Almannatryggingar

23.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 96/2016

Miðvikudaginn 23. nóvember 2016

Dánarbú A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. mars 2016, kærði B hdl., f.h. dánarbús A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. desember 2015 um greiðslu kostnaðar vegna lögmannsaðstoðar og öflunar matsgerðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

A heitinn sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna ófullnægjandi meðferðar við sýkingu í kjölfar liðskiptaaðgerðar á hné sem framkvæmd var X. Sjúkratryggingar Íslands viðurkenndu bótaskyldu í málinu og með ákvörðun, dags. 2. mars 2015, var varanlegur miski metinn til 5 stiga og metnar þjáningabætur fyrir 426 daga. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 11. nóvember 2015, í máli nr. 157/2015, var varanlegur miski A heitins metinn til tíu stiga.

Með tölvupósti þann 3. desember 2015 var óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands greiddu kostnað vegna lögmannsþjónustu og matgerðar C læknis samtals að fjárhæð 179.040 krónur. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. desember 2015, var beiðni þar um synjað. Í bréfinu segir að í lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé ekki að finna heimild til greiðslu vottorða eða gagna sem umsækjendur eða lögmenn þeirra afla af sjálfsdáðum og á umsóknareyðublöðum Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega vakin athygli á því að stofnunin sjái um gagnaöflun í málaflokknum. Fyrir liggi að matsgerðarinnar hafi verið aflað einhliða af lögmanni kæranda, samhliða matsferli stofnunarinnar, og hafi því verið stofnað til kostnaðar einhliða án aðkomu stofnunarinnar. Þá er bent á að umsækjendur geti á öllum málsstigum farið þess á leit við stofnunina að kalla eftir ákveðnum gögnum/vottorðum frá meðferðarlæknum til að upplýsa mál, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Með þessu fyrirkomulagi eigi umsækjendur ekki að þurfa að afla sjálfir læknisfræðilegra gagna líkt og matsgerða til að gæta hagsmuna sinna og þar af leiðandi sé kostnaður vegna gagnaöflunar umsækjenda ekki greiddur úr sjúklingatryggingu.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. mars 2016. Með bréfi, dags. 4. mars 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. mars 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu kostnaðar vegna lögmannsþjónustu og öflunar matsgerðar.

Í kæru segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2015, hafi bætur verið ákvarðaðar til handa A heitnum vegna sjúklingatryggingaratburðar. Stöðugleikatímapunktur hafi verið ákveðinn frá 31. desember 2009, tímabil þjáningabóta frá 31. desember 2008 til 31. desember 2009, varanlegur miski talinn vera fimm stig og varanleg örorka engin. Þar sem kærandi hafi með engu móti getað unað ákvörðun um mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins hafi hann farið þess á leit við C bæklunarlækni að meta afleiðingarnar. Kærandi hafi ekki átt annarra kosta völ en að afla matsgerðar reynds matsmanns með hraði til þess að fá mati Sjúkratrygginga Íslands hnekkt þar sem hann hafi verið að berjast við [sjúkdóm] ásamt því að ákvörðun stofnunarinnar hafi legið fyrir og frestur til að kæra hana til úrskurðarnefndar þrír mánuðir. A hafi látist af völdum [sjúkdómsins] þann X.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi greiðslu útlagðs kostnaðar vegna öflunar matsgerðar C bæklunarlæknis, dags. 21. maí 2015, verið hafnað. Í kæru er gerð grein fyrir rökstuðningi hinnar kærðu ákvörðunar.

Bent sé á að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2015, hafi kæranda verið ákvarðaðar bætur úr sjúklingatryggingu og við matið stuðst við læknisfræðilega ráðgjöf D handar- og bæklunarskurðlæknis. Það sé því ljóst að matsferli stofnunarinnar hafi verið lokið þegar matgerðar C læknis hafi verið aflað. Það hafi því ekki verið gert samhliða matsferli stofnunarinnar eins og haldið sé fram í hinni kærðu ákvörðun, heldur hafi legið fyrir ákvörðun sem hafi verið kæranleg til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Með úrskurði í máli nefndarinnar nr. 157/2015 hafi verið staðfest að um vanmat hafi verið að ræða í umrætt skipti. Kærandi geti með engu móti unað við hina kærðu ákvörðun, enda ljóst að um sé að ræða kostnað vegna öflunar matsgerðar sem nauðsynlegt hafi verið að afla til að staðreyna tjón hans sem hafði verið vanmetið af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi stofnuninni borið að taka afstöðu til bótaskyldu og ákvarða fjárhæð bóta að undangenginni gagnaöflun. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laganna fari bótaákvörðun samkvæmt lögunum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Tjónþoli geti því gert kröfur í samræmi við ákvæði skaðabótalaga og beri stofnuninni skylda til að greiða bætur í samræmi við ákvæði laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skuli sá sem beri bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir sjúkrakostnað og annað fjártjón tjónþola. Meðal þess sé kostnaður við að staðreyna tjón. Nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að fá matsgerð og matsmann til þess að meta tjón hans og af þeim sökum hafi stofnuninni borið að greiða þann kostnað. Með hliðsjón af framangreindu sé vísað til dóms Hæstaréttar í máli nr. 72/2015.

Þá sé því mótmælt sem komi fram í hinni kærðu ákvörðun að kærandi hefði getað farið þess á leit við stofnunina að kalla eftir gögnum/vottorðum og með því fyrirkomulagi eigi umsækjendur ekki að þurfa að afla sjálfir læknisfræðilegra gagna líkt og matsgerða til að gæta hagsmuna sinna. Í þessu sambandi verði í fyrsta lagi að benda á að ákvörðun stofnunarinnar hafi legið fyrir og málinu því lokið af þeirra hálfu. Þá verði einnig að telja yfirgnæfandi líkur á að stofnunin hefði hafnað því að afla matsgerðar. Eins og atvikum var háttað hafi verið nauðsynlegt fyrir A heitinn að afla matsgerðar einhliða til þess að staðreyna tjón sitt og þar af leiðandi gæta hagsmuna sinna.

Í þessu sambandi verði að hafa í huga að tími A heitins hafi verið af skornum skammti og einnig að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi hækkað upprunalegt mat stofnunarinnar til samræmis við niðurstöðu matsgerðar C læknis. Þar að auki hafi stofnunin greitt bætur í samræmi við niðurstöðu úrskurðarnefndar. Jafnframt sé bent á að ekki sé gert ráð fyrir því í skaðabótalögum eða lögskýringargögnum að til þurfi atbeina hins bótaskylda þegar tjónþoli afli sjálfur álits um líkamstjón.    

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í kæru komi fram að A heitinn hafi með engu móti getað unað ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. mars 2015, og því farið þess á leit við C bæklunarlækni að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar. Ekki sé tekið fram hvenær hann hafi ákveðið að afla matsgerðarinnar, en hún hafi verið lögð fram með kæru í máli úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 157/2015. Einnig sé tekið fram í kæru að A heitinn hafi ekki átt annarra kosta völ en að afla matsgerðar með hraði til að fá mati stofnunarinnar hnekkt þar sem hann hafi verið að berjast við [sjúkdóm] ásamt því að ákvörðun stofnunarinnar hafi legið fyrir og kærufrestur til úrskurðarnefndar þrír mánuðir.

Sjúkratryggingar Íslands telji að með þessari röksemdarfærslu sé í raun verið að halda því fram að tjónþolar eigi ekki annarra kosta völ en að afla matsgerðar sjálfir, án aðkomu stofnunarinnar, séu þeir ósáttir við upphaflega ákvörðun hennar og hyggist kæra þá ákvörðun til úrskurðarnefndar. Svo sé að sjálfsögðu ekki, enda myndi slíkt leiða til óhagræðis og kostnaður fyrir tjónþola sem væri í andstöðu við reglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um endurupptökuheimildir og heimildir til að skjóta ákvörðunum til æðra stjórnvalds sem leggi sjálfstætt mat á hvort heilsutjón hafi verið réttilega metið af hálfu stofnunarinnar.

Telji tjónþoli að ákvörðun í máli hans sé byggð á röngum forsendum og til séu gögn eða upplýsingar sem styðji það, sem ekki hafi legið fyrir við ákvörðunartöku, sé hægt að óska eftir að málið sé endurupptekið samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga. Sama eigi við hafi ófyrirsjáanlegar breytingar orðið á heilsu tjónþola í framtíðinni þannig að ætla megi að miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en metið hafi verið, en þá sé hægt að endurupptaka mál og endurmeta heilsutjón á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga.

Sé tjónþoli ósáttur við niðurstöðu stofnunarinnar án þess að fyrir liggi ný gögn eða upplýsingar því til stuðnings, geti hann eða umboðsmaður hans sent kæru til úrskurðarnefndar til að rjúfa kærufrest á meðan gagnaöflun standi, sé þörf á henni. Ekki sé nauðsynlegt að fyrir liggi gögn til stuðnings kæru þar sem úrskurðarnefnd, sem sé skipuð lækni, leggi á það sjálfstætt mat hvort heilsutjón hafi verið réttilega metið af hálfu stofnunarinnar. Telji úrskurðarnefnd að fyrirliggjandi gögn hafi ekki að geyma fullnægjandi upplýsingar til að hægt sé að taka afstöðu til umfangs heilsutjóns á grundvelli upplýsinga í kæru geti nefndin úrskurðað á þann veg að máli skuli vísað til fyllri meðferðar hjá stofnuninni til framkvæmdar á nýju mati.

Þar af leiðandi hafi ekki verið sýnt fram á að nauðsynlegt hafi verið að afla matsgerðar einhliða og án aðkomu stofnunarinnar áður en óskað hafi verið endurupptöku málsins eða kæra send til úrskurðarnefndar. Fullyrðing um að yfirgnæfandi líkur teljist til þess að stofnunin hefði hafnað því að óska eftir matsgerð sé í besta falli framtíðarspá um framvindu málsins. Tjónþolum sé auðvitað í sjálfsvald sett hvort þeir afli sjálfir gagna til að leggja fram með kæru en þeir verði jafnan að bera kostnað af þeirri gagnaöflun sjálfir.

Ljóst sé að matsgerðar hafi verið aflað einhliða og án aðkomu stofnunarinnar. Stofnunin hafi því ekki haft tækifæri til að koma sínum sjónarmiðum á framfæri við matsmenn. Vegna tilvísunar til dóms Hæstaréttar í máli nr. 72/2015 sé bent á að um hafi verið að ræða matsgerð dómkvaddra matsmanna, en ekki verði séð að hvaða leyti dómurinn sé fordæmisgefandi fyrir það mál sem hér sé til úrlausnar. Í því máli hafi stofnuninni verið gefinn kostur á að gæta hagsmuna hennar við matið, sbr. 3. mgr. 61. gr. og 2. mgr. 62. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 157/2015 hafi ákvörðun stofnunarinnar um fimm stiga miska verið hækkuð um fimm stig með eftirfarandi rökum: „það er mat úrskurðarnefndarinnar að miski vegna núverandi ástands í hægra hné kæranda sé hæfilega metinn 25 stig í heild með hliðsjón af lið VII. B.b. 4.11 í miskatöflu örorkunefndar. Að teknu tilliti til þess að miski vegna vel starfandi gerviliðar í hné er 15 stig er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ákvarða varanlegan miska kæranda vegna sjúkratryggingaratburðarins 10 stig.“ Að öðru leyti hafi ákvörðun stofnunarinnar verið staðfest. Með hliðsjón af rökstuðningi úrskurðarnefndar fyrir niðurstöðu málsins sé ljóst að nefndin hafi tekið sjálfstæða afstöðu um mat á heilsutjóni. Þar af leiðandi verði ekki séð að heimilt sé fyrir stofnunina að greiða úr bótasjóðum kostnað vegna öflunar umræddrar matgerðar með hliðsjón af ákvæðum 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu, sbr. 1. gr. skaðabótalaga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að umsækjendur geti á öllum stigum málsins farið þess á leit við stofnunina að kalla eftir ákveðnum gögnum/vottorðum frá meðferðarlæknum til að upplýsa málið. Með þessu fyrirkomulagi eigi umsækjendur ekki að þurfa að afla sjálfir læknisfræðilegra gagna líkt og matsgerða til að gæta hagsmuna sinna og þar af leiðandi sé kostnaður vegna gagnaöflunar umsækjanda ekki greiddur úr sjúklingatryggingu. Umsækjendum sé auðvitað í sjálfsvald sett hvort þeir afli sjálfir gagna en þeir verði jafnan að bera kostnað af þeirri gagnaöflun sjálfir.

Með vísan til framangreinds og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu beri að staðfesta synjun um greiðslu kostnaðar vegna öflunar matsgerðar sem aflað hafi verið einhliða og án aðkomu stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Kæra varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu kostnaðar vegna lögmannsaðstoðar og öflunar matsgerðar vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt framangreindum lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Víðtæk skylda er lögð á Sjúkratryggingar Íslands í 15. gr. laga nr. 111/2000 til að afla nauðsynlegra gagna við meðferð mála samkvæmt lögunum. Einnig segir í 16. gr. laganna að stofnunin tilkynni öllum hlutaðeigandi niðurstöðu sína í hverju máli og kveðið er á um að skjóta megi niðurstöðunni til úrskurðarnefndar velferðarmála, áður úrskurðarnefndar almannatrygginga. Þá ber stofnuninni að fylgja ákvæðum stjórnsýslulaga við töku stjórnvaldsákvarðana, sbr. 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála segir að úrskurðarnefnd velferðarmála skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveði á um málskot til nefndarinnar. Úrskurðarnefndin sé sjálfstæð og óháð í störfum sínum. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 er málsmeðferð fyrir úrskurðarnefndinni að jafnaði skrifleg en nefndin getur þó ákveðið að kalla málsaðila eða fulltrúa þeirra á sinn fund. Úrskurðarnefndin skal tryggja að aðili máls eigi þess kost að tjá sig um efni máls áður en nefndin kveður upp úrskurð sinn, enda telji nefndin að afstaða hans og rök fyrir henni liggi ekki fyrir í gögnum málsins eða slíkt sé augljóslega óþarft, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna. Þá segir í 5. mgr. 7. gr. að um málsmeðferð hjá nefndinni fari að öðru leyti samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Með framangreindum ákvæðum laga um sjúklingatryggingu og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu einstaklinga sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir einstaklingar fengið leyst úr ágreiningi án þess að þurfa að afla gagna og leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Þá er hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar og þóknunar vegna öflunar gagna, þar með talið matsgerða. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar að meginstefnu eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt getur verið að lögmannskostnaður og kostnaður vegna öflunar matsgerðar leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, í ljósi þeirrar skyldu sem hvílir á Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefndinni að upplýsa mál og gæta að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga, að eitthvað sérstakt þurfi til að koma svo að heimilt sé að líta á kostnað vegna lögmannsaðstoðar og öflunar matsgerða sem hluta af tjóni kæranda.

Samkvæmt gögnum málsins komust Sjúkratryggingar Íslands að niðurstöðu um fimm stiga miska í tilviki A heitins vegna sjúklingatryggingaratburðar með ákvörðun, dags. 2. mars 2015. Í framhaldi af þeirri ákvörðun aflaði lögmaður fyrir hönd A heitins matsgerðar C læknis og er hún dagsett 21. maí 2015. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga með kæru, dagsettri 1. júní 2015, og matsgerðin lögð fram samhliða henni. Úrskurðarnefnd almannatrygginga komst að niðurstöðu um að miski A heitins vegna sjúklingatryggingaratburðar væri tíu stig og var það einnig niðurstaða matsgerðar C læknis.

Úrskurðarnefnd velferðarmála horfir til þess við úrlausn þessa máls að Sjúkratryggingar Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga báru lögbundna skyldu til að rannsaka málið áður en ákvörðun var tekin í því og ekki verður ráðið að annmarkar hafi verið á málsmeðferðinni. Einnig ber að horfa til þess að bæði stofnunin og úrskurðarnefnd almannatrygginga höfðu víðtækar heimildir til að afla nauðsynlegra gagna og, ef þörf krefði, álits frá óháðum sérfræðingum. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki séð að matsgerð C læknis hafi ráðið úrslitum um niðurstöðu málsins hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þrátt fyrir að niðurstöður nefndarinnar og læknisins hafi byggt á sama lið í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun úrskurðarnefndar almannatrygginga um bætur var sjálfstæð og úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nefndin hefði getað komist að sömu niðurstöðu, þrátt fyrir að matsgerð C læknis hefði ekki legið fyrir í málinu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður því hvorki talið að öflun matsgerðar hafi verið nauðsynleg í máli þessu né atbeini lögmanns. Þá telur úrskurðarnefndin að matsgerð C læknis hafi ekki ráðið úrslitum um niðurstöðu málsins hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga.

Með vísan til þess, sem að framan er rakið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu kostnaðar vegna lögmannsaðstoðar og öflunar matsgerðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu kostnaðar vegna lögmannsaðstoðar og öflunar matsgerðar til handa dánarbúi A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir