Almannatryggingar

6.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 95/2017

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. mars 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. mars 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hún rann til í hálku og datt. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 2. mars 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2017. Með bréfi, dags. 17. mars 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. mars 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 10. nóvember 2016.

Í kæru er greint frá því að slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að hún hafi runnið í hálku og dottið illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum á hægri öxl og hendi.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Stofnunin hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda teldist hæfilega ákveðin 10%. Niðurstaðan hafi verið byggð á tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 13. febrúar 2017.

Kærandi geti ekki sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar en C læknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 15% vegna afleiðinga umrædds vinnuslyss.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar frá árinu 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef örorkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa, sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna er 10% eða meiri.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi efnisleg niðurstaða hennar verið byggð á tillögu að örorkumati sem D, sérfræðingur í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, hafi unnið að beiðni stofnunarinnar og á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Tillaga D hafi verið byggð á eftirstöðvum tognunaráverka og viðvarandi einkennum auk hreyfiskerðingar. Matsfundur hafi farið fram 23. janúar 2017. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá árinu 2006.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og jafnframt að miða eigi við framlagða matsgerð C læknis, dags. 10. nóvember 2016. Matsfundur hafi farið fram 12. júlí 2016.

Niðurstaða í tillögu C hafi vísað í beitingu hægri griplims til verka en tiltaki að árangur aðgerða hafi verið góður hvað varðar hreyfigetu. Niðurstaða matsins sé sú að meta læknisfræðileg örorku 15%. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að nefna að matsgerð C hafi borist stofnuninni fyrst sem fylgigagn með kærunni og því hafi stofnunin ekki tekið afstöðu til hennar áður.

Í örorkumatstillögu D tiltaki hann nákvæmlega hreyfiskerðingu tjónþola í gráðum í töflu en þeirri skerðingu sé lýst stuttlega með orðum í matsgerð C. Þá tilgreini D hvaða lið í miskatöflum örorkunefndar hans niðurstaða byggi á en enga slíka tilvísun sé að finna í matsgerð C. Liggi því ekki fyrir á hvaða lið í miskatöflum örorkunefndar C hafi byggt niðurstöðu sína. Rétt sé einnig að nefna að tillaga D byggi á skoðun sem hafi farið fram rúmlega 6 mánuðum eftir að skoðun C hafi farið fram og sé tillaga D því nýrra gagn í málinu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 10%.

Í læknabréfi E, sérfræðilæknis á Landspítala, dags. X, vegna slyssins segir um tildrög og orsök þess:

„Verkur í hæ öxl og hendi eftir fall. Áverki á hæ öxl. Einkenni orsökuðust af falli eða höggi á öxlina.“

Samkvæmt læknabréfinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu á slysdegi: Tognun og ofreynsla á axlarlið, S43.3.

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 13. febrúar 2017, segir svo um skoðun á kæranda 23. janúar 2017.

„Um er að ræða fullorðna konu í meðalholdum.

Það er til staðar væg vöðvarýnun á hægra axlarsvæði.

Hryggur er beinn og eðlilega lagaður, aðeins hokin efst í brjóstbaki.

Við skoðun á hálsi snýr hún 60° til vinstri, 50° til hægri, hallar 30° í báðar áttir, rétta er um 30° og það vantar um tvær fingurbreiddir upp á að haka nái bringubeini.

Við skoðun á öxlum eru hreyfiferlar eftirfarandi:

  Flexion Extension Abduction Innrotation Utrotation
Hægri 110 30 90 30 80
Vinstri 170 40 120 40 80

Það eru til staðar óþægindi í endastöðu hreyfinga á hægra axlarsvæði og væg klemmueinkenni, eymsli yfir lyftihulsu og óþægindi við álag í hægri ytri viðbeinslið. Vinstra megin er hún með mjög væg klemmueinkenni.

Við skoðun á griplimum er vöðvakraftur í hægri axlargrind skertur en distal status í lagi.

Taugaskoðun í griplimum er innan eðlilegra marka.

Við skoðun í baki, væg almenn hreyfiskerðing í baki með óþægindi í endastöðu hreyfinga í mjóbaki og álagseymsli. Skoðun á ganglimum eðlileg.“

Niðurstaða matsins er 10% varanleg læknisfræðileg örorka og um hana segir svo:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar tognunaráverka á hægra axlarsvæði sem leiddi til viðvarandi einkenna og síðar tveggja þrýstingsléttandi aðgerða auk talsverðrar sjúkraþjálfunarmeðferðar. Í dag er konan með hreyfiskerðingu í hægri öxl og klemmueinkenni. Fráfærsla er 90°, framfærsla í 110°, taugaskoðun eðlileg. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar liður VII.A.a.3, telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10%:“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram matsgerð C læknis, dags. 10. nóvember 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda 12. júlí 2016 segir svo:

„Það eru smágerð ör eftir axlarspeglun. Það eru skertar hreyfingar í hægri öxl við virkar hreyfingar einkum fram- og útsveiflu. Einnig er skertur innsnúningur í hægri öxl miðað við þá vinstri. Dálítil eymsli eru yfir festu ofankambsvöðva hægra megin og rýrnun kemur fram á axlarvöðvanum. Passívar hreyfingar eru nokkurn vegin innan eðlilegra marka. Það er minnkaður kraftur við útsnúning á móti mótstöðu en innsnúningur er eðlilegur. Það eru stirðar en eðlilegar hreyfingar að öðru leyti í hálsi. Talsverðar vöðvabólgur eru á herðum og eymsli í hnakkagrófinni beggja vegna og yfir hálsvöðvum að aftan. Taugaviðbrögð eru eðlileg í griplimum.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C læknis er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 15%. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða áður hrausta X konu sem slasaðist í vinnuslysi í X er hún datt í hálku fyrir utan vinnustað sinn í F og fékk högg á hægri öxlina. Hún var skoðuð á slysadeild Landspítalans skömmu eftir slysið og reyndist hún vera tognuð í öxlinni. Fékk hún umbúðir og ráðleggingar og var hún um viku frá vinnu eftir slysið. Einkenni löguðust ekki þrátt fyrir sjúkraþjálfun og sprautumeðferð og var henni vísað til bæklunarskurðlæknis sem framkvæmdi tvær aðgerðir á öxlinni fyrst í X og aftur í X. Árangur þessara aðgerða var góður hvað varðar hreyfigetu í öxlinni en verkir minnkuðu ekki að ráði. Einnig hefur verið vandamál vegna verkja frá höfði, hálsi og herðum. Tjónþoli er rétthent og á hún erfitt með að beita hægri griplim til verka sérstaklega fram fyrir sig og upp fyrir sig og hún á erfitt með að halda á þungu og snöggar hreyfingar valda henni vandkvæðum. Ljóst er að vinnuslysið þann X hefur valdið henni varanlegum skaða sem skert hefur vinnugetu hennar og lífsgæði að einhverju leyti.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann til í hálku og datt. Í slysinu varð hún fyrir meiðslum á hægri öxl og hendi. Samkvæmt örorkumatstillögu D eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera hreyfiskerðing í hægri öxl og klemmueinkenni. Fráfærsla sé 90°, framfærsla í 110°, taugaskoðun sé eðlileg. Samkvæmt matsgerð C eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera verkir frá höfði, hálsi og herðum. Kærandi sé rétthent og eigi hún erfitt með að beita hægri griplim til verka, sérstaklega fram fyrir sig og upp fyrir sig, hún eigi erfitt með að halda á þungu og snöggar hreyfingar valdi henni vandkvæðum.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um áverka á útlimi. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og a-liður í staflið A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt undirlið VII.A.a.3. leiðir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður til allt að 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í hinni kærðu ákvörðun var varanleg læknisfræðileg örorka metin til 10 stiga með hliðsjón af þessum lið. Niðurstaða matsgerðar Júlíusar Valssonar læknis byggir á almennri lýsingu einkenna og skoðunar en mælinga á hreyfiferlum er ekki getið og ekki er tilgreint hvaða lið í miskatöflu er miðað við. Skoðun C á kæranda fór fram rúmlega sex mánuðum fyrr en skoðun D sem ætla má að gefi raunhæfari mynd af varanlegu ástandi kæranda. Í lýsingu á skoðuninni kemur fram að kærandi hefur viðvarandi einkenni og skerta heyfigetu í axlarlið en nær þó 90° fráfærslu. Liður VII.A.a.3. á við um þá lýsingu. Samkvæmt honum er varanleg læknisfræðileg örorka metin 10%.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir