Almannatryggingar

6.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 92/2017

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. mars 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. janúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið bar að með þeim hætti að kærandi fékk [...] yfir vinstri hendi og báða fótleggi. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 3. janúar 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 3%. Í bréfinu kemur fram að örorkubætur séu greiddar nái samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa, sem bótaskyld séu hjá stofnuninni, 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Því verði ekki um greiðslu örorkubóta að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. mars 2017. Með bréfi, dags. 17. mars 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. mars 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. maí 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 2. desember 2016.

Í kæru er greint frá því að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að sjóðandi [...] hafi hellst yfir báða fætur og vinstri hendi hans með þeim afleiðingum að hann hafi hlotið brunaáverka. Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt niðurstöðu um 3% varanlega læknisfræðilega örorku samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga á tillögu D læknis, dags. 27. september 2016.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar en C læknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 8% vegna afleiðinga umrædds vinnuslyss.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi átt sér stað X þegar hann hafi fengið sjóðandi [...] yfir vinstri hönd og báða fótleggi. Kærandi hafi verið fluttur á heilsugæslu og síðan með sjúkrabifreið á bráðadeild Landspítala þar sem hann hafi greinst með 1° og 2° bruna. Í framhaldinu hafi hann verið lagður inn á lýtalækningadeild sjúkrahússins þar sem hann hafi gengist meðal annars undir húðflutning.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3% og við ákvörðunina hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, dags. 27. september 2016, sem hafi verið byggð á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006, lið V.8. og lið H.1. í dönsku miskatöflum Arbejdsskadestyrelsen.

Tekið sé fram að í örorkumatstillögu D séu afleiðingar áverka kæranda heimfærðar undir miskatöflur örorkunefndar, lið V.8, þar sem segi meðal annars að ör verði að meta einstaklingsbundið, en einnig hafi læknirinn vísað til liðar H.1. í dönsku miskatöflunum þar sem fram komi að „hvor der er tale om vansir uden andre fysiske gener af betydning“ gefi „ikke skræmmende ar i ansigtet eller på kroppen eller ekstremiteterne“ minna en 5% af varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í matsgerð C læknis, dags. 2 desember 2016, sé hins vegar varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8% með vísan til liðar V. í miskatöflum örorkunefndar þar sem læknirinn hafi jafnað einkennum kæranda á fótleggjum við exem með vægum einkennum. Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki sé rétt að vísa í lið í miskatöflunum sem gildi fyrir exem (í andliti / handleggjum og höndum / bol) þegar um sé að ræða ör og fylgifiska þeirra, jafnvel þótt kláði sé eitt af einkennum áverka. Þvert á móti verði að byggja mat á lið V.8. í miskatöflum örorkunefndar sem gildi um ör og nota síðan hliðsjónarrit miskataflna örorkunefndar, sbr. það sem segi í niðurlagi inngangs örorkutöflu örorkunefndar, sbr. lið VIII. í miskatöflunum, sbr. lið H.1. í dönsku miskatöflunum. Því sé 8% mat C of hátt með tilliti til þeirra takmörkuðu óþæginda sem kærandi búi við í dag af völdum brunans og örum tengdum honum.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku. Með hliðsjón af lið V.8. í miskatöflum örorkunefndar, sbr. lið H.1. í dönskum miskatöflum Arbejdsskadestyrelsen (nú Arbejdsmarkedets Erhvervssikring), teljist rétt niðurstaða vera 3% varanleg læknisfræðileg örorka.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 3%.

Í bráðamóttökuskrá E læknis og F læknis, dags. X, segir meðal annars svo um tildrög og orsök slyssins:

„X ára kk, hraustur. Hellti yfir sig [...], fór aðallega á sköflunga og vi. framhandlegg.“

Samkvæmt bráðamóttökuskrá fékk kærandi eftirfarandi greiningar:

„Fyrsta stigs bruni á mjöðm og neðri útlim, nema ökkla og fæti T24.1

 Fyrsta stigs bruni á ökkla og fæti, T25.1

 Fyrsta stigs bruni á úlnlið og hendi, T23.1

Fyrsta stigs bruni á öxl og efri útlim, nema úlnlið og hendi, T22.1.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 27. september 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 14. september 2016:

„Á vinstri ökkla utanverðum er 13 x 13 húðágræðsla. Hún er örlítið fjólublá, er hárlaus en eðlileg viðkomu bæði fyrir snertingu og þrýstingi. Húðhiti er eðlilegur. Samskonar húðágræðsla 6 x 6 cm er á innanverðum ökkla hægra megin. Sú húð er með sömu einkenni og vinstra megin. Framanvert á hægra læri er húðtökusvæðið sem mælist 16 x 16 cm.“

Niðurstaða matsins er 3% varanleg læknisfræðileg örorka og um hana segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli I. og II. stigs bruna á báða fótleggi. Hann gekkst undir húðágræðslu á báða fótleggi og virðist aðgerð hafa tekist vel. Hann býr engu að síður við allnokkur einkenni svo sem fyrr er rakið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið V.8. enn fremur er vísað í dönsku miskatöflurnar frá Arbejdeskadestyrelsen í því samhengi er liður H.1. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 3% (þrjú af hundraði).“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. 2. desember 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda 1. desember 2016 segir svo í matsgerðinni:

„A kemur eðlileg fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Göngulag hans er eðlilegt. Það er ör framan og utanvert á vinstri fótlegg, ökkla og rist sem er allt að 10 x 11 cm að umfangi, þar sem húðin er þunn og að hluta með dökkum blæ. Hann lýsir eðlilegri tilfinningu þar við snertingu. Á hægri ökklanum, á og umhverfis miðlægu ökklahnyðjuna, eru nokkur ör þar sem húðin er með brúnleitum blæ, þar sem húð var grædd á brunasvæði. Hann lýsir eðlilegri tilfinningu þar við snertingu. Það er ekki að sjá ör ofar á fótleggjunum né á vinstri griplimnum. Framanvert á hægra lærinu er áberandi ör á svæði sem er allt að 11 x 14 cm, þar sem húðin er þunn og með rauðleitum blæ. Hann lýsir eðlilegri tilfinningu þar við snertingu. Hann lýsir dofatilfinningu í þriðju og fjórðu tánni á hægri fætinum, en eðlilegri tilfinningu við snertingu og stungur þar.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C læknis er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 8%. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu eru ör á fótum með verkjastingjum, kláða, dofa og togtilfinningu og þar er húðin þunn og með litabreytingum. Þegar hann liggur upp í rúmi og húðin snertir lakið eða sængina finnst honum eins og brunasvæðið á fótunum sé blautt, en þegar hann er í sokkum finnur hann ekki fyrir þessu. Auk þess er stórt og áberandi ör framan á hægra lærinu, þar sem húð var tekin til ágræðslu á brunsvæðin.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, lið V. og einkennum A jafnað við eksem með vægum einkennum og þykir varanleg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi yfir sig soð á vinstri hendi og báða fótleggi með þeim afleiðingum að kærandi hlaut 1° og 2° bruna. Í kjölfarið var hann lagður inn á lýtalækningadeild Landspítala þar sem hann gekkst undir húðágræðslu á báðum fótleggjum. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 27. september 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera ónotatilfinning og bjúgsöfnun í fótleggjum, kláði og stingir ásamt togi í húð á brunasvæðum og þreyta við vinnu. Samkvæmt matsgerð C eru afleiðingar slyssins taldar vera ör á fótum með verkjastingjum, kláða, dofa og togtilfinningu og þar sé húðin þunn og með litabreytingum.

Í töflum örorkunefndar er í kafla V. fjallað um húð. Samkvæmt undirlið V.8. verður að meta ör einstaklingsbundið. Fram kemur að flest ör séu ekki hamlandi en umfangsmikil og ljót ör eftir til dæmis bruna geti skert viðkomandi verulega. Ekki er tekið fram til hversu margra stiga meta beri ör samkvæmt töflunum. Í hinni kærðu ákvörðun var varanleg læknisfræðileg örorka metin til 3 stiga með hliðsjón af framangreindum lið í miskatöflum örorkunefndar. Enn fremur var vísað til liðar H.1. í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen þar sem fram kemur að „hvor der er tale om vansir uden andre fysiske gener af betydning“ gefi „ikke skæmmende ar i ansigtet eller på kroppen eller ekstremiteterne“ minna en 5% af varanlegri læknisfræðilegri örorku. Samkvæmt framangreindu þá gefi ör sem telst ekki vera afmyndandi í andliti eða á líkama eða útlimum minna en 5% af varanlegri læknisfræðilegri örorku þegar um ræðir lýti án annarra líkamlegra óþæginda sem máli skipta . Í örorkumatsgerð C læknis er niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda byggð á kafla V. í miskatöflum örorkunefndar og einkennum kæranda jafnað við exem með vægum einkennum, en tilvísun í undirliði var ekki nákvæmari í matsgerð hans.

Þar sem íslensku miskatöflurnar eru fáorðar um ör telur úrskurðarnefndin rétt að líta til dönsku miskataflnanna. Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að danska hugtakið „vansir“ vísar til lýta og miðast því örorka tilgreind fyrir liði í kafla H. í dönsku töflunum við hversu mikil lýti viðkomandi býr við. Ljóst er af gögnum málsins að kærandi ber ör á báðum ganglimum, bæði eftir þá áverka sem hann hlaut við bruna og við að flytja þurfti húð frá læri hans til að græða á tvö áverkasvæði, hvort á sínum ganglim. Ráða má af útlitslýsingu í gögnum málsins að nokkur lýti séu af umræddum örum en ekki svo að þau geti talist afmyndandi (d. skæmmende). Því á liður H.1. í dönsku miskatöflunum við um örin sem kærandi hefur hlotið. Samkvæmt honum er hægt að meta varanlega læknisfræðilega örorku innan við 5%. Úrskurðarnefnd telur lýtin af örum kæranda hæfilega metin til 3% varanlegrar örorku.

Þar með er hins vegar ekki lagt mat á frekari einkenni eins og þau sem kærandi býr við, þ.e. verkjastingi, kláða, dofa og togtilfinningu. Slíkum einkennum eru heldur ekki gerð skil í miskatöflum örorkunefndar sem raunar eru enn fáorðari um þessi atriði almennt. Um þessi atriði segir nánar í inngangi að kafla H. í dönsku töflunum: „Følgende satser finder anvendelse, hvor der er tale om vansir uden andre fysiske gener af betydning. Hvis der både er vansir og andre skader, foretages vurderingen på baggrund af reglen om multiple skader (se generelt afsnit 3.2.3.)“. Samkvæmt framangreindu gilda viðmið kafla H. í dönsku miskatöflunum þegar um ræðir lýti án annarra líkamlegra óþæginda sem máli skipta. Þegar um ræðir bæði lýti og annan miska gildir regla 3.2.3. dönsku miskataflnanna um útreikning fleiri en eins áverka. Samkvæmt þessu þarf því að leita annarra viðmiða til viðbótar til að meta þann hluta örorku kæranda sem hlýst af áðurnefndum einkennum. Kemur þá til álita hvort jafna eigi þeim við einkenni húðvandamála eða hvort rekja eigi þau til skaða á taugaendum í húð eða undirlagi hennar og hafa mat á áhrifum taugaáverka til hliðsjónar. Það mælir gegn síðarnefndu leiðinni að liðir í örorkumatstöflum, sem vísa til áverka á taugar, eiga almennt við um áverka á líffærafræðilega afmarkaðar taugar eða jafnvel taugastofna en ekki taugaenda í húð. Aftur á móti eiga liðir V. í miskatöflum örorkunefndar og liðir G. í dönsku töflunum við um vandamál í húð en óumdeilt hlýtur að vera að áverkar þeir sem leiddu til varanlegra einkenna kæranda voru á húð hans. Bent er á að í inngangi að kafla G. í dönsku miskatöflunum er gert ráð fyrir að liðum þar megi bæta við aðra miska og vísað til áðurnefndrar reglu (nr. 3.2.3.).

Úrskurðarnefnd telur því eðlilegt að jafna einkennum kæranda við langvinn (krónísk) vandamál eða sjúkdóma í húð. Exem er að því leyti nærtækt til samanburðar í þessu skyni að það veldur gjarnan einkennum eins og kláða og sársauka. Út frá fyrirliggjandi lýsingum á einkennum kæranda telur úrskurðarnefnd þau sambærileg við væg einkenni exems sem þó eru stöðugt til staðar. Samkvæmt lið G.1.4. í dönsku miskatöflunum eru slík einkenni metin til 5% varanlegrar örorku. Um vandamál í húð er fjallað í kafla V. í töflum örorkunefndar en þar eru ekki gefin viðmið um mat á exemi á ganglimum, aðeins í andliti, á handleggjum, höndum og bol.

Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðilegar örorka hans telst hæfilega ákveðin 8%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir