Almannatryggingar

6.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 99/2017

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. mars 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. desember 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hún rann í hálku og lenti á hægri öxl. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 2. janúar 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. mars 2017. Með bréfi, dags. 17. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. maí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. maí 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hennar vegna afleiðinga vinnuslyssins frá X verði endurskoðuð og metin í samræmi við matsgerð C læknis, dags. 26. september 2016.

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að fara á milli vinnustaða við starf sitt við [...] hjá D þegar hún hafi runnið í hálku fyrir utan bifreið sína og fallið á hægri handlegg og fengið hnykk á hálsinn.

Eftir slysið hafi kærandi leitað til Heilsugæslunnar E þar sem hún hafi verið greind með frosna öxl og brot á stóra hnjót (tuberculum majus). Henni hafi verið ráðlögð hvíld frá vinnu og fengið beiðni um sjúkraþjálfun. Vegna áframhaldandi einkenna eftir slysið hafi hún leitað nokkrum sinnum til heimilislæknis, sjúkraþjálfara og bæklunarlæknis. Kærandi hafi meðal annars verið til meðferðar hjá F bæklunarlækni vegna verkja frá hægri öxl og hálsi, sbr. læknisvottorð, dags. 16. mars 2016.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni sem hafi verið framkvæmt í samráði við tryggingafélag vegna bótauppgjörs úr slysatryggingu launþega. C hafi komist að þeirri niðurstöðu í matsgerð sinni, dags. 26. september 2016, að kærandi byggi við hreyfiskerðingu í hálsi og hægri öxl sem trufli hennar daglega líf og mat örorku vegna hálshnykks 5% og axlaráverka 10%, samtals 15% varanlega læknisfræðilega örorku.

Í matsgerð G læknis sé byggt á þeirri niðurstöðu að kærandi hafi hlotið áverka á hægri öxl í slysinu og hún búi við 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Að mati kæranda hafi aftur á móti ekki verið tekið tillit til einkenna frá hálsi sem hún tengi við slysið, en í slysinu hafi hún fengið hnykk á hálsinn. Einkenni í hálsi hafi verið staðfest í lækniskomum hjá F lækni.

Með vísan til framangreinds telji kærandi að varanlegar afleiðingar hennar vegna slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands og að leggja beri matsgerð C læknis, dags. 26. september 2016, til grundvallar við ákvörðun á varanlegri læknisfræðilegri örorku, enda sé hún ítarleg og vel rökstudd.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið átti sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem sé metin samkvæmt þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 10%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 28. september 2016, sem G læknir hafi gert að beiðni stofnunarinnar. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006, nánar tiltekið lið VII.A.a.3. Samkvæmt töflunni gefi það 10% hið mesta.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af hálfu stofnunarinnar þar sem ekki hafi verið tekið tillit til einkenna frá hálsi sem kærandi vilji tengja við slysið, sbr. matsgerð C læknis, dags. 26. september 2016. Í kæru komi fram að C hafi metið hreyfiskerðingu í hálsi til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku en axlaráverka til 10% læknisfræðilegrar örorku en síðarnefnda niðurstaðan sé samhljóða niðurstöðu stofnunarinnar.

Kærandi hafi fyrst verið til skoðunar eftir umrætt slys X á Heilsugæslunni E samkvæmt H heilsugæslulækni. Í þeirri skoðun hafi ekki verið getið um áverka eða verk í hálsi. Kærandi hafi verið send í röntgenrannsókn X en hvorki hafi verið framkvæmd rannsókn á hálsi né getið um verk í hálsi í beiðni fyrir rannsókninni. Þann X hafi J heilsugæslulæknir ritað beiðni um sjúkraþjálfun fyrir kæranda en ekki hafi verið getið um verki í hálsi í þeirri beiðni. Af sjúkraskrárgögnum sé ljóst að fyrir slysið hafi kærandi verið með einkenni frá hægri öxl og fjarvistir vegna veikinda skömmu fyrir slysið eða í X samkvæmt vottorði H, dags. X. Þá hafi ekkert komið fram í greinargerð K heimilislæknis, dags. 6. mars 2016, um verki í hálsi eða umkvartanir kæranda frá hálsi.

Einu gögn málsins sem geti um verki í hálsi séu tvö læknisvottorð sem rituð hafi verið að beiðni lögmanns kæranda. Annars vegar sé um að ræða læknisvottorð F þar sem fyrst sé getið um verki í hálsi, en ekki hálshnykk. Læknisskoðun hans hafi farið fram X eða fimm mánuðum eftir slysið. Hann hafi látið framkvæma röntgenrannsókn á hálshrygg og myndrannsóknir af hægri öxl. Rannsóknin af hálshryggnum hafi ekki sýnt fram á áverkamerki en aftur á móti vægar slit- eða hrörnunarbreytingar á bilinu milli 4. og 5. hálsliðar. Umræddar breytingar hafi verið þess eðlis að ljóst sé að þær hafi komið fram á lengri tíma en fimm mánuðum. Slíkar breytingar eða sjúkdómsástand sem hafi valdið þeim hafi að einhverju leyti getað skýrt verki í hálsi.

Hins vegar hafi verið getið um verki í hálsi í matsgerð C læknis eftir skoðun hans X, meira en einu og hálfu ári eftir slysið. Hann sé eini aðilinn sem hafi nefnt hálshnykk í sambandi við slys það sem kærandi hafi orðið fyrir X. Samkvæmt matsgerðinni hafi tryggingafélag kæranda óskað eftir því að fyrri heilsusaga kæranda yrði könnuð með tilliti til þess hvort rekja mætti einkenni til ástands fyrir umrætt slys en slíka gagnaöflun yrði að telja forsendu þess að ákvarða miska vegna hálsáverka sem hafi ekki verið nefndur fyrr en í fyrsta lagi fimm mánuðum eftir slys, jafnvel þótt kærandi hafi fyrst leitað til læknis sex vikum eftir slys. Ekki sé þó að sjá að slíkt hafi verið gert.

Þar sem kærandi hafi ekki kvartað um einkenni frá hálsi nema lítillega samkvæmt einu læknisvottorði fimm mánuðum eftir umrætt slys hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki kannað fyrri sögu með tilliti til hálsverkja, enda hafi þeir ekki verið til skoðunar samkvæmt gögnum málsins. Þá hafi ekki komið fram kvartanir um verki í hálsi á matsfundi kæranda og þess læknis sem Sjúkratryggingar Íslands hafi fengið til að skoða hana þann 12. september 2016 en kærandi hafi þá lýst verkjaleiðni upp í háls.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í fyrirliggjandi gögnum sé ekki lýst neinum áverkum á öðrum svæðum en öxlum. Það sé ekki fyrr en fimm mánuðum síðar að kærandi hafi kvartað lítillega undan einkennum frá hálsi. Engum áverka á hálsi hafi því verið lýst fyrst eftir slysið. Að öllu því virtu sé ekki hægt að líta svo á að áverki hafi hlotist á hálsi við slysið og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að alls sé ósannað að verki frá hálsi sé að rekja til umrædds slyss.

Að öllu virtu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 10%.

Í læknisvottorði H læknis, dags. X, segir svo um slysið:

„Rann í hálku ( í vinnutíma) og bæði bar fyrir sig hægri handlegg og datt á öxlina. Eftir það slæmir verkir í öxlinni“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfar slyssins: Fracture of upper end of humerus, S42.2; Tognun á öxl, S43.3.

Í örorkumatstillögu G læknis, dags. 28. september 2016, segir svo um skoðun á kæranda 12. september 2016:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Það er ekki að sjá neina missmíð á öxlum og engar vöðvarýrnanir. Hún getur ekki haldið hægri hönd fyrir aftan hnakka.

Hreyfiferlar Vinstri Hægri
Fráfærsla 180° 80°
Aðfærsla 45° 20°
Framhreyfing 180° 80°
Afturhreyfing 40° 10°
Snúningur út 70° 30°
Snúningur inn 90° 80°
Kemst með þumal að brjóstlið T5 L1

Eymsli eru við þreifingu yfir öllum axlarliðnum, aðallega þó yfir axlarhyrnulið og ofankambsvöðva. Það brakar í liðnum við sérhverja hreyfingu.“

Niðurstaða matsins er 10% varanleg læknisfræðileg örorka og um niðurstöðuna segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli áverka á hægri öxl. Hún er rétthent. Hún var í sjúkraþjálfun á tímabili. Hefur leitað til bæklunarlæknis. Engin aðgerð hefur verið framkvæmd. Hún býr enn við allnokkur einkenni eftir þetta slys. Tímabært er að meta afleiðingar þess.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.a.3. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram matsgerð C læknis, dags. 26. september 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda segir svo:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að öxlum og hálsi. Tjónþoli er rétthent.

Háls. Eymsli eru yfir vöðvum hægra megin í hálsi. Hreyfingar eru beygja með höku til tveggja fingurbreidda frá bringubeini. Rétta er eðlileg. Snúningshreyfing til vinstri er skert og tekur hægra megin í hálsi og hallahreyfingar eru einnig skertar til vinstri og tekur í hægra megin. Eymsli eru yfir herðavöðvum meira hægra megin.

Axlir. Eymsli koma fram við þreifingu undir herðablaðshorni hægra megin og klemmupróf eru jákvæð hægra megin. Hreyfingar eru beygja(flexion) er 85°hægra megin/140°vinstra megin. Fráfærsla(abduction) 80°hægra- og 140°vinstra megin. Snúningshreyfingar eru skertar bæði inn-og útsnúningur hægra megin en eðlilegur vinstra megin. Kraftminnkun er í axlargrindarvöðvum öllum hægra megin.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C læknis er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 15%. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða þá X ára gamla konu sem var að vinna sem [...] hjá D og var að fara á milli vinnustaða. Rennur til í hálku og fellur á hægri handlegg og fær hnykk á hálsinn í fallinu líka. Finnur til verkja í hægri öxl og hálsi. Hafði áður verið með óþægindi í hægri öxl og leitað læknis vegna þess skömmu fyrir slys það er hér er til umfjöllunar. Leitar ekki til læknis fyrr en 5 vikum eftir slysið og teknar eru röntgenmyndir sem sýna að kvarnast hefur úr upphandleggsbeini og bólga er við sinar. Send í sjúkraþjálfun í 15 skipti og skánaði hreyfigeta nokkuð. Vísað til F bæklunarlæknis sem lætur gera frekari rannsóknir eins og að ofan er lýst. Ekki hefur komið til neinnar aðgerðar en tjónþoli býr við hreyfiskerðingu í hálsi og hægra öxl auk þess sem daglegt líf hennar er truflað. Hún var frá vinnu í 1 ár eftir 1 apríl að sögn og hefur ekki getað snúið aftur að störfum sínum hjá D. Vann hins vegar áfram sína vinnu hjá L 2 daga í viku. Matsmaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins X.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann til í hálku og lenti á hægri öxlinni. Samkvæmt örorkumatstillögu G læknis, dags. 28. september 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu. Samkvæmt matsgerð C læknis, dags. 26. september 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera hreyfiskerðing í hálsi og hægri öxl auk þess sem daglegt líf kæranda sé truflað.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um áverka á útlimi. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og a-liður í staflið A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt undirlið VII.A.a.3. leiðir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður til allt að 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í hinni kærðu ákvörðun var varanleg læknisfræðileg örorka metin til 10 stiga með hliðsjón af þessum lið. Niðurstaða matsgerðar C læknis virðist byggja á þessum lið í miskatöflum örorkunefndar þótt ekki sé það tekið fram beinum orðum. Ekki virðist því vera ágreiningur um þann hluta matsins og er það einnig álit úrskurðarnefndar að VII.A.a.3. sé sá liður miskataflnanna sem best lýsir ástandi kæranda miðað við þau gögn sem fyrir liggja. Til viðbótar axlaráverkanum telur C að kærandi hafi hlotið áverka á háls en um það er ekki að finna neinar vísbendingar í lýsingum lækna á slysinu og einkennum kæranda fyrstu mánuðina eftir slysið. Úrskurðarnefnd telur því að ekki hafi verið sýnt fram á að einkenni frá hálsi hafi orsakast af slysinu sem kærandi varð fyrir X.

Niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss sem hún varð fyrir X sé rétt metin 10% samkvæmt lið VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir