Almannatryggingar

2.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 98/2016

Miðvikudaginn 2. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. mars 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. desember 2015 um að miða upphafstíma endurgreiðslutímabils vegna útlagðs kostnaðar kæranda í kjölfar vinnuslyss við 2. júní 2014.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X og var tilkynning þar um móttekin hjá Sjúkratryggingum Íslands 19. nóvember 2013. Með bréfi, dags. 11. september 2014, var óskað eftir endurgreiðslu á útlögðum kostnaði kæranda vegna slyssins. Stofnunin samþykkti bótaskyldu með bréfi, dags. 28. ágúst 2015, en endursendi reikninga sem fylgdu beiðni um endurgreiðslu á útlögðum kostnaði. Í bréfinu er vísað til þess að samkvæmt 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar greiðist útlagður kostnaður ekki lengra en tvö ár aftur í tímann frá því að stofnuninni hafi borist öll gögn sem nauðsynleg séu til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Í tölvubréfum til Sjúkratrygginga Íslands þann 29. september 2015 og 2. desember 2015 var óskað eftir því að fyrningarfrestur yrði miðaður við desember 2013. Með tölvubréfi stofnunarinnar til lögmanns kæranda 8. desember 2015 var hann upplýstur um að tekin hafi verið ákvörðun um að miða fyrningafrest bótakröfu kæranda við 2. júní 2014 þar sem flest nauðsynleg gögn hafi borist þann dag, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. mars 2016. Með bréfi, dags. 8. mars 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. mars 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. mars 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála taki afstöðu til þess hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að hafna greiðslu útlagðs kostnaðar að fjárhæð 58.900 kr.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu X fyrir C þegar hún féll í hálku. Hún hafi leitað aðstoðar lögmanns 14. nóvember 2013 og sama dag hafi slysið verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands á þar til gerðu eyðublaði. Þann 26. nóvember 2013 hafi borist bréf frá stofnuninni þar sem tilkynnt var að áverkavottorð hafi vantað ásamt undirritun og stimpli vinnuveitanda á tilkynninguna. Með bréfi til vinnuveitanda, dags. 15. nóvember 2013, hafi verið óskað eftir undirritun og stimpli á umsóknareyðublaðið. Þann 18. desember 2013 hafi vinnuveitandi sent undirritaða tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands. Þá hafi áverkavottorð verið sent til stofnunarinnar 5. febrúar 2014.

Stofnunin hafi haldið áfram að senda bréf þess efnis að stimpil vinnuveitanda hafi vantað á tilkynninguna sem hafi þó verið undirrituð af honum. Vinnuveitandi hafi fyrst verið beðinn um stimpil 15. nóvember 2013 og sú beiðni ítrekuð 13. desember 2013 og í febrúar 2014. Ítrekað hafi verið haft samband við Sjúkratryggingar Íslands og stofnuninni tjáð að illa gengi að fá stimpil frá vinnuveitanda. Það hafi ekki verið fyrr en 18. ágúst 2015 sem vinnuveitandi hafi loks sent upplýsingar til stofnunarinnar um að hann ætti engan stimpil. Í kjölfarið hafi stofnunin samþykkt bótaskyldu með bréfi, dags. 2. september 2015.

Kærandi hafi þurft að greiða fyrir sjúkraþjálfun vegna slyssins á tímabilinu frá X til X og hafi kostnaður vegna þess samtals numið 58.999 krónum. Reikningar vegna þessa hafi verið mótteknir hjá Sjúkratryggingum Íslands 16. september 2014, en endursendir 28. ágúst 2015 þar sem stofnunin hafi talið að þeir væru fyrndir. Í kjölfarið hafi verið haft samband við stofnunina og hún beðin um að endurskoða þessa afstöðu. Bent hafi verið á að undirrituð tilkynning vinnuveitanda hafi verið send í desember 2013 og ef miðað yrði við þá dagsetningu væru reikningarnir ekki fyrndir. Þann 8. desember 2015 hafi borist svar frá stofnuninni þess efnis að tveggja ára fyrning hafi verið miðuð við 2. júní 2014 þar sem þá hafi stofnuninni borist þau gögn sem hún hafi þurft til þess að geta tekið ákvörðun.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telji að stofnuninni beri að greiða allan útlagðan kostnað vegna reikninga sem hún hafi lagt fram í september 2014. Til stuðnings þeirri afstöðu bendi hún á eftirfarandi. Stofnunin hefði getað tekið ákvörðun um bótarétt 5. febrúar 2014. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 26. nóvember 2013, hafi verið óskað eftir undirritaðri/stimplaðri tilkynningu vinnuveitanda ásamt áverkavottorði til þess að unnt væri að taka afstöðu til bótaskyldu. Undirrituð tilkynning vinnuveitanda hafi verið send í desember 2013 og 5. febrúar 2014 hafi stofnuninni borist áverkavottorð.

Í 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að bætur skuli aldrei ákvarða lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að nauðsynleg gögn bárust. Kærandi byggi á því að þau gögn sem stofnunin hafi haft undir höndum 5. febrúar 2014, þ.e. undirrituð tilkynning og áverkavottorð, hafi verið með öllu fullnægjandi til þess að stofnunin gæti tekið ákvörðun um bótarétt. Lýsing í áverkavottorði og tilkynningu hafi verið nákvæmlega sú sama og því hafi ekki átt að vera vafi um hvernig slysið hafi borið að og að um líkamstjón hafi verið að ræða. Engu hafi skipt þótt stimpill vinnuveitanda hafi ekki verið kominn á tilkynninguna á þessum tíma, enda hafi stimpill nákvæmlega sömu þýðingu og undirritun. Það hafi því ekkert verið sem mælt hafi gegn því að þennan sama dag hefði stofnunin getað tekið ákvörðun um bótarétt.

Kærandi telji ekki fært að miða við þá dagsetningu sem miðað sé við, þ.e. 2. júní 2014, heldur verði að miða við 5. febrúar 2014. Sé miðað við þá dagsetningu sé ljóst að þeir reikningar sem kærandi hafi lagt fram séu ekki fyrndir samkvæmt 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi byggi á því að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar sé allt of ströng. Líta verði til þess að kærandi hafi gert allt sem í hennar valdi stóð til þess að senda þær upplýsingar sem óskað hafi verið eftir strax í febrúar 2014. Það að vinnuveitandi hafi vanrækt að stimpla tilkynningareyðublað hafi ekki átt að valda henni tjóni. Þá eigi það ekki heldur að valda henni tjóni að stofnunin hafi talið sig vanta frekari útskýringar eftir að hafa móttekið nauðsynleg gögn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 19. nóvember 2013 hafi borist tilkynning um vinnuslys kæranda sem hafi átt sér stað X. Síðar hafi komið í ljós að slysið hafi átt sér stað X. Þar sem það hafi tekið langan tíma að fá sendar upplýsingar og gögn, sem nauðsynleg voru til þess að unnt væri að taka ákvörðun um bótaskyldu, hafi það ekki verið gert fyrr en 28. ágúst 2015 og umsókn kæranda þar um samþykkt. Þegar greiða hafi átt bætur hafi reynt á ákvæði 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og réttur kæranda til endurgreiðslu sjúkrakostnaðar þá verið fyrndur.

Fram til 1. janúar 2016 hafi verið fjallað um slysatryggingar almannatrygginga í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en að auki í V. kafla og VI. Kafla, auk þess sem einstök ákvæði I. og II. kafla laganna hafi varðað slysatryggingar almannatrygginga. Í nefndum VI. kafla hafi verið að finna eftirfarandi ákvæði í 53. gr.:

„Allar umsóknir skulu ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur skv. III. kafla, aðrar en lífeyrir skv. IV. kafla, reiknast þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi og falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Bætur, aðrar en slysalífeyrir, skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni.

Tekið sé fram að framangreindri skáletrun hafi verið bætt við ákvæðið með lögum nr. 166/2006 og tekið gildi 1. janúar 2007. Ákvæði 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa þar sem segi að miða skuli við tvö ár frá þeim tíma sem slys hafi verið tilkynnt, hafi því ekki haft lagastoð frá árinu 2007.

Við meðferð málsins hafi orðið nokkur dráttur á því að stofnunin fengi sendar nauðsynlegar upplýsingar og gögn til þess að unnt væri að taka ákvörðun um bótaskyldu. Þar sem slysið hafi ekki verið tilkynnt innan lögboðins eins árs frests, sbr. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar, hafi þurft fleiri gögn en ella. Umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga hafi verið samþykkt 28. ágúst 2015. Þegar greiða hafi átt bætur hafi reynt á ákvæði 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar þar sem slysið hafi ekki verið tilkynnt innan eins árs frests og réttur til endurgreiðslu sjúkrakostnaðar því verið fyrndur þar sem hann hafi verið orðinn meira en tveggja ára gamall. Um hafi verið að ræða kostnað vegna  sjúkraþjálfunar á tímabilinu frá X til X að fjárhæð 39.251 krónur, lækniskostnað frá X að fjárhæð 11.464 krónur og X að fjárhæð 8.275 krónur. Samtals sé fjárhæðin 58.990 krónur.

Eftir allnokkur samskipti við kæranda og nákvæmari athugun á því hvenær umsókn og önnur nauðsynleg gögn hafi borist hafi verið tekin ákvörðun um að miða tveggja ára fyrningu sjúkrakostnaðar við 2. júní 2014. Það hafi verið gert með vísan til þess að þann dag hafi stofnunin loks móttekið síðustu nauðsynlegu gögn málsins sem hún hafi þurft til þess að geta tekið ákvörðun, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Tekið skuli fram að við ákvörðunina hafi verið litið framhjá vöntun á stimpli vinnuveitanda á tilkynningu um slysið.

Við rannsókn málsins í aðdraganda hinnar kærðu ákvörðunar hafi meðal annars verið dregin eftirfarandi tímalína:

„19.11.2013  Tilkynning um slysið, undirrituð eingöngu af umsækjanda, (ásamt umboði og skýrslu til Vinnueftirlits) berst til SÍ.

26.11.2013   SÍ biðja um áverkavottorð svo og undirskrift og stimpil atvinnurekanda undir slystilkynningu með bréfi til lögm. umsækjanda.

20.12.2013   Móttekin er hjá SÍ tilkynning um slysið með undirskrift atvinnurekanda (en án stimpils hans).

05.02.2014   Móttekið er hjá SÍ læknabréf, dagnóta læknis og myndgreiningarsvar.

26.02.2014   SÍ senda ítrekun til lögm. umsækjanda þar sem enn vantar umbeðin gögn.

12.03.2014   Göngudeildarnóta berst SÍ.

08.04.2014   SÍ senda lögm. umsækjanda upplýsingar um að málinu verði frestað þar sem umbeðin gögn hafi ekki borist þrátt fyrir ítrekanir.

23.04.2014   SÍ biðja um eftirfarandi til viðbótar: 1. Að dagsetning slyss sé athuguð betur, sbr. dagsetningu í læknisvottorði, og tilkynning og umboð þá leiðrétt ef með þarf. 2. Að upplýst sé staðsetning vinnustaðar slösuðu og tilgangur búðarferðar hennar. 3. Að ef atvinnurekandi eigi ekki stimpil þá dugi að hann sendi staðfestingu frá netfangi fyrirtækisins á slys@sjukra.is. 4. Óskað er eftir afriti af færslum í sjúkraskrá slösuðu hjá heimilislækni / heilbrigðisstofnun varðandi einkenni frá stoðkerfi tímabilið 2007 – 2014.

02.06.2014   Móttekið hjá SÍ leiðrétting á slysdegi, staðgott læknisvottorð með heilsufarssögu, staðfesting sjúkranuddara og ljósrit af tjónstilkynningu til F“

Að gefnu tilefni hafi stofnunin tekið fram í hinni kærðu ákvörðun að reglugerðarákvæði 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 356/2005 þar sem segi að miða skuli við tvö ár frá þeim tíma sem slys hafi verið tilkynnt, hafi ekki haft lagastoð frá árinu 2007. Einnig að stofnunin hafi ætlað að skerpa á upplýsingum um tveggja ára fyrningu á heimasíðu sinni. Þar sé rétt farið með í meginmáli en hins vegar sé óþarfa almenn tilvísun í reglugerð nr. 356/2005 sem gæti valdið misskilningi hjá almenningi.

Í málinu sé ágreiningur um við hvaða dagsetningu skuli miða með tilliti til fyrninga reikninga kæranda vegna sjúkrakostnaðar. Kærandi vilji miða við 5. febrúar 2014 þar sem stofnuninni hafi þá borist áverkavottorð í málinu og því megi endurgreiða sjúkrakostnað tvö ár aftur í tímann frá þeim degi. Tekið skuli fram að ekki hafi borist áverkavottorð heldur læknabréf sem hafi ekki búið yfir upplýsingum sem áskildar séu í áverkavottorðseyðublaði stofnunarinnar.

Með hliðsjón af framangreindri tímalínu megi sjá að stofnunin hafi haldið uppi nokkuð eðlilegum málshraða við meðferð málsins, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, en dráttur hafi frekar orðið á skilum gagna frá kæranda.

Upphaflega hafi dagsetning slyssins verið óljós, þ.e. X samkvæmt tilkynningu, X samkvæmt læknabréfi og X samkvæmt umboði lögmanns. Þetta hafi verið þungavigtaratriði og ekki tekin ákvörðun um bótaskyldu fyrr en raunveruleg dagsetning hafi legið fyrir. Þann 2. júní 2014 hafi borist bréf lögmanns kæranda, dags. 26. maí 2014, þar sem þetta hafi verið leiðrétt og staðfest að slysið hafi átt sér stað X.

Til skamms tíma hafi stofnunin aðeins haft læknisfræðilegar upplýsingar úr læknabréfi Landspítala, dags. X, dagnótu vegna endurkomu á Landspítala X, og myndgreiningarsvari sama dag. Þar hafi til dæmis ekki komið fram hvort um vinnuslys hafi verið að ræða. Þar sem slysið hafi ekki verið tilkynnt innan árs, sbr. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar, hafi verið óskað eftir afriti af færslum í sjúkraskrá hjá heimilislækni/heilbrigðisstofnun um einkenni frá stoðkerfi tímabilið 2007 til 2014. Þann 2. júní 2014 hafi stofnuninni borist ítarlegt læknisvottorð frá heilsugæslu, dags. 11. mars 2014. Þar hafi meðal annars komið fram að slysið hafi átt sér stað í vinnu og fram hafi komið yfirlit yfir fyrri sjúkrasögu og meðferð eftir slysið. Hvort tveggja hafi verið nauðsynlegt til að geta tekið ákvörðun um bótaskyldu með tilliti til orsakasamhengis, sbr. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar og 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005, þar sem slysið hafi ekki verið tilkynnt innan eins árs.

Öll rök hnígi að því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, hafi loks borist stofnuninni 2. júní 2014.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um við hvaða upphafstíma eigi að miða endurgreiðslutímabil vegna útlagðs kostnaðar kæranda í kjölfar vinnuslyss. Sjúkratryggingar Íslands tóku ákvörðun um að miða við 2. júní 2014.

Í þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir að bætur, aðrar en slysalífeyrir, skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast stofnuninni. Sambærilegt ákvæði er nú að finna í 4. mgr. 53. gr. laganna.

Gildandi er reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og var hún sett með stoð í 2. mgr. 23. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir að bætur vegna sjúkrahjálpar, dagpeninga og dánarbætur skuli aldrei úrskurða lengra aftur í tímann en tvö ár frá þeim tíma þegar slysið var tilkynnt til Tryggingastofnunar ríkisins. Umrætt reglugerðarákvæði tók gildi 11. apríl 2005. Með lögum nr. 166/2006 um breytingu á lögum um almannatryggingar nr. 100/2007 var eftirfarandi bætt við þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 48. gr. laganna, sbr. síðar framangreind 2. mgr. 53. gr. laganna: „frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni“. Þessi lagabreyting tók gildi 1. janúar 2007 og telur úrskurðarnefnd að frá þeim tíma hafi framangreint reglugerðarákvæði um tímamark við ákvörðun bótaréttinda verið í andstöðu við lög.

Ljóst er í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands hafa viðurkennt bótarétt kæranda með ákvörðun, dags. 28. ágúst 2015, vegna slyss sem átti sér stað X. Til álita kemur á hvaða tímapunkti gögn sem nauðsynleg voru til að taka ákvörðun um bótarétt höfðu borist stofnuninni, sbr. þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Umsókn barst 19. nóvember 2013.

Í tilkynningu um slysið kom fram að kærandi hafi verið við vinnu þegar slysið átti sér stað en ekki á vinnustað heldur í erindum fyrir vinnuveitanda. Í lýsingu á slysinu kom fram að hún hafi verið að koma frá [...]. Í máli þessu er um að ræða slys þar sem kærandi fékk áverka á hægri úlnlið og olnboga. Samkvæmt gögnum málsins óskuðu Sjúkratryggingar Íslands með bréfi, dags. 26. nóvember 2013, eftir læknisvottorði vegna slyssins (áverkavottorði) á formi stofnunarinnar frá lækni sem kærandi leitaði til í kjölfar slyssins, auk undirskriftar og stimpils vinnuveitanda á slysatilkynningu. Stofnuninni barst undirritun vinnuveitanda 20. desember 2013 og 5. febrúar 2014 barst læknabréf, dags. X, göngudeildarnóta, dags. X, auk myndgreiningarsvars, dagsett sama dag. Í læknabréfi, dags. X, komu fram upplýsingar um að kærandi hafi verið með verki í hægri hendi eftir fall. Í göngudeildarnótu, dags. X, kom fram að kærandi hafi enn verið með verki í hægri úlnlið og olnboga. Myndgreining sama dag sýndi ekki brot í olnboga en vegna úlnliðar var talið að um væri að ræða ótilfært þverbrot distalt í radius.

Með bréfi, dags. 26. febrúar 2014, ítrekaði stofnunin beiðni um upplýsingar samkvæmt áðurnefndu bréfi, dags. 26. nóvember 2013. Í bréfinu kom fram að bærust gögn ekki innan fjögurra vikna frá dagsetningu bréfsins yrði frekari meðferð málsins frestað. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. apríl 2014, var kæranda tilkynnt um að ákvörðun í málinu væri frestað með vísan til 3. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar. Þá segir að málið verði ekki tekið til efnislegrar meðferðar án umbeðinna gagna. Þá óskaði stofnunin með bréfi, dags. 23. apríl 2014, eftir nánari upplýsingum um dagsetningu slyssins, staðsetningu vinnustaðar og tilgang búðarferðar kæranda. Einnig var óskað eftir afriti úr sjúkraskrá í tengslum við einkenni frá stoðkerfi á árunum 2007 til 2015 og bent á að nægilegt væri að vinnuveitandi myndi senda staðfestingu af netfangi fyrirtækisins eigi hann ekki stimpil. Þann 2. júní 2014 barst stofnuninni bréf frá lögmanni kæranda, dags. 26. maí 2014, þar sem staðfest var að slysið hafi átt sér stað X og var meðfylgjandi vottorð Heilsugæslu D, dags. 11. mars 2014, þar sem fram komu upplýsingar um slysið og önnur sjúkrasaga kæranda, auk tilkynningar um slysið til vátryggingarfélags og staðfestingar sjúkranuddara. 

Við hina kærðu ákvörðun var horft framhjá því að stimpil vinnuveitanda hafi vantað og að ekki hafi borist læknisvottorð vegna slyssins á formi Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun um bótaskyldu verði ekki tekin nema fyrir liggi nákvæm dagsetning slyss. Þá segir að það hafi fyrst verið með vottorði frá Heilsugæslu D sem legið hafi fyrir að um vinnuslys hafi verið að ræða og þar hafi komið fram yfirlit um fyrri sjúkrasögu og meðferð eftir slys sem hafi verið nauðsynlegt til að geta tekið ákvörðun um bótaskyldu með tilliti til orsakasamhengis.

Það liggur fyrir að slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands eftir að meira en ár var liðið frá því. Í þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að sé vanrækt að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það er gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Samkvæmt þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Um tilkynningarfrest vegna slysa er nánar fjallað í reglugerð nr. 356/2005. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Að þessu ákvæði virtu telur úrskurðarnefnd að þegar slys er tilkynnt ári eftir að það átti sér stað geti verið þörf á aukinni gagnaöflun af hálfu stofnunarinnar.

Í framangreindu vottorði frá Heilsugæslu D komu fram upplýsingarnar um að kærandi hefði slasast á vinnutíma og að ekki væri til staðar saga um aðra áverka eða einkenni á sama svæði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreindar upplýsingar hafi verið nauðsynlegar til þess að taka ákvörðun um bótarétt í tilviki kæranda með tilliti til orsakasamhengis, sbr. þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar og 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að gögn, sem nauðsynleg voru til að taka ákvörðun um bótarétt, hafi ekki legið fyrir fyrr en 2. júní 2014. Því ber Sjúkratryggingum Íslands ekki að taka þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar sem féll til fyrir X.

Í hinni kærðu ákvörðun frá 8. desember 2015 kemur fram að ef reikningar kæranda eða hluti þeirra séu frá X eða síðar megi gjarnan senda þá til baka til greiðslu. Samkvæmt yfirliti frá E dags. 3 september 2014, liggja fyrir reikningar vegna sjúkraþjálfunar kæranda dagana X, samtals að fjárhæð 10.023 krónur. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kæranda á að hann geti sent þá reikninga til Sjúkratrygginga Íslands til endurgreiðslu, sbr. framangreint.

Með hliðsjón af því sem að framan er rakið er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að miða upphafstíma endurgreiðslutímabils vegna útlagðs kostnaðar kæranda við 2. júní 2014 staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að miða upphafstíma endurgreiðslutímabils vegna útlagðs kostnaðar A, í kjölfar vinnuslyss við 2. júní 2014 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir