Almannatryggingar

23.3.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 231/2015

Miðvikudaginn 23. mars 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 13. ágúst 2015, kærði A til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða henni hálfa sjúkradagpeninga.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. X. Með umsókninni fylgdi sjúkradagpeningavottorð, dags. X, þar sem fram kemur að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá janúar 2015 og óvinnufær með öllu frá 11. mars 2015. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, var kæranda tilkynnt að samþykkt hefði verið að greiða henni hálfa sjúkradagpeninga.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 14. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 3. september 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar sama dag var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fá greidda fulla sjúkradagpeninga frá 13. mars 2015.  

Kærandi greinir frá því að hún hafi starfað í fullu starfi á B fram í ágúst/september 2014. Þá hafi hún þurft að láta af störfum vegna veikinda og hafi stéttarfélag hennar greitt henni laun á meðan hún hafi verið í leyfi frá störfum. Frá miðjum nóvember fram til loka janúar hafi hún verið í 50% vinnu og hafi stéttarfélagið greitt 50% veikindalaun á móti. Þá hafi kærandi verið í vinnu á B í febrúar og fram til 13. mars 2015 ásamt því að vera í verktakavinnu hjá C. Í febrúar hafi hún orðið ófrísk [...] og verið sett í kjölfarið í fullt veikindaleyfi vegna veikinda á meðgöngu. Kærandi hafi því sannarlega verið í fullu starfi þar til veikindin hafi farið að taka sinn toll og hafi því ekki sjálfviljug verið í 50% starfi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um rétt til sjúkradagpeninga gildi ákvæði 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1025/2008. Samkvæmt inntaki 1. mgr. lagaákvæðisins sé það skilyrði réttar til sjúkradagpeninga að umsækjandi hafi lagt niður vinnu og að launatekjur falli niður, sé um þær að ræða, sbr. einnig 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Við ákvörðun um greiðslu sjúkradagpeninga skuli að jafnaði miða við stöðu umsækjanda síðustu tvo mánuði áður en hann hafi orðið óvinnufær, sbr. 8. mgr. 32. gr. laganna og 3. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þá segi í 4. mgr. 32. gr. laganna að fullra dagpeninga njóti þeir sem felli niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóti þeir sem felli niður launaða vinnu sem nemi minna en heils dags starfi en a.m.k. hálfs dags starfi. Reglan komi einnig fram í 1. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar.  

Fram kemur að kærandi hafi fengið greidda hálfa sjúkradagpeninga frá 25. mars 2015 á grundvelli ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Tímabilið hafi verið reiknað frá 11. mars 2015

en kærandi hafi verið algjörlega óvinnufær frá þeirri dagsetningu samkvæmt vottorði, dags. X. Ekki komi til greiðslu sjúkradagpeninga fyrir fyrstu 14 daga veikinda skv. 2. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þá skuli að jafnaði ekki greiða sjúkradagpeninga lengra aftur í tímann en tvo mánuði frá því að gögn hafi legið fyrir og skuli tímabilið aldrei vera lengra en sex mánuðir samkvæmt ákvæði 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar. Því hafi ekki verið litið til tímabils á árinu 2014 þegar kærandi hafi verið skráð algjörlega óvinnufær samkvæmt læknisvottorði, dags. X.

Þá segir að við ákvörðun í máli kæranda hafi verið litið til þess að samkvæmt læknisvottorði, dags. X, hafi algjör óvinnufærni staðið frá 11. mars 2015. Við ákvörðun um rétt kæranda til greiðslu fullra eða hálfra sjúkradagpeninga hafi Sjúkratryggingar Íslands litið til stöðu hennar síðustu tvo mánuði áður en umrædd veikindi hafi byrjað, en einnig hafi verið horft til þess að kærandi hafi verið frá vinnu vegna annars konar veikinda síðustu mánuði þar á undan. Eins og vinnuframlagi kæranda hafði verið háttað áður en veikindi hafi byrjað í mars 2015 hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki talið heimilt að greiða henni fulla sjúkradagpeninga og stofnuninni sé ekki heimilt að breyta því mati á þeim grundvelli að hún hafi ekki verið sjálfviljug í lækkuðu starfshlutfalli.

Þá er gerð grein fyrir fyrirliggjandi upplýsingum frá ríkisskattstjóra um tekjur kæranda. Þar sjáist meðal annars að kærandi hafi fengið greiðslur frá stéttarfélagi sínu í september og október 2014 og aftur í janúar og febrúar 2015. Bent er á að greiðslur vegna veikinda frá stéttarfélagi teljist ekki laun fyrir vinnu í skilningi reglna um greiðslu sjúkradagpeninga og geti því greiðst samhliða sjúkradagpeningum frá Sjúkratryggingum Íslands. Fram komi að kærandi hafi nýskráð rekstur í apríl 2014 og áætlað að reiknað endurgjald yrði 196.000 kr. á mánuði frá apríl til desember það ár samkvæmt tilkynningu til ríkisskattstjóra. Hún sé skráð frá vinnu vegna veikinda frá september til desember 2014 en hafi svo áætlað lægri tekjur í nóvember (22.050 kr.) og desember (98.000 kr.). Á árinu 2015 hafi kærandi gert ráð fyrir að reiknað endurgjald fyrir febrúar yrði 177.000 kr., en 69.030 kr. fyrir mars. Á yfirliti yfir framtalið reiknað endurgjald sjáist að kærandi hafi talið fram 194.000 kr. í reiknað endurgjald á mánuði frá apríl til ágúst 2014. Ekkert reiknað endurgjald hafi verið talið fram í september til nóvember en 97.000 kr. í desember. Á árinu 2015 hafi kærandi talið fram 97.000 kr. fyrir janúar, 177.000 kr. fyrir febrúar og loks 37.548 kr. fyrir mars. Loks er bent á að kærandi hafi verið skráð í flokk D(9) varðandi viðmiðunarfjárhæð reiknaðs endurgjalds hjá ríkisskattstjóra. Í þann flokk falli starfsfólk í löggiltum iðngreinum sem sé að hefja starfsemi og starfi eitt eða með einum starfsmanni. Undir flokkinn heyri aðeins þeir sem séu að hefja sjálfstæða starfsemi í fyrsta sinn og einungis í eitt ár frá upphafi starfseminnar. Viðmiðunarfjárhæð reiknaðs endurgjalds fyrir flokkinn sé 262.000 kr.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda hálfa sjúkradagpeninga. Ágreiningslaust er í máli þessu að kærandi hafi verið óvinnufær og átt rétt til greiðslu sjúkradagpeninga. Ágreiningur er hins vegar um hversu hátt hlutfall sjúkradagpeninga hún hafi átt rétt á að fá greidda frá Sjúkratryggingum Íslands.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.

Í 1. og 2. málsl. 4. mgr. 32. gr. segir:

„Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags vinnu en a.m.k. hálfs dags starfi.“

Þá segir í 8. mgr. 32. gr.:

„Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði 4. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar eiga þeir rétt til fullra sjúkradagpeninga sem leggja niður heils dags launaða vinnu en þeir sem fella niður launaða vinnu, sem nemur minna en heils dags vinnu en þó a.m.k. hálfs dags starfi, eiga rétt til hálfra sjúkradagpeninga. Hlutfall sjúkradagpeninga miðast við hvernig störfum umsækjanda var háttað síðustu tvo mánuðina fyrir óvinnufærni.

Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. X, sem fylgdi umsókn kæranda varð hún óvinnufær með öllu þann 11. mars 2015. Við ákvörðun dagpeninga er því miðað við hvernig störfum kæranda var háttað frá 11. janúar 2015 fram að því að hún varð óvinnufær. Í framangreindu sjúkradagpeningavottorði kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá janúar 2015. Í sjúkradagpeningavottorði, dags. X, kemur fram að kærandi var óvinnufær að hluta frá 17. nóvember 2014 og var áætlað að hún yrði það til 1. febrúar 2015. Fram kemur í gögnum málsins að kærandi er sjálfstætt starfandi og samkvæmt upplýsingum frá ríkisskattstjóra reiknaði kærandi sér 97.000 kr. í laun fyrir janúar 2015 og 177.000 kr. fyrir febrúar 2015. Kærandi fékk einnig greiðslur frá stéttarfélagi sínu vegna veikinda í janúar og febrúar 2015. Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kærandi hafi ekki verið í heils dags launaðri vinnu þegar hún varð óvinnufær. Samkvæmt skýru ákvæði 4. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar á kærandi ekki rétt til fullra sjúkradagpeninga heldur nær réttur hennar til greiðslu hálfra sjúkradagpeninga.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda hálfa sjúkradagpeninga staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða A hálfa sjúkradagpeninga er staðfest.

 

Rakel Þorsteinsdóttir