá 1. júní 2015 til 31. ágúst 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 14. apríl 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Hálsbólga

Psoriatic and enteropathic arthropathies

Psoriasis

Astmi

Liðverkir“                                                     

Í læknisvottorðinu segir svo um skoðun á kæranda þann 14. apríl 2015:

„Vísa í fyrri skoðanir. Nánast óbreytt ástand. Nú þurr hósti, gróf hlustun, lengd útöndun. Liðverkir. Vægar naglbreytingar á báðum stórunöglum.“

Í athugasemdum læknisvottorðsins segir svo:

„Vísa í fyrri vottorð þar sem ég sé hann í fyrsta skipti. Hefur verið á endurhæfingu í meira en 21mánuð. Treystir sér ekki til vinnu. Kennir um psoriasis og liðverkjum. Einnig að fá tíðar öndunarfærasýkingar. Kom fyrir 2 vikum í slæmu hóstakasto og þurfti mikla meðferð.

Skv. C húðlæknis þá var hann í vinnu við D og naglbreytingar að trufla hann. Sú er ekki raunin núna. Telur hugsanlegt að hans liðeinkenni séu vegna psoriasis gigtar.

E er nú hans gigtlæknir. Búinn að senda tilvísun á F til að prufa líftæknilyf. Hann vill sækja um örorkubætur. Hugsanlegt að lengja bara endurhæfingartímabil og sjá hvernig líftæknilyf fara í hann. Læt tryggarlækna um að meta hvort sé betra.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 7. apríl 2015, segir svo um skoðun á kæranda, sem fram fór 20. janúar 2015:

„Gefur ágæta sögu, talar aðeins hægt íslenskan er nokkuð skýr og sæmilega blæbrigðarík. Hann virkar dapur og þjáður. Hugsanaferlar eru metnir skýrir. Ég fæ ekki fram sögu um kvíða eða depurð/þunglyndi.

Háls: þreifast eðlil.

Lungu: eðlil. öndurnarhljóð.

Hjarta: Heyri 1. tón, 2. tón hvorki óhljóð eða aukahljó2ð. Blóðþrýstingur 145/87. Púls reglubundinn 70.

Kviður: án eymsla.

Stoðkerfisskoðun: Gengur haltur. Stífar sig af í baki og dregur einhvern veginn á eftir sér vi. fót. Stirðnar virðist vera við að sitja. Er hann beygir sig standandi til hliðanna er hann stirður í vi. hönd og koma verkir fram þegar hann kemur utarlega í hreyfiferlinum, eriftt með að beygja sig aftur á bak. Þegar hann beygir sig fram á við vantar 40-50 cm að fingur nái í gólf. Hann er með vott af bólgnum fingrum á PIP liðum. Aðeins aumur þar yfir en fullir og eðlil. hreyfiferlar. Ég sé ekki roða eða þreyfa afgerandi bólgur. Nær ekki að abducera hæ. öxl meira en upp í 90° og erfitt með flexionina líka. Eðlil. vi. megin. Hann er stirður liggjandi út af við SLR en nær upp í um 70° beggja vegna og kvartar þá undan í bæði hné og baki. Ég fæ ekki fram vökva í hné vi. megin, réttir að fullu og flecterar í 100°. Rotationsgeta í hálsi er skert og hann roterar ekki til hliðanna meira en í 45°og er stirður og óstöðugur í þessum hreyfingum. Gengur þess utan haltur héðan út.“

Þá segir meðal annars svo í rökstuðningi:

„Samanber nótu frá H er hann að senda dálítið tvöföld skilaboð, það er það sama hér í samtali. Hann vill mjög gjarnan fara á vinnumarkað, ég nefni við hann störf eins og móttaka gesta, gæsla á húsnæði, sem væri þá svipað eins og að vera að vinna í íþróttahúsi, ég nefni við hann akstur, hann hefur ekki sérstakan áhuga eða telur sig tæplega geta það. En jafnframt lýsir hann því yfir að hann vilji mjög gjarnan fara út á vinnumarkað og taka þátt í samfélaginu.“

Í samantekt segir svo:

„Þrátt fyrir úrræði sjóðsins, er hann án framfara og þarf mun þéttari úrræði heilbrigðiskerfiisin áður en reynt verður aftur með starfsendurhæfingu. Sótt hefur verið um Reykjalund og giktarlæknir fer yfir lyfjamál, sjónarmið í bið eftir Reykjalundi að heimilislæknir meti hann með tilliti til þunglyndis, (túlkasamtal) . Starfsgeta er metin tuttugu og fimm prósent.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 25. febrúar 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að honum sé illt í hnénu, hann sé með gigt í fingrunum og psoriasis á líkamanum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja þannig að hann fái verki í bak og hné. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hann þannig að það sé vont fyrir hnéð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann fái verki í hnéð og bakið og geti ekki staðið lengi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hann þannig að hann fái verki í hnéð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það hafi áhrif á hnéð. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beita höndunum svarar hann þannig að honum sé illt í hægri öxl og fingrum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum játandi, því það hafi áhrif á öxlina og honum verði illt. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hann játandi því hann fái illt í bakið, hnéð og öxlina. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla K skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 9. júlí 2015. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til þess að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Þá geti kærandi ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Andleg færni kæranda var ekki metin þar sem skoðunarlæknir taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum. Ákaflega stirður við allar hreyfingar. Hreyfir sig varfærnislega. Gengur óhaltur. Vill varla beygja sig og bogra og lyftir höndum varla yfir axlir activt en passivt eru ágætar hreyfingar axlar vinstra megin en aðeins skertar hægra megin. Stirðleiki og spennir við hreyfingar í hálsi og baki. Nær höndum niður á mið læri. Dreifð þreifieymsli í vöðvum í hálsi, herðum og baki. Ekki virkar liðbólgur í fingurliðum. Psoriasis naglbreytingar. Liggjandi SLR u.þ.b. 70° beggja vegna, stuttir Hamstrings vöðvar, ekki rótarverkur. Væg óljós óþægindi í vinstra hné, ekki liðbólga. Liðþófapróf neikvæð. Hnéð stöðugt átöku. Ekki óþægindi við álag á hnéskel. Taugaskoðun í grip- og ganglimum eðlileg.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Karlmaður með psoriasis liðagigt, á lyfjameðferð. Starfsendurhæfingarferli hefur ekki skilað honum aftur til starfa, létt vinnuprófun gekk ekki. Kveðst mjög gjarnan vilja fara aftur á vinnumarkað en undirritaður telur óvissu ríkja um raunverulega áhugahvöt hans.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig og kropið til þess að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni og kemur því ekki til stigagjafar vegna hennar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekki hafi verið ástæða til þess að meta andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Af gögnum málsins verður ráðið að endurhæfing hafi verið reynd í tuttugu og einn mánuð í tilviki kæranda. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að læknismeðferð og endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Í læknisvottorði B, dags. 14. apríl 2015, kemur fram að hann telji að búast megi við að starfsgeta og batahorfur kæranda aukist jafnvel eftir lyfjameðferð og nefnir hann hugsanlega prófun á líftæknilyfi. Ábending sama efnis hafði áður komið fram í starfsgetumati VIRK, dags. 20. janúar 2015. Hann taldi einnig að kanna þyrfti betur, e.t.v. með aðstoð túlks til að tryggja að ekki hömluðu tungumálaerfiðleikar, hvort kærandi væri með einkenni kvíða eða þunglyndis. Þá gat hann þess að sótt hefði verið um endurhæfingu á Reykjalundi en það er annað úrræði en sú starfsendurhæfing sem fullreynd var talin. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að kanna hvort hann kunni að eiga rétt á frekari greiðslum endurhæfingarlífeyris meðan frekari læknismeðferð og endurhæfing er reynd til fullnustu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir

Eggert Óskarsson

Jón Baldursson