Almannatryggingar

23.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 99/2016

Miðvikudaginn 23. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. mars 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. febrúar 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 26. febrúar 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. mars 2016. Með bréfi, dags. 14. mars 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. mars 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins X og að tekið verið mið af matsgerð C læknis, dags. 21. ágúst 2015.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að setjast á stól þegar hann hafi runnið undan henni með þeim afleiðingum að hún hafi skollið í gólfið. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 29. febrúar 2016, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D læknis, dags. 20. nóvember 2015.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og með matsgerð hans, dags. 21. ágúst 2015, hafi varanleg læknisfræðileg örorka hennar verið metin 10%. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X þar sem hún hafi verið við vinnu í [...]. Slysið hafi orðið með þeim hætti að stóll hafi runnið undan henni þegar hún hafi verið í þann mund að setjast og hún orðið fyrir meiðslum þegar hún hafi skollið í gólfið. Kærandi hafi fengið slink á höfuð og háls og auk þess rekið hægri hendi í. Framangreind atvikalýsing sé í samræmi við læknabréf, dags. X, og önnur gögn málsins. Ekki sé ágreiningur um málavexti.

Tillaga D læknis hafi byggt á gögnum málsins og skoðun á kæranda þann 14. október 2015. Samkvæmt því sem fólst í tillögu hans að meta kæranda á grundvelli þess sem fram kom við skoðun. Um hafi verið að ræða eftirstöðvar einkenna frá baki og væga hreyfiskerðingu. Um 20 cm hafi vantað upp á að fingur hafi náð gólfi við framsveigju. Einnig hafi komið fram þreifieymsli neðarlega við brjóstbak, mjóbak og lærhnútu og út á rasskinnar. Um væg einkenni hafi verið að ræða. Væg álagseymsli hafi verið í neðanverðu brjóstbaki. Þá hafi verið leitt í ljós við skoðun að væg hreyfiskerðing hafi verið í hægri úlnlið (í endastöðu) og nokkur óþægindi, einkum þreifieymsli, yfir liðbilum og miðhandarbeinum.

Með vísan til framangreinds hafi matsmaður lagt til að einkenni kæranda féllu undir liði VI.A.c vegna mjóbaks og VII.A.c.1. vegna úlnliðar. Tekið sé fram að matið hafi tekið mið af heilsufarssögu kæranda en samanlagt mat sé 5% varanleg læknisfræðileg örorka. Eins og fram hafi komið í tillögunni, í kafla sem beri heitið heilsufarssaga, hafi kærandi átt að baki talsverða sögu um einkenni frá stoðkerfi, bæði frá baki og hægri úlnlið, fyrir slys. Ekki hafi verið unnt að líta fram hjá því sem hafi komið fram í vottorði E læknis, dags. 11. júní 2015, þar sem rakið sé fyrra heilsufar kæranda, auk þess sem komið hafi fram við skoðun.

Ekki sé nauðsynlegt að rekja það í smáatriðum en læknirinn hafi talið kvartanir kæranda vera um margt ótrúverðugar og hafi meðal annars nefnt leikræna tilburði og fleira í þeim dúr. Heilsufar kæranda hafi verið með þeim hætti að talsverður hluti einkenna hafi verið til staðar fyrir slysið. Með vísan til þess sem komi fram í tillögu D læknis hafi Sjúkratryggingar Íslands fallist á þá röksemdafærslu sem komi fram í tillögu hans. Matið hafi verið að álitum með vísan til fyrri einkenna og óljósrar tengingar við slysatburð.

Í kæru komi fram að kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun. Þar hafi verið vísað til 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi telji afleiðingar slyssins of lágt metnar. Máli hennar til stuðnings hafi hún vísað til matsgerðar C læknis þar sem hún hafi verið metin til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og segir að um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Að öðru leyti hafi ný gögn ekki fylgt kæru.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi fullt tillit verið tekið til einkenna kæranda eftir slysið og þau hafi verið réttilega heimfærð undir liði í miskatöflum örorkunefndar. Matið sé að álitum, enda hafi fyrri einkenni komið til skoðunar sem falli saman við þau sem kærandi segist hafa eftir slysið. Þá verði vottorð E, dags. 11. júní 2015, ekki skilið öðruvísi en svo að kærandi hafi gert talsvert úr þeim einkennum sem hún hafi kennt slysinu um. Að mati stofnunarinnar sé þó ekki fullt orsakasamband á milli slyssins og þess sem kærandi hafi lýst við skoðun lækna, fyrst hjá C og síðar D.

C læknir hafi lýst kæranda með eftirfarandi hætti þegar hún hafi mætt til matsfundar: „A ber sig mjög illa í viðtali og haltrar inn á skoðunarherbergið og sýnir mikla verkjahegðun sem gerir nákvæma skoðun erfiðari en ella. Hún er aum nánast hvar sem á henni er tekið þó mest í hálsi, herðum og baki en einnig hægri úlnlið.“

Þá hafi D læknir lýst skoðun á kæranda með eftirfarandi hætti: „Hún hreyfir sig tiltölulega lipurlega og gengur óhölt. Við mat á líkamsstöðu telst hryggur beinn og eðlilega lagaður. Við skoðun á hálsi snýr hún 80° í báðar áttir, hallar 40° í báðar áttir, rétta er um 40° og það vantar tvær fingurbreiddir upp á að haka nái bringubeini og það eru óþægindi í endastöðu hreyfinga í hálsi og herðum.“

Vert sé að skoða framangreindar lýsingar í heild og bera saman. Um sé að ræða skoðanir sem hafi farið fram með tveggja mánaða millibili. Í ljósi fyrri sögu og þess sem komið hafi fram í vottorði E læknis, dags. 11. júní 2015, verði að setja talsverðan fyrirvara við niðurstöður skoðananna með tilliti til einkenna eftir slys. Í tilkynningu um slysið segi að kærandi hafi dottið á bak og fengið högg á hnakka. Samkvæmt læknabréfi frá Landspítala, dags. X, hafi kærandi fengið greiningar sem í sjálfu sér hafi endurspeglað að hún hafi meiðst. Gögn málsins beri þó með sér að óljóst samband sé á milli þess áverka sem hún hafi hlotið í slysinu og þeirrar verkjahegðunar sem fram hafi komið hjá læknum eftir slysið og á matsfundum. Með vísan til þess að ekki hafi verið um hátt fall að ræða sé rétt að leggja til grundvallar að væg einkenni hafi setið eftir sem varanleg. Sjúkratryggingar Íslands leggi til grundvallar skoðun D læknis, enda hafi hún farið fram síðar.

Með vísan til framangreinds ítreki stofnunin það sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun og telji að kærandi hafi fengið tjón hennar bætt að fullu vegna slyssins X.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku kæranda 5%.

Í læknabréfi F yfirlæknis og G læknis, dags. X, vegna slyssins segir svo um tildrög og orsök þess:

„A kemur á slysdeild eftir fall í gær. Var í vinnunni þegar að hún ætlaði að setjast í stól en rennur og skellur með rófubeinið í jörðina. Fær einnig högg á höfuð og háls. Rekur á sama tíma hægri hendi í. Síðan þá verið með verið verk í hálsi, baki og hendi. Engin neurologisk einkenni en segir verkinn leiða örlítið niður í fótleggi.“

Þá segir svo um skoðun á kæranda í vottorðinu:

„Það sést mar ulnart á hægri úlnlið. Væg þreifieymsli þar yfir en eðlileg hreyfigeta og ekki verkur við óbeinan þrýsting. Það eru þreifieymsli paravertebralt í hálsi en ekki yfir hryggjatindum. Skert rotationsgeta. Eðlilegt skyn. Það eru þreifieymsli yfir brjósthrygg miðjum og örlítið yfir lendhrygg en ekki áberandi áverkamerki.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 20. nóvember 2015, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda þann 14. október 2015 lýst með eftirfarandi hætti:

„Um er að ræða lágvaxna konu í rúmum meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Viðtal fer fram með aðstoð túlks. Grunnstemning telst eðlileg en hún virðist spennt í viðtali. Hún hreyfir sig tiltölulega lipurlega og gengur óhölt. Við mat á líkamsstöðu telst hryggur beinn og eðlilega lagaður. Við skoðun á hálsi snýr hún 80° í báðar áttir, hallar 40° í báðar áttir, rétta er um 40° og það vantar tvær fingurbreiddir upp á að haka nái bringubeini og það eru óþægindi í endastöðu hreyfinga í hálsi og herðum. Axlahreyfingar fríar, óhindraðar, ekki festumein. Væg óþægindi í endastöðu hreyfinga í hægri öxl en ekki klemmueinkenni. Við skoðun á bakinu í heild sinni er um að ræða væga almenna hreyfiskerðingu, um 20 cm vantar upp á að fingur nái gólfi við framsveigju, rétta og hliðarsveigjur eru skertar með óþægindum í endastöðu hreyfinga aðallega í miðju og neðanverðu brjóstbaki, einnig í mjóbaki. Þreifieymsli í vöðvum hliðlægt í neðanverðu brjóstbaki, vægari í mjóbaki og út á rasskinnar og lærhnútur beggja vegna. Það eru væg álagseymsli í neðanverðu brjóstbaki. Liggjandi eru ganglimir jafnlangir, SLR er 75° beggja vegna en það er ekki rótarverkur, ekki óþægindi við álag á spjaldliði. Taugaskoðun í ganglimum eðlileg. Við skoðun á hægri úlnlið eru til staðar væg hreyfiskerðing í endastöðu hreyfinga og nokkur óþægindi. Þreifieymsli yfir liðbilum, úlnliður telst stöðugur átöku en nokkur eymsli yfir miðhandarbeinum án þess að smelli í við stöðugleikapróf.“

Í forsendum matsgerðarinnar segir:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að til staðar er fyrri saga um einkenni frá stoðkerfi aðallega vöðvabólga í hálsi og herðasvæði og einkenni frá mjóbaki og hægri úlnlið. Slysið nú er falláverki þar sem hún kvartar í kjölfar slyssins um einkenni aðallega í hægri úlnlið og brjóstbaki. Hún var talin hafa tognað í brjóstbaki, mjóbaki og hægri úlnlið.

Matsmaður telur meiri líkur en minni á því að hluti óþæginda hennar aðallega í brjóstbaki og hugsanlega hluti óþæginda í hægri úlnlið verði rakin til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar umræðu um orsakasamhengi hér að ofan. Um er að ræða eftirstöðvar tognunaráverka aðallega í neðanverðu brjóstbaki og í hægri úlnlið ofan í fyrri óþægindi. Með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar liður VI.A.c. og VII.A.c.1. að teknu tilliti til fyrri sögu telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat C læknis, dags. 21. ágúst 2015, en þar var læknisfræðileg örorka talin vera 10%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda þann 20. ágúst 2015 lýst með eftirfarandi hætti:

„Viðtalið fer fram með aðstoð eldri sonar A sem túlkar fyrir hana á íslensku úr [...]. A ber sig mjög illa í viðtali og haltrar inn á skoðunarherbergið og sýnir mikla verkjahegðun sem gerir nákvæma skoðun erfiðari en ella. Hún er aum nánast hvar sem á henni er tekið þó mest í hálsi, herðum og baki en einnig hægri úlnlið. Hreyfingar um liðamót eru þó alls staðar óhindraðar en við aktivar hreyfingar í hægri öxl vantar örfáar gráður upp á fulla framsveiflu og útsveiflu. Liðamót eru öll mjög hreyfanleg en þó er ekki um eiginlegan ofurhreyfanleika að ræða. Vöðvastyrkur er góður en hún treystir sér ekki til að krjúpa á hækjur sér vegna óþæginda á vinstra mjaðmasvæði. Hún lýsir dofa á vinstra læri fyrir ofan hnéskel og anterolateralt upp að mjaðmasvæði. Sinaviðbrögð eru lífleg í grip- og ganglimum og Laseque próf er neikvætt báðum megin. Engin ökklaclonus er til staðar og Babinski próf er neikvætt. Samhæfing hreyfinga er eðlileg og vöðvatonus og vöðvastyrkur eðlilegur. Það eru stirðar hreyfingar í hálsi og vantar nokkrar gráður upp á fullan snúning til vinstri miðað við hægri hlið og sömuleiðis á halla á höfði til vinstri miðað við hægri. Verkir koma fram þegar hún lútir höfði og vantar um tvær fingurbreiddir upp á að haka nemi við brjóstbein þegar hún beygir höfuðið áfram. Fetta er sömuleiðis sár. Við fjaðurpróf eru eymsli í allri hryggjarsúlunni þó mest um miðbik brjósthryggjar á mótum brjóst- og lendhryggjar. Eymsli eru í herðum og hálsvöðvum svo og í langvöðvum hryggjarins en ekki eru miklar vöðvabólgur til staðar við þreifingu. Ekki greinist bólga í hægri úlnlið og eru hreyfingar þar eðlilegar. Dálítil eymsli eru dorsalt yfir úlnliðnum þ.e. handarbaksmegin.“

Í samantekt og niðurstöðu matsins segir meðal annars:

„Einnig er ljóst að slysið hefur valdið vissum varanlegum líkamlegum skaða þ.e. valdið vissri varanlegri læknisfræðilegri örorku. Það er mat undirritaðs að telja má afar líklegt að í þessu slysi hafi A hlotið tognunaráverka á hryggjarsúluna svo og áverka á hægri úlnlið en þessir áverkar teljast fremur vægir. Einkenni frá hægri öxl komu ekki fram fyrr en nokkru síðar og er því ekki hægt að rekja þau einkenni með vissu til vinnuslyssins.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi að setjast á stól sem hrundi undan henni og lenti hún á baki og fékk högg á hnakka og rak hægri hendi í. Í fyrrgreindri tillögu D læknis að örorkumati er talið að afleiðingar slyssins séu hluti óþæginda í brjóstbaki og hugsanlega hægri úlnliðar. Í fyrrnefndri örorkumatstillögu C læknis kemur fram að kærandi hafi fengið tognunaráverka á hryggsúlu og áverka á hægri úlnlið í slysinu en ekki talið líklegt að einkenni frá öxl sé að rekja til slyssins. Í mati C er ekki vísað til miskataflna.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og c-liður í kafla A fjallar um áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.c.1. leiðir mjóbakstognun með óverulegum óþægindum eða eymslum og engri hreyfiskerðingu ekki til örorku. Þá fjallar a-liður í kafla A um áverka á hálshrygg. Samkvæmt lið VI.A.a.1 leiðir væg hálstognun, óveruleg óþægindi eða eymsli og engin hreyfiskerðing ekki til örorku. Um áverka á útlimi er fjallað í kafla VII. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og c-liður í kafla A fjallar um áverka á úlnlið. Samkvæmt lið VII.A.c.1. leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku.

Eins og áður greinir var kærandi greind með tognun og ofreynslu á brjósthrygg og hálshrygg, mar á öðrum hlutum úlnliðs og handar daginn eftir slysdag. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ástand kæranda, eins og því er lýst í framangreindum læknisskoðunum og öðrum gögnum málsins, samsvari þeim afleiðingum sem nefndar eru í áðurnefndum lið VI.A.c.1., en þrátt fyrir að í skoðun D sé nefnd væg almenn hreyfiskerðing í baki telur úrskurðarnefnd að það leiði ekki til varanlegrar örorku í þessu tilviki. Einnig telur úrskurðarnefnd að einkenni í hálsi falli undir lið VI.A.a.1 og leiði því ekki heldur til örorku. Þá telur úrskurðarnefnd að liður VII.A.c.1. eigi við um afleiðingar vegna áverka á úlnlið kæranda en samkvæmt miskatöflunni telst örorka vera 5% fyrir þennan lið.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir