Almannatryggingar

16.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 94/2016

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. mars 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X 2013.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X 2013. Slysið varð með þeim hætti að kærandi datt aftur fyrir sig af [...] og féll á brjóstbak. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 2. desember 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2016. Með bréfi, dags. 4. mars 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Úrskurðarnefnd barst bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. mars 2016, þar sem skorað var á kæranda að leggja fram læknisfræðileg gögn sem staðfestu andleg einkenni hans eftir nóvember 2014 og/eða læknisfræðileg gögn frá Tryggingastofnun ríkisins vegna umsóknar hans um örorkulífeyri. Bréfið var kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti lögmanns kæranda þann 20. maí 2016 barst úrskurðarnefnd afrit af vottorði C, dags. 5. apríl 2016. Gögnin voru kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. maí 2016. Úrskurðarnefnd barst bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2016, þar sem meðal annars var skorað á kæranda að leggja fram gögn frá Tryggingastofnun ríkisins vegna umsóknar hans um örorkulífeyri og einnig gögn frá H vegna umsóknar hans um bætur úr slysatryggingu starfsmanna D þ.á m. gögn frá trúnaðarlækni lægju þau fyrir. Bréfið var sent lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Úrskurðarnefnd bárust gögn frá lögmanni kæranda með tölvupósti þann 6. júlí 2016 og voru þau kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júlí 2016. Úrskurðarnefnd barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2016, og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 24. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir að fá afrit af nánar tilgreindum gögnum sem lágu fyrir við örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins þann 4. apríl 2016. Umbeðin gögn bárust þann 16. maí og voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X 2013 og að tekið verði mið af matsgerð E læknis, dags. 12. nóvember 2014.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi setið á [...] með þeim afleiðingum að kærandi [...] og lenti harkalega á [...] á bakinu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Kærandi hafi þegar leitað á bráðadeild Landspítala í kjölfar slyssins þar sem hann kvartaði yfir verk á milli herðablaða og upp í hægri öxl. Við skoðun hafi hann verið hvellaumur yfir öllum thorax hryggtindum og rauður en ekki marinn yfir miðbiki thorax hryggs. Þá hafi hann verið greindur með tognun og ofreynslu á axlarlið og brjósthrygg. Vegna vaxandi verkja frá brjóstbaki og vöðvastífleika sem hafi truflað svefn hafi kærandi leitað á Heilsugæsluna F dagana X 2013 og fengið beiðni um sjúkraþjálfun. Kærandi hafi verið óvinnufær frá slysdegi.

Kærandi hafi ítrekað leitað á heilsugæsluna og vegna framangreindra einkenna hafi kvíðaeinkenni og þunglyndi farið að gera vart við sig. Hann hafi verið sendur í endurhæfingu hjá VIRK vegna áframhaldandi óvinnufærni og að lokum hafi verið lögð inn umsókn um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins. Auk framangreinds hafi kærandi verið í stífri meðferð hjá sjúkraþjálfara ásamt því að hafa sótt tíma hjá sálfræðingi vegna afleiðinga slyssins. Fyrir slysið hafi kærandi almennt verið hraustur frá stoðkerfi og ekki haft sögu um kvíða eða þunglyndi. Að öðru leyti sé vísað til læknisfræðilegra gagna um afleiðingar slyssins.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar starfsmanna D en með matsgerð E læknis, dags. 12. nóvember 2014, hafi kærandi verið metinn til 18% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið áverka sem enn í dag valdi honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Í fyrsta lagi sé um að ræða tognunareinkenni í brjóstbaki með ágætri samhverfri hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda og í öðru lagi kvíðaeinkenni sem kærandi hafi þróað með sér samhliða þessu.

Í niðurstöðu E læknis hafi verið vísað til þess að varanlegur miski kæranda vegna eftirstöðva tognunaráverka á brjóstbaki teldist hæfilega metinn til 8 stiga með vísan til liðar VI.A.b. í miskatöflum örorkunefndar, en þar sé einkennum lýst sem áverka eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu. Þá hafi E talið rétt að meta kæranda viðbótarmiska þar sem hann hafi þróað með sér verkjatengdan kvíða. Með hliðsjón af dönsku miskatöflunni ASK, sérstaklega lið J.1, hafi miski talist hæfilega metinn 10 stig. Heildar varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi því verið hæfilega metin til 18 stiga.

Kærandi byggi á því að matsgerð E læknis sé vel rökstudd og endurspegli raunverulegt ástand hans. Því beri að leggja hana til grundvallar við mat á læknisfræðilegri örorku.

Í niðurstöðu G matslæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á því að kærandi hafi hlotið tognun og ofreynslu á öxl og brjósthrygg í slysinu. Hann hafi verið töluvert verkjaður á brjóstbakssvæði. Í samræmi við miskatöflur örorkunefndar, lið VI.A.b., hafi verið talið rétt að meta kæranda til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku/miska vegna brjóstbaksins.

Kærandi mótmæli því sem fram komi í niðurstöðu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands um að hann hafi nú neitað kvíða og depurð aðspurður. Augljóslega hafi verið um einhvers konar misskilning vegna tungumálaörðugleika að ræða, þrátt fyrir að kærandi hafi haft […] túlk sér til aðstoðar á matsfundi.

Niðurstaða mats G læknis hafi því ekki gefið rétta mynd af ástandi kæranda í dag, enda búi hann enn við töluverð kvíða- og þunglyndiseinkenni. Þannig hafi verið litið fram hjá andlegum einkennum sem hafi veigamikil áhrif á daglegt líf hans og séu honum þungbær.

Vegna framangreinds byggi kærandi á því að niðurstaða matslæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið fullnægjandi og beinlínis röng, enda hafi honum ekki verið metin læknisfræðileg örorka vegna kvíða- og þunglyndiseinkenna. Þá leggi kærandi áherslu á að fyrirliggjandi gögn málsins renni sannanlega stoðum undir fyrrnefnd andleg einkenni, en hann hafi meðal annars gengist undir sálfræðimeðferð vegna þeirra. Mat G læknis sé því of lágt.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að það sé óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu G matslæknis Sjúkratrygginga Íslands. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé verulega vanmetin að teknu tilliti til allra einkenna sem hann búi nú við vegna afleiðinga slyssins og hafi verið staðfest í læknisfræðilegum gögnum. Því beri að miða við forsendur og niðurstöður þær sem komi fram í matsgerð E læknis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr þágildandi slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. þágildandi 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin hafi byggt hina kærðu ákvörðun á fyrirliggjandi gögnum þegar litið hafi verið svo á að málið hafi verið að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðum annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem metin sé samkvæmt þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur þágildandi 34. gr. laga um almannatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið hæfilega ákvörðuð 8%. Stuðst hafi verið við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu G læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 9. nóvember 2015.

Sjúkdómsgreining kæranda vegna afleiðinga slyssins hafi verið tognun og ofreynsla á hægri öxl og brjósthrygg. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið tekið tillit til þess að einkenni kæranda í hægri öxl hafi batnað en við skoðun hafi hann verið með minnkaða hreyfigetu í brjósthrygg og brjóstkassa og sýnt verkjahegðun eftir að byrjað hafi verið að skoða hann. Taugaskoðun hafi verið eðlileg og skráð að engar aðrar hreyfiskerðingar hafi fundist. Þá sé skráð að kærandi hafi nú neitað kvíða og depurð. Tognunaráverki í brjóstbaki í kjölfar slyssins hafi verið talinn hæfilega metinn til 8 stiga miska með hliðsjón af kafla VI.A.b., áverki eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu, í miskatöflum örorkunefndar.

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar með tilvísun til matsgerðar E læknis, dags. 12. nóvember 2014. Kærandi telji niðurstöðu G læknis ranga þar sem hann hafi algjörlega litið fram hjá andlegum einkennum í kjölfar slyssins. Kærandi telji að miða beri við forsendur og niðurstöður í matsgerð E læknis. Kærandi neiti því sem komi fram í niðurstöðu G að hann hafi nú neitað kvíða og depurð aðspurður og telji jafnframt umrætt mat ekki gefa rétta mynd af ástandi hans í dag, enda búi hann enn við kvíða- og þunglyndiseinkenni.

Í matsgerð E læknis hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið áverka sem hafi valdið honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. E hafi talið að kærandi hafi hlotið tognunareinkenni í brjóstbaki með ágætri samhverfri hreyfiskerðingu, án rótarertingaróþæginda auk kvíðaeinkenna sem kærandi hafi þróað með sér samhliða áverkunum. E hafi talið varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins hæfilega metna til 18 stiga vegna brjóstbakstognunar og kvíðaeinkenna. Miðað við niðurstöðu læknisskoðunar E verði mat vegna áverka á brjóstbak að teljast hátt.

Samkvæmt greinargerð H, trúnaðarlæknis D, dags. 12. febrúar 2015, telji hún aðrar ástæður en slysið geta vegið þyngra við að valda einkennum sem kennd séu við svokallað verkjaheilkenni. Hún hafi því ekki talið slysið vera aðalástæðu þess og því til stuðnings hafi hún meðal annars vísað til læknisfræðilegra gagna.

Í vottorði C læknis, dags. 5. apríl 2016, sé skráð að samkvæmt viðtali 11. mars 2015 líði kæranda betur. Samkvæmt gögnum málsins sé kærandi ekki lengur til meðferðar hjá sálfræðingi en haft hafi verið eftir honum í matsgerð G læknis, sem byggð sé á matsfundi sem hafi farið fram tæplega einu  ári eftir matsfund E, að hann hafi fengið sálfræðimeðferð í kjölfar slyssins sem hafi hjálpað honum.

Með bréfi til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi Sjúkratryggingar Íslands skorað á kæranda að leggja fram læknisfræðileg gögn sem staðfestu andleg einkenni hans eftir nóvember 2014. Þann 23. mars 2016 eða tæpum tveimur vikum síðar hafi kærandi haft símasamband við heimilislækni og lýst kvíða.

Í vottorði vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 25. nóvember 2015, sé skráð að kærandi sé með verkjahegðun og kvíða sem hann hafi þróað með sér samhliða verkjahegðuninni. Greiningin hafi verið krónískir verkir. Þá hafi verið vísað til niðurstöðu  um 25% starfsgetumat hjá VIRK. Kærandi hafi verið metinn til hæsta örorkustigs frá 1. apríl 2015 til 30. apríl 2020 vegna bakverkja og kvíða.

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á að kærandi hafi hlotið varanlega læknisfræðilega örorku vegna geðrænna vandamála af völdum slyssins. Kærandi hafi verið ráðinn til starfa hjá D innan ramma verkefnisins J sem sé samstarfsverkefna ýmissa aðila. […]. Kærandi hafi verið á atvinnuleysisbótum og þegar hann hafi gengið inn í átakið hafi bæturnar runnið til atvinnurekanda sem aftur hafi greitt laun af sérstakri fjárveitingu til þessa verkefnis. Ekki hafi því verið um eiginlega launavinnu að ræða heldur þátt í starfsendurhæfingu.

Sjúkratryggingar Íslands hafi litið svo á að flest hafi bent til þess að kærandi hafi ekki búið við andlega eða líkamlega færni til starfa á almennum vinnumarkaði þegar hann hafi verið ráðinn í starf undir merkjum átaksverkefnisins J. Hann hafi aðeins verið búinn að starfa þar í fáeina mánuði, fyrst á [...] og síðan í [...], þegar hann hafi lent í umræddu slysi.

Það að ekki hafi verið skráð í sjúkraskrá hérlendrar sjúkraþjónustu að kærandi hafi áður búið við kvíða eða þunglyndi hafi að mati stofnunarinnar ekki þýðingu þar sem hann hafi einungis verið búinn að dvelja á Íslandi í X ár þegar hann hafi lent í umræddu slysi.

Til þess að unnt sé að samþykkja að einstaklingar hafi fengið varanlega geðræna röskun vegna eins eða fleiri atvika þurfi það/þau að vera nægilega umfangsmikið/l og eðli þess/þeirra og aðstæður að vera nægilega hótandi til þess að skilja eftir sig djúp spor í heilsu viðkomandi einstaklings. Almennt sé sáralítil hætta á að varanleg röskun hljótist af einu atviki, jafnvel þótt heilsa og líf einstaklingsins hafi verið í hættu. Þá séu einnig góðar batahorfur hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir geðrænum áhrifum af einstökum atvikum og jafnvel líka hjá þeim sem hafi orðið fyrir endurteknu áreiti af einhverjum toga. Slíkt leiði því mjög sjaldan til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í þessu sambandi sé vert að vara við því að gengisfella hugtökin áfallastreituröskun og skyld fyrirbæri þar sem um alvarlegt heilsutjón geti verið að ræða þegar slíkar greiningar eigi við.

Um sé að ræða X árs gamlan mann sem samkvæmt tjónstilkynningu, sem atvinnurekandi og hann sjálfur hafi undirritað, hafi fallið 70 cm niður á bakið á [...]. Hér hafi því verið um að ræða mjög lítið högg á bak hjá manni á besta aldri og engin ástæða hafi verið til að ætla annað en að hann hafi getað náð fullum bata innan nokkurra daga eða vikna. Það sé einfaldlega þannig að fólk á besta aldri nái sér eftir smáslys eins og þetta. Vitaskuld hafi kærandi verið aumur í brjóstbaki og brjóstkassa við skoðun eftir slysið en myndrannsóknir hafi ekki sýnt áverkamerki, hvorki þegar eftir slysið né í X 2014. Hefði kærandi í framhaldi af því að hann hætti vinnu í átaksverkefninu vegna óþæginda í baki þróað með sér kvíða, sé því hafnað að rekja skuli hið geðræna vandamál til slyssins. Miklu eðlilegra sé að tengja hið geðræna vandamál við heildarástand mála hjá kæranda og sé það að öllum líkindum bæði afleiðing og orsakaþáttur í því samhengi.

Vakin sé athygli á því að þegar kærandi hafi gengist undir mat hjá G lækni hafi hann ekki haft verkjahegðun fyrr en hann hafi gengist undir skoðun og hafi gert lítið úr geðrænum vandamálum. Hann hafi þá verið metinn með skerta hreyfigetu í brjóstbaki og sé miski metinn upp í hámark samkvæmt þeim eina lið sem unnt sé að notast við í miskatöflum örorkunefndar, kafla VI.A. lið b.1., áverki eða tognun á brjósthrygg með eymslum og hreyfiskerðingu, sem gefi 5–8%. Það sé að mati stofnunarinnar ekki rétt að meta samtals 18% varanlega læknisfræðilega örorku eftir svo lítið slys. Einnig sé vert að benda á að matsgerð E læknis sé ellefu mánuðum eldri en matsgerð G læknis.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X 2013. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku kæranda 8%.

Í vottorði C læknis, dags. 26. ágúst 2013, vegna slyssins segir um tildrög og orsök þess:

„Datt af [...] á brjóstbak ca 70 cm fall.“

Kærandi var greindur með tognun og ofreynslu á axlarlið og brjósthrygg á slysdegi. Sömu sjúkdómsgreiningar koma fram í áðurnefndu vottorði C en í beiðni hennar um sjúkraþjálfun fyrir kæranda af sama tilefni, dags. X 2013, kemur fram að sjúkdómsgreining sé mar á brjóstkassa.

Í matsgerð G læknis, dags. 9. nóvember 2015, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda sama dag lýst svo:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Hann situr ekki kyrr í viðtali, er dálítið spenntur. Viðtalið fer fram með aðstoð [...] túlks. Það er engin verkjahegðun fyrr en farið er að skoða hann. Það eru engar hreyfiskerðingar í liðum og engir bólgnir liðir nema hvað hann er með minnkaða hreyfingu í brjóstbakinu. Hann er örlítið hokinn í brjóstbakinu en ekki að sjá aðrar skekkjur eða vöðvarýrnanir. Hann er með þreifieymsli í kringum herðablöðin og á brjóstbakssvæðinu. Hann háttar sig og klæðir án vandræða og getur þá antelflecterað mjaðmir að kvið og beygt hné eðlilega til þess að komast í sokka og skó. Hreyfingar útlima eru eðlilegar. Fæ ekkert athugavert fram við taugaskoðun.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem lenti í  því að detta aftur [...] þann X.13, kom niður á brjóstbakið og hægri öxl. Honum er batnað í öxlinni en er með minnkaða hreyfingu og talsvert verkjaður á brjóstbakssvæðinu. Finn ekki neinar aðrar hreyfiskerðingar. Það er erfitt að fá að skoða hann hvað varðar hreyfingar í mjöðmum og hnjám þegar maður er að skoða hann en hann hreyfir sig sannarlega eðlilega þar þegar hann er að fara úr og í föt. Neitar nú kvíða og depurð.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VI.A.b. fyrsta málsgrein má meta „Áverka eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu“ til 5 – 8% miska. Þykir undirrituðum rétt að meta þennan rétt að fullu og metur því miska vegna brjóstbaksins 8%.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat E læknis, dags. 12. nóvember 2014, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 18%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda þann 22. október 2014 lýst svo:

„Um er að ræða karlmann í meðalholdum. Situr ekki kyrr í viðtali. Dálitið spenntur. Nokkuð áberandi kvíði. Viðtal fer fram með aðstoð túlks. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhaltur. Við mat á líkamsstöðu sést að hann er aðeins hokinn í brjóstbaki en ekki er að sjá neinar skekkjur eða vöðvarýrnanir. Við skoðun á hálsi snýr hann 75° í báðar áttir, hallar um 35° í báðar áttir, rétta er um 50° og það vantar um tvær fingurbreiddir upp á að haka nái bringubeini. Hann kvartar um óþægindi aftan í hálsi. Það eru væg þreifieymsli hliðlægt í hálsi út á herðasvæði og niður á milli herðablaða. Við skoðun á bakinu í heild sinni fer hann með fingur fram á miðja leggi í framsveigju og kvartar um mikla verki í brjóstbaki. Rétta er skert og kvartar hann um verki í brjóstbaki og við snúningshreyfingu sem er með jafnt útslag til beggja átta kvartar hann um óþægindi í brjóstbaki. Hann er aumur við þreifingu yfir hryggjartindum Th4-7 og nánast viðkvæmur við þrýsting og eymsli í vöðvum þar í king. Þar eru einnig vægari eymsli niður á við hliðlægt í hryggsúlu. Axlarhreyfingar eru fríar, óhindraðar, ekki festumein en honum finnst taka í brjóstbakið við allar hreyfingar. Skoðun á grip- og ganglimum eðlileg og taugaskoðun eðlileg.“

Í forsendum matsins segir meðal annars:

„Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ekki er fyrri saga um óþægindi eða áverka í brjóstbaki. Öll einkenni hans í dag í brjóstbaki verða því talin til afleiðinga slyssins. A hefur þróað með sér kvíða- og þunglyndiseinkenni vegna verkjaástandsins og óvinnufærni. Læknismeðferð og endurhæfing virðist ekki hafa skilað miklum árangri. Að mati undirritaðs eru nokkur merki um verkjahegðun en afleiðingar slyssins eru fyrst og fremst tognunareinkenni í brjóstbaki með ágætri samhverfri hreyfiskerðingu án rótarertingaróþæginda og kvíðaeinkenni sem hann hefur þróað með sér samhliða þessu. […]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar tognunaráverka í brjóstbaki. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar, liðar VI. A.b., telst varanlegur miski vegna þessa hæfilega metinn 8 stig. Til viðbótar telur undirritaður rétt að meta hann til nokkurs viðbótarmiska þar sem hann hefur þróað með sér verkjatengdan kvíða. Með hliðsjón af dönsku miskatöflunum ASK, sérstaklega liður J.1., telst miski vegna þessa hæfilega metinn 10 stig/%. Heildarvaranleg læknisfræðileg örorka (miski) telst því hæfilega metin 18%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006. Samkvæmt gögnum málsins datt kærandi af [...] og lenti á brjóstbaki og hægri öxl en fallhæðin var um sjötíu cm. Hann leitaði til bráðadeildar Landspítala í kjölfar slyssins þar sem hann var verkjastilltur. Myndrannsóknir á slysdegi sýndu engin áverkamerki og var hann greindur með tognun og ofreynslu á axlarlið og brjósthrygg. Fyrir liggur í gögnum málins að einkenni frá axlarlið gengu yfir og urðu ekki varanleg. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu G læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera minnkuð hreyfing í brjóstbaki og að kærandi sé talsvert verkjaður á því svæði. Samkvæmt örorkumati E læknis voru afleiðingar slyssins taldar vera eftirstöðvar tognunaráverka í brjóstbaki. Þar að auki var viðbótarmiski metinn á þeirri forsendu að kærandi hafi þróað mér sér verkjatengdan kvíða. Í tillögu G kom fram að kærandi hafi aðspurður neitað kvíða og depurð en skoðun G fór fram tæpu ári eftir skoðun E.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI fjallað um hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og b-liður í kafla A fjallar um áverka á brjósthrygg. Samkvæmt lið VI.A.b.1. er unnt að meta allt að 8% miska vegna áverka eða tognunar á brjósthrygg með eymslum og hreyfiskerðingu. Þessi liður á að mati úrskurðarnefndarinnar vel við þær lýsingar á ástandi kæranda sem fyrir liggja í matsgerðum áðurnefndra lækna en þeim ber frekar vel saman. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi lýst viðvarandi verkjum frá baki í kjölfar slyssins og hefur hann gengist undir rannsóknir vegna þess, þ.á m. röntgen- og tölvusneiðmyndir af brjósthrygg á slysdegi og segulómun á lend- og brjósthrygg 21. febrúar 2014. Þessar rannsóknir hafa ekki sýnt neitt markvert svo sem brot í hryggjarliðum. Því er ljóst að hærri undirliðir VI.A.b. í töflum örorkunefndar eiga ekki við um kæranda þar sem þeir snúast allir um afleiðingar brota í brjósthrygg. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X 2013 sé rétt metin 8% samkvæmt lið VI.A.b.1.

Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort meta beri kæranda miska á grundvelli þess að hann búi við andlegar afleiðingar vegna slyssins. Ráða má af gögnum þessa máls að kærandi hefur leitað til heilsugæslu eftir slysið vegna svefnleysis og kvíða sem hann hefur rakið til verkja í baki í kjölfar slyssins. Í læknisvottorði C, dags. X 2013, kemur þó ekki fram að kærandi hafi geðræn einkenni eftir slysið. Svefn er sagður truflast af vöðvastífleika og verkjum. Í nokkrum sjúkradagpeningavottorðum C sem á eftir fylgdu kemur raunar ekkert fram um kvíða né önnur geðræn einkenni en í læknisvottorði hennar, dags. 22. september 2014, er loks tekin upp sjúkraskrárfærsla vegna viðtals á heilsugæslu 21. október 2013 þar sem fram kemur: „Spurning hvort kvíði spilar þarna inn í því talsverð verkjahegðun“. Í annarri færslu vegna viðtals á heilsugæslu 21. maí 2014 kemur síðan fram að kærandi sé að taka þunglyndislyf […] og hafi verið að því sl. 3 mánuði. Í vottorði, dags. 19. nóvember 2014, telur C að kærandi hafi verið með bakverki eftir umrætt slys sem þróast hafi yfir í króníska bakverki. Þessu hafi fylgt mikill kvíði og vanlíðan sem hafi verið meðhöndlað með […]. Þar kemur fram að kærandi hafi ekki fyrri sögu um kvíða eða þunglyndi. Sú saga er þó ekki studd frekari gögnum, svo sem sjúkraskýrslum frá yngri árum kæranda á meðan hann bjó enn í K.

Úrskurðarnefnd hafa borist gögn sem lágu til grundvallar örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. apríl 2016, þar sem kæranda var metin 75% varanleg örorka. Í skoðunarskýrslu L læknis, dags. 7. mars 2016, segir um geðheilsu kæranda: „Saga um þunglyndi, kvíða, mikla vanvirkni og mikla verkjahegðun, þar sem ekki er samræmi milli sögu annars vegar og svo upplifunar og hegðunar hans hins vegar. Hann hefur verið í sálfræðiviðtölum á vegum Virk, en ekki lagast. Hann tekur þunglyndislyf. Hann er með króniska bakverki, tekur verkjalyf og gigtarlyf. Hann er með svefntruflanir og tekur 2 tegundir af lyfjum fyrir svefn. Í viðtali virðist hann áttaður, gefur varla sæmilegan kontakt, og afleita sögu og svarar einföldum spurningum mikið með “ég veit það ekki” eða “ég man það ekki”, og það þarf að pressa hann til að svara. Hann virðist mjög áhugalaus og gefur sögu um mikla vanvirkni. Ekki verður vart ranghugmynda.“ Hins vegar hafa hvorki skýrsla VIRK, dags. 2. nóvember 2015, né skýrsla L að geyma skýrar upplýsingar um hversu lengi kærandi hefur strítt við geðræn einkenni, hvort þau byrjuðu öll við slysið í X 2013 eða hvort þau áttu sér að einhverju eða öllu leyti lengri sögu.

Í bréfi M læknis til H, dags. 11. janúar 2015, telur hún við hæfi að meta kæranda með 8% miska vegna slyssins með vísan í miskatöflur örorkunefndar. Hún telur aðrar ástæður geta valdið því að hann hafi sýnt einkenni um verkjaheilkenni og að umrætt vinnuslys sé ekki sú eina. Niðurstaða hennar er því sú að ekki sé eðlilegt að meta viðbótarmiska umfram 8% vegna slyssins. M áréttar þessa niðurstöðu í bréfi til H, dags. 12. febrúar 2015. Af framangreindu má ráða að eftir umrætt slys hafi kærandi auk verkja strítt tímabundið við kvíða sem tengja mátti við verkina. Þau einkenni voru talin hluti af verkjaheilkenni og óvíst að þau væri að rekja til slyssins, hugsanlega að hluta en hugsanlega gætu þau verið hluti af geðrænum vanda af öðrum toga. Að öllu þessu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði ráðið með vissu að andleg vanheilsa kæranda hafi stafað af slysinu X 2013.

Skoðun G læknis fór fram 9. nóvember 2015, næstum ári eftir skoðun E, og gefur því að líkindum enn gleggri mynd af varanlegu ástandi kæranda. G ræddi við kæranda með aðstoð [...] túlks þannig að tungumálaerfiðleikar hefðu ekki átt að trufla mat læknisins á geðrænum einkennum kæranda. G er geðlæknir og ætti því að vera vel til þess bær að meta einkenni kvíða og þunglyndis hjá kæranda. Í matsgerð hans segir: „Neitar nú kvíða og depurð“. Í áður tilvitnaðri skoðunarskýrslu L, dags. 7. mars 2016, kemur hins vegar fram talsverð lýsing á einkennum kvíða og þunglyndis. Einnig segir í læknisvottorði C, dags. 5. apríl 2016, að í viðtali hjá heilsugæslu 23. mars það ár hafi hann enn verið með kvíða og tekið […] fyrir svefn. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að andleg einkenni kæranda séu breytileg og ekki varanleg.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að kærandi búi ekki við varanlegar andlegar afleiðingar vegna slyssins.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X 2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir