Almannatryggingar

13.9.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 87/2017

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 3. mars 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. nóvember 2016 um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins barst Sjúkratryggingum Íslands þann 3. nóvember 2016 umsókn kæranda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna [...] í B vegna [...]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2016, synjaði stofnunin greiðsluþátttöku í kostnaði vegna meðferðarinnar á þeirri forsendu að sambærileg meðferð væri í boði hér á landi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. mars 2017. Með bréfi, dags. 17. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. mars 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur en ætla má út frá gögnum málsins að hún fari fram á að viðurkennd verði greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar hennar í B á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í kæru segir að kærandi hafi fengið greininguna [...] á C á árinu X. D háls-, nef- og eyrnalæknir hafi sent hana þangað til rannsóknar og meðhöndlunar, sem hafi tekist mjög vel.

Á C hafi kæranda verið bent á að E við F byði upp á læknismeðferð vegna [...]. Kærandi hafi kosið að fara þangað þar sem hún þekki til.

Frá árinu X til X hafi kærandi farið þrisvar á ári í [...] hjá E, sem hafi alltaf borið góðan árangur. Frá árinu X til X hafi Tryggingastofnun ríkisins greitt allan kostnað vegna meðferðarinnar og flugs auk dagpeninga.

Á árunum X til X hafi kærandi búið í B þar sem sjúkratryggingar í B hafi greitt meðferðarkostnað. Kærandi hafi flutt til Íslands á árinu X og fengið upplýsingar um að sambærileg aðgerð væri gerð hér á landi hjá G og H. Kærandi hafi farið í sjö tilraunir hjá þeim án árangurs. Að mati kæranda hafi meðferð þeirra verið klaufaleg og margar mislukkaðar tilraunir gerðar til að [...]. Það hafi haft í för með sér mikinn sársauka og í einhver skipti [...]. Þá hafi þau komið með þá kenningu að kærandi væri komin með „[...]“ fyrir [...] og vangaveltur um að hún þjáist af einhverju öðru, án þess að hafa viljað rannsaka það nánar. Í eitt skipti hafi þau [...] kæranda til að athuga virkni [...] með þeim afleiðingum að hún hafi verið með [...] í fleiri vikur. Það hafi afsannað kenningu um „[...]“.

Að Sjúkratryggingar Íslands álíti að sambærileg meðferð sé í boði hér á landi sé byggt á röngum upplýsingum frá G háls-, nef og eyrnalækni. Sambærileg meðferð, eins og sótt hafi verið um, sé ekki í boði á Íslandi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn um greiðsluþátttöku í læknismeðferð kæranda í F 3. nóvember 2016. Umsóknin hafi verið tekin fyrir á fundi siglinganefndar 25. nóvember 2016. Kæranda hafi verið sent synjunarbréf 29. nóvember 2016 þar sem ítarlegar leiðbeiningar um kærufrest hafi verið veittar í synjunarbréfi. Kæra til úrskurðarnefndar vegna synjunar stofnunarinnar á umsókn kæranda hafi verið móttekin 3. mars 2017 hjá nefndinni. Kærufrestur hafi þá verið liðinn. Tekið er fram að kæranda hafi einnig ítrekað verið bent á þriggja mánaða kæruheimildarfrest símleiðis af starfsmanni alþjóðadeildar stofnunarinnar.

Samkvæmt 26. og 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé aðila máls heimilt að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds, enda sé það gert innan þriggja mánaða frá því að aðila hafi verið tilkynnt um stjórnvaldsákvörðun. Samkvæmt 28. gr. skuli vísa kæru frá berist hún eftir að kærufrestur sé liðinn nema afsakanlegt verði talið að kæra hafi ekki borist fyrr eða veigamiklar ástæður mæli með því að kæra verði tekin til meðferðar.

Þá fylgdi efnisleg greinargerð, yrði kærufrestur ekki talinn liðinn hjá úrskurðarnefnd. Umsókn kæranda hafi verið synjað þar sem skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar hafi ekki verið uppfyllt. Sambærileg meðferð og sú sem sótt hafi verið um sé í boði á Íslandi.

Aðalröksemd kæranda fyrir beiðni um greiðsluþátttöku stofnunarinnar sé sú að árangur af meðferð hafi ekki verið nægur. Samkvæmt upplýsingum þjónustuveitenda sé árangur misjafn en fleiri sjúklingar hafi árangur af meðferð hér en ekki. Birtar tölfræðiupplýsingar liggi ekki fyrir.

Í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé ekki gert ráð fyrir því að tillit sé tekið til mats aðila á því hvort munur sé á gæðum þjónustunnar. Ef farið yrði út í það væri hægt að leggja stóran hluta íslensku heilbrigðisþjónustunnar niður þar sem mjög oft yrði hægt að finna sérfræðinga erlendis sem geri mun fleiri sérhæfðari aðgerðir eða hafi náð meiri færni af öðrum ástæðum.

Kæranda hafi verið bent á þann möguleika að fá samþykkta greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 484/2016, þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin. Þar sé skilyrði greiðsluþátttöku að sambærileg meðferð sé í boði á Íslandi þar sem Sjúkratryggingum Íslands beri að greiða eins og meðferð hefði farið fram á Íslandi.

Greiðsluþáttaka hafi verið samþykkt samkvæmt 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Kærandi hafi farið í meðferð til B þann X og sent reikninga til Sjúkratrygginga Íslands í febrúar 2017. Sjúkratryggingar Íslands hafi endurgreitt meðferðarkostnað að fjárhæð X kr. þann 3. mars 2017 vegna meðferðarinnar í X.

Tekið er fram að stofnunin hafi móttekið nýja sambærilega umsókn frá kæranda 8. mars 2017. Þann 13. mars 2017 hafi kæranda verið sent synjunarbréf með ítarlegum leiðbeiningum um kærufrest.

Sjúkratryggingar Íslands taki fram að í máli þessu hafi meðferðarkostnaður verið greiddur en ferða- og uppihaldskostnaður sé ekki greiddur á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar.

Í grunninn snúist mál þetta því um að ekki hafi verið greiddur ferða- og uppihaldskostnaður í máli kæranda þar sem ekki hafi verið uppfyllt skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Að framansögðu sé óskað eftir því að úrskurðarnefnd staðfesti synjun Sjúkratrygginga Íslands þegar komi að umsóknarmáli er varði 23. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem sambærileg meðferð sé í boði á Íslandi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í B.  

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er byggt á því að kæra hafi borist úrskurðarnefnd velferðarmála eftir að kærufrestur var liðinn. Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingu, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Hin kærða ákvörðun er dagsett 29. nóvember 2016 og kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. mars 2017. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var hin kærða ákvörðun birt rafrænt í réttindagátt stofnunarinnar 29. nóvember 2016 en síðan send kæranda í almennum pósti 20. desember 2016 þar sem hún hafði ekki opnað bréfið í réttindagáttinni. Sjúkratryggingar Íslands bjóða einstaklingum upp á að samskipti við stofnunina fari fram með rafrænum hætti en samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni hafði kærandi ekki samþykkt slík samskipti. Um rafræna meðferð stjórnsýslumála er fjallað í IX. kafla stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í athugasemdum við 6. gr. í frumvarpi til laga nr. 51/2003 um breytingu á stjórnsýslulögum þar sem lagt var til að bæta við kafla um rafræna meðferð stjórnsýslumála, kemur fram að aðila er ekki skylt að taka þátt í rafrænni meðferð. Í ljósi framangreinds og með hliðsjón af því að kærandi samþykkti ekki að eiga í rafrænum samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands er það mat úrskurðarnefndarinnar að hin kærða ákvörðun hafi ekki verið tilkynnt kæranda í skilningi 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingu, sbr. 5. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála, fyrr en ákvörðunin var send henni í almennum pósti 20. desember 2016. Kærufrestur var því ekki liðinn þegar kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Það er skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi og kemur til skoðunar hvort það skilyrði sé uppfyllt í tilviki kæranda.     

Fyrir liggur að kærandi var greind með [...] á árinu X. Vegna þessa hefur hún fengið [...] í þeim tilgangi að halda sjúkdómseinkennum í skefjum. Kærandi var búsett í B og fékk meðferðina þar í landi fram til ársins X en þá flutti hún til Íslands. Ekki er um það deilt að umrædd meðferð er í boði hér á landi. Kærandi byggir hins vegar á því að meðferðin hafi ekki borið árangur hjá læknum hér á landi og kýs því heldur að sækja þjónustuna á F þar sem árangur hafi verið góður.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum þessa máls að unnt sé að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi vegna sjúkdóms hennar. Þrátt fyrir að fyrir liggi að árangur hafi verið lítill af umræddri meðferð hér á landi telur úrskurðarnefnd að ekki hafi annað komið fram en að hún sé sams konar og sú meðferð sem veitt er annars staðar í heiminum, þar með talið í B.  Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að umdeilt skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar vegna læknismeðferðar hennar í B staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2016, á umsókn A, um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir