Almannatryggingar

19.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 88/2016

Miðvikudaginn 19. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 19. febrúar 2016, kærði B f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. janúar 2016 um að vísa frá umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjálpartæki í bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. janúar 2016, sótti kærandi um styrk til kaupa á ýmsum hjálpartækjum í bifreið hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. janúar 2016, var umsókn kæranda vísað frá þar til val á bifreið lægi fyrir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. febrúar 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. febrúar 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjálpartæki í bifreið verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun á hjálpartækjabúnaði fyrir sérútbúna bifreið. Þá segir að kærandi sé lamaður frá hálsi og geti ekki keyrt sjálfur. Hann leigi íbúð þar sem hann búi einn en njóti NPA-þjónustu allan sólarhringinn. Þar sem lömunin nái einnig yfir hendur sé honum gjörsamlega ómögulegt að keyra sjálfur. Því þurfi hann að treysta á starfsfólk sitt og foreldra til að sinna öllum akstri fyrir hann.

Aðalástæða synjunar Sjúkratrygginga Íslands virðist vera sú að ökumaður sé ekki með sama lögheimili og kærandi. Það sé ómögulegt að færa lögheimili starfsfólks og fjölskyldu kæranda til hans. Frá því í október 2015 hafi kærandi verið hálfgerður fangi á eigin heimili. Sökum ófærðar hafi verið ómögulegt að fara út í göngutúra. Hvorki hafi verið hægt að versla í mat né fara til læknis, hvað þá stunda félagslíf. Þetta sé engri manneskju boðlegt. Þar sem lungu kæranda séu mjög viðkvæm megi hann helst ekki vera lengur úti en fimm til tíu í einu í miklum kulda án þess að fá lungnabólgu. Hann hafi fengið lungabólgu af þessum sökum í nokkur skipti í vetur og það hafi endað með spítalalegu. Akstur í blóðprufur og læknisheimsóknir hafi verið leystar með flutningi í sjúkrabíl sem hafi reynst honum ansi dýrt. C bjóði upp á einhvern akstur en það þurfi að sækja um með löngum fyrirvara og það sé stundum ekki nóg.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda hafi verið vísað frá með eftirfarandi skýringu: „Umsókn vísað frá þar til val á bíl liggur fyrir“. Það hafi verið gert á þeim grundvelli að ekki hafi verið unnt að taka efnislega afstöðu til afgreiðslu umsóknar kæranda fyrr en búið hafi verið að ákveða í hvaða tegund bifreiðar hjálpartækin hafi átt að fara.

Ekki leiki vafi á því að kærandi eigi rétt á rampi/lyftu í bifreið og hjólastólafestingum. Gerð og stærð ramps/lyftu sé hins vegar háð vali bifreiðar.

IV.  Niðurstaða

Af kæru og gögnum málsins má ráða að mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá umsókn kæranda um styrk til kaupa á ýmsum hjálpartækjum í bifreið þrátt fyrir að rökstuðningur í kæru virðist lúta að synjun um styrk til bifreiðakaupa.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 1212 falla hjálpartæki í bifreið. Í skýringu um þann flokk segir að Sjúkratryggingar Íslands skuli meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti þeim, þ.e. fólksbifreið eða sendibifreið. Einstaklingur skuli leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en farið sé í kaup á bifreið ef hann ætli að sækja um hjálpartæki í bifreið sína.  

Ástæða þess að umsókn kæranda var vísað frá með hinni kærðu ákvörðun var sú að val á bifreið lá ekki fyrir og var það því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri unnt að afgreiða umsókn kæranda. Í greinargerð stofnunarinnar er tekið fram að ekki leiki vafi á því að kærandi eigi rétt á umræddum hjálpartækjum en gerð og stærð þeirra séu háðar vali bifreiðar. Það liggur fyrir samkvæmt gögnum málsins að kærandi sótti um styrk til kaupa á hjálpartækjum í bifreið hjá Sjúkratryggingum Íslands en í umsókninni var engin tiltekin bifreið tilgreind. Þá liggur fyrir að kærandi óskaði eftir styrk til bifreiðakaupa til Tryggingastofnunar ríkisins en umsókninni var synjað. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var iðjuþjálfa kæranda, sem kom að umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjálpartækjum í bifreið, sendur tölvupóstur þann 28. janúar 2016 til þess að kanna hvort kærandi hygðist kaupa bifreið þrátt fyrir synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bifreiðastyrk og stofnunin fékk þær upplýsingar að kærandi hygðist sækja um styrk á ný.

Með hliðsjón af framangreindri skýringu um flokk 1212 í fylgiskjali reglugerðar nr. 1155/2013 telur úrskurðarnefnd velferðarmála að áður en tekin verði ákvörðun um hjálpartæki í bifreið verði val á tegund bifreiðar að liggja fyrir. Ljóst er í málinu að Sjúkratryggingar Íslands höfðu ekki upplýsingar um fyrir hvaða tilteknu bifreið umrædd hjálpartæki væru ætluð. Að því virtu telur úrskurðarnefnd að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft nægjanlegar upplýsingar til þess að geta tekið ákvörðun vegna umsóknar kæranda. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjálpartækjum í bifreið.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá umsókn A, um styrk til kaupa á hjálpartæki í bifreið er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir