Almannatryggingar

23.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 87/2016

Miðvikudaginn 23. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. febrúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir á heimili sínu þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 31. janúar 2014 varð kærandi fyrir slysi við heimilisstörf þegar hún var á leið út með rusl, rann í hálku og féll niður tröppur. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 2. desember 2012, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 29. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2016, var greinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 22. september 2015.

Kærandi segir að hún hafi verið flutt á slysadeild Landspítalans í Fossvogi eftir slysið. Við skoðun hafi komið fram að hún hafi dottið og skollið með bakið í tröppur og einnig lent á vinstri olnboga og kvartað mest um verki í mjóhrygg og vinstra megin í mjöðm. Kærandi hafi verið greind með tognun og ofreynslu á lendhrygg og opið sár á olnboga. Vegna áframhaldandi einkenna hafi hún farið á Læknavaktina og einnig til heimilislæknis og sjúkraþjálfara.

Í kjölfar slyssins hafi kærandi fengið sýkingu í sár á vinstri olnboga og verið til meðferðar á Læknavaktinni og einnig leitað til Heilsugæslunnar D vegna þess. Í vottorði E læknis, dags. 3. mars 2015, segi að kærandi hafi leitað til Heilsugæslunnar D 11., 17., og 21. febrúar 2014 vegna einkenna í vinstri olnboga og sýkingar í honum.

Í komu á Heilsugæsluna D 2. júní 2014, vegna einkenna eftir slysið, hafi kærandi kvartað undan verkjum í baki yfir neðanverðum brjóstkassa vinstra megin, sbr. framangreint vottorð E. Þá hafi kærandi lýst verknum þannig að hann leiði stundum niður í mjöðm og jafnvel niður í læri. Við skoðun þennan dag hafi fundist nokkur þreifieymsli yfir vöðvum aftan á brjóstkassa vinstra megin og eymsli við þreifingu yfir festum í öxl og vinstri olnboga. Kærandi hafi fengið tilvísun til sjúkraþjálfara. Hún hafi leitað til heilsugæslunnar 18. ágúst 2014 vegna einkenna eftir slysið og kvartað undan verkjum og stirðleika í vinstri öxl. Hún hafi verið send í myndrannsókn og fengið sterasprautu í öxl 21. ágúst 2014.

Kærandi hafi gengist undir örorkumat vegna slyssins í tengslum við frítímaslysatryggingu. Með matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 22. september 2015, hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 10%. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið áverka á neðri hluta brjóstkassa sem hafi verið metið til sjö stiga læknisfræðilegrar örorku og áverka á vinstri handlegg sem hafi verið metið til þriggja stiga. Í áliti C segi meðal annars að kærandi hafi verið frísk þegar hún datt í tröppum, sennilega vegna hálku og fengið högg á bak, mjöðm og vinstri olnboga. Hún sé búin að vera í meðferð hjá sjúkraþjálfara en sé í dag með einkenni aðallega frá neðri hluta brjóstbaks en vægari einkenni frá vinstri handlegg.

Í matsgerð F læknis, dags. 13. nóvember 2015, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 7%. Í niðurstöðu matsins segi að sár á olnboga hafi gróið, einkenni frá olnboga hafi samrýmst tennisolnboga, álagseinkennum sem ekki verði rakin til slyssins. Miði hann aðeins varanlega örorku við tognunaráverka á mjóbak, lið VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar og sé niðurstaðan því 7% varanleg læknisfræðileg örorka.

Kærandi telur matsniðurstöðu F læknis ranga og byggir á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð hans. Miða beri við forsendur og niðurstöður sem komi fram í matsgerð C læknis. Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greind með þegar eftir slysið hafi verið í lendhrygg og vinstri olnboga. Mat G taki hins vegar einungis mið af einkennum í lendhrygg. Hann láti því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna einkenna í vinstri olnboga eins og C geri réttilega. Ljóst sé að kærandi hafi hlotið högg á vinstri olnboga í slysinu og sé enn með einkenni í vinstri handlegg vegna olnboga samkvæmt gögnum málsins, enda meti C áverka hennar á vinstri handlegg til þriggja stiga læknisfræðilegrar örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að þegar hún hafi verið að fara út með rusl hafi hún runnið í hálku og fallið niður tröppur heima hjá sér og hlotið meiðsli. Hún hafi verið flutt með sjúkrabíl á slysadeild Landspítala í kjölfarið.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 7%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, dags. 13. nóvember 2015, sem hafi byggt á 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar, liðar VI.A.c. Tillagan sé því grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka sé réttilega ákveðin 7%.

Kærð sé niðurstaða um 7% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar og þar af leiðandi sé matið of lágt, sbr. örorkumatstillögu F læknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við forsendur og niðurstöðu matsgerðar C bæklunar-sérfræðings, dags. 22. september 2015, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 10% (10 stig).

Í örorkumatstillögu F hafi afleiðingar áverka kæranda verið heimfærðar undir lið VI.A.c í miskatöflum örorkunefndar, mjóbaksáverki með tognun, mikil eymsli, allt að 8%, og niðurstaðan verið 7% varanleg læknisfræðileg örorka. F taki sérstaklega fram í niðurstöðu sinni að sár á olnboga sé gróið og einkenni frá honum samrýmist tennisolnboga sem séu álagseinkenni sem að hans mati verði ekki rakin til slyssins. Þá sé ekki í gögnum getið um meiðsl á hálsi. Í örorkumati C hafi hins vegar hvergi verið vísað til liða í miskatöflum örorkunefndar. Hann hafi metið 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna ákverka á brjóstbak, líkt og F hafi gert varðandi lendhrygg, sbr. VI.A.c, en til viðbótar hafi C metið 3% vegna áverka á vinstri handlegg. F hafi sagt eftir vandlega skoðun að þau einkenni samrýmist tennisolnboga sem séu álagseinkenni og verði því ekki rakin til slyssins.

Það sé því afstaða stofnunarinnar að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar, sem hafi komið fram í tillögu F læknis, að varanlegri læknisfræðilegri örorku. Með vísan til liðar VI.A.c í miskatöflum örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 7% varanleg læknisfræðileg örorka.   

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir á heimili sínu þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 7%.

Í vottorði G yfirlæknis og H læknanema, dags. 31. janúar 2014, vegna slyssins er tildrögum og orsökum þess lýst þannig að kærandi hafi verið að ganga heima hjá sér og tröppur séu fyrir utan. Mikil ísing hafi verið á tröppunum og hún runnið í fyrsta skrefi og skollið með bak á tröppurnar. Hún hafi einnig lent á olnbogum. Í vottorðinu var niðurstöðu skoðunar lýst svo:

„Almennt er þetta kona í meðalholdum sem gefur góða sögu, er meðtekin af verk og grætur. Skoðun á útlimum, distal púlsar þreyfast vel og jafnt í öllum útlimum. Hreyfir tær, ökkla og hné, vi. megin og neðarlega í mjóbaki. Getur ekki reist sig upp vegna verkja. Hreyfir fingur, úlnlið, olnboga og axlir án verkja.“

Samkvæmt vottorðinu fór kærandi í röntgenmyndatöku af lendhrygg og mjöðm. Þá segir svo í vottorðinu:

„Ekki greinast nein brot hvorki rtg pelvis né lendhrygg. – því reynt að mobilisera og koma henni heim. Sauma skurð á vinstri olnboga – deyfi með xylocain m/adrenalíni og þríf sárið vel með saltvatni 20 ml. Sauma saman með ethilon 3.0 tvo spor og gef henni ráðleggingar um að fjarlægja saumana eftir 2 vikur. Ef hún sjái sýkingarmerki í þessu þá þurfi hún að leita á sína heilsugæslu til þess að fá sýklalyf.“

Samkvæmt vottorðinu var greining kæranda ótilgreindur bakverkur.

Í læknisvottorði E, dags. 3. mars 2015, segir meðal annars svo:

„Varðandi umrætt slys X kemur fram í sjúkraskrá að A hafi fyrst leitað á Heilsugæsluna í D eftir slysið þann 11.02.2014. Í sjúkrarskrárnótu frá þeim tíma segir að hún hafi dottið nýlega heima hjá sér og hlotið meðal annars sár aftan á vinstri olnboga sem saumað hafði verið á slysadeild. Búið var að taka sauminn þegar hún leitaði á Læknavaktina tveim til þrem dögum fyrir heimsóknina á heilsugæsluna. Hafði á Læknavaktinni sýkingareinkenni aftan á olnboga og fékk lyfseðil á sýklalyf (Staklox) sem henni var ráðlagt að taka í skammtastærðinni 1 g x 3. Hún kvartaði yfir að fá mikinn brjóstsviða við töku sýklalyfsins. Við skoðun sáust dálítil sýkingamerki aftan á olnboganum sem þó var greinilega á batavegi. Það sást lítið sár þarna ennþá, roði og líklegt talið að vökvi væri í hálapokanum aftan á olnboganum. Það var því metið svo að hún þyrfti áfram sýklalyf en henni var ráðlagt að minnka við sig skammtinn niður í Staklox 500 mg x 4 og hún var einnig sett á magalyf (Rabeprazol). Henni var ráðlagt að leita aftur eftir þörfum.

A leitaði aftur á heilsugæsluna vegna afleiðinga slyssins 17.02.2014. Segir í sjúkraskrá að strax og hún hafi lokið sýklalyfjakúrnum hafi komið roði, hiti og verkur á ný og hún hafi farið á Læknavaktina daginn áður og fengið aftur ávísað sama lyfi og hún hafði verið með, Staklox. Við skoðun á þessum tíma sást sárhrúður á vinstri olnboga og út frá því um 2 cm roði. Ráðlögð var áframhaldandi taka sýklalyfsins.

Við eftirlit hér á heilsugæslunni 21.02.2014 er lýst smávægilegri bólgu ennþá aftan á vinstri olnboga, aðeins hrúður en ekki lengur merkjanlegur neinn vökvi í hálabelgnum. Sýklalyfjakúrinn framlengdur um nokkra daga.“

Einnig kemur fram í vottorðinu að kærandi hafi leitað á heilsugæsluna þann 2. júní 2014 vegna bakverkja og þann 18. ágúst 2014 vegna verkja í vinstri öxl. Þá segir að frekari samskiptum eftir þetta vegna slyssins sé ekki lýst í sjúkraskrá.

Í örorkumatsgerð F læknis, dags. 13. nóvember 2015, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, var niðurstaðan sú að kærandi hefði hlotið 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Um skoðun á kæranda þann 11. nóvember 2015 segir:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á neðanvert bak, mjóhrygg vinstra megin og niður í þjósvæði og lend og kveður leiðni stundum vera niður utanvert vinstra læri en einnig oft upp allan hrygg að hálsi. Jafnframt kvartar hún um óþægindi í vinstri olnboga yfir epicondylus lateralis.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er X cm og hún kveðst vega X kg. Hún er rétthent. Bakstaða er bein. Ekki gætir vöðvarýrnana. Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddar á að haka nemi við bringu. Reigja er eðlileg að ferli. Snúningur er 45° til hægri en 60° til vinstri og tekur í með óþægindum í endastöðu hreyfinga í báðar áttir. Hallahreyfing er 30° til hægri með óþægindum í gagnstæðu megin í hálsi en 45° til vinstri. Hreyfigeta í öxlum er eðlileg varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu og snúningshreyfingar. Hendur eru eðlilegar. Á vinstri olnboga er ógreinilegt ör yfir bursa olecrani og það eru eymsli tilsvarandi epicondylus lateralis og sársauki kemur fram við álag á réttivöðva handar og fingra.

Við frambeygju í baki nema fingurgómar við gólf. Fetta er eðlileg að ferli sem og hliðarhallahreyfingar og bolvindur en síðastnefndu hreyfingar taka í með óþægindum neðan til í baki.

Við þreifingu koma fram væg eymsli í langvöðvum háls og einkum sjalvöðva vinstra megin og í langvöðvum mjóhryggjar, meira vinstra megin og niður á þjósvæði. Taugaþanpróf er neikvætt beggja vegna. Álagspróf á spjaldliði eru neikvæð. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg.“

Í niðurstöðu matsins segir:

„Sár á olnboga hefur gróið, einkenni frá olnboga samrýmast tennisolnboga, álagseinkennum sem ekki verða rakin til slyssins. Ekki er í gögnum getið um meiðsli á hálsi og telur undirritaður eðlilegt að miða varanlega örorku við tognunaráverka á mjóbak lið VIAc í töflu Örorkunefndar um miskastig og er tillaga að mati 7% varanleg örorka.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 22. september 2015, en matsgerðina vann hann að ósk kæranda. Um skoðun á kæranda þann 16. júlí 2015 segir:

„A gefur upp að hún sé X cm á hæð og X kg á þyngd og hún sé rétthent. Við skoðun á hálshrygg er hún með eðlilegar hreyfingar og engin sérstök eymsli yfir vöðvum eða vöðvafestum. Hún nær eðlilegum hreyfiferlum í báðum öxlum en er aðeins stirðari við allar hreyfingar um vinstri öxl. Skoðun á vinstri olnboga er eðlileg. Við skoðun á brjóstbaki snýr hún 70° til hægri en bar 50° til vinstri og lýsir þessum sársauka við að snúa til vinstri yfir rifjahylkinu í brjósthryggnum neðarlega. Hún er með eymsli á þessu svæði. Við skoðun á lendhrygg nær hún fingrum að gólfi þegar hún beygir sig fram með beina ganglimi. Rétta er vægt skert og hún hallar eðlilega. Engin sérstök eymsli eru yfir neðanverðu mjóbaki. Hún lýsir annarri tilfinningu í öllum vinstri ganglimum en hægri en ekki nein brottfallseinkenni.“

Í samantekt og áliti C segir:

„A er áður frísk þegar hún dettur í tröppum, sennilega vegna hálku og fær högg á bak, mjöðm og vinstri olnboga. Hún er skoðuð á spítala og myndað mjóbak og mjaðmagrind og ekki greindust nein brot. Hún var skoðuð vegna verkja frá vinstri öxl og sýndu röntgenmyndir teknar nokkrum vikum ekki slysið, ekki nein áverkamerki. Hún er búin að vera í meðferð hjá sjúkraþjálfara en er í dag með einkenni aðallega frá neðri hluta brjóstbaks en vægari einkenni frá vinstri handlegg. Við skoðun er hún með ósamhverfa hreyfiskerðingu um brjóstbak og eymsli. Einkenni hennar verða að teljast varanleg og verði rakin til slyssins X. Ekki er séð að önnur slys valdi neinu um hennar einkenni í dag.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt gögnum málsins datt kærandi í tröppum fyrir utan heimili sitt vegna hálku. Hún lenti á baki og olnbogum eftir fallið. Samkvæmt örorkumati F læknis, dags. 13. nóvember 2015, eru afleiðingar slyssins tognunaráverki á mjóbak. Í örorkumati C læknis, dags. 22. september 2015, kemur fram að afleiðingar slyssins séu einkenni aðallega frá neðri hluta brjóstbaks en vægari einkenni frá vinstri handlegg. Fram kemur að kærandi sé með ósamhverfa hreyfiskerðingu um brjóstbak og eymsli.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og c-liður í kafla A fjallar um áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.c.2. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku og er það sá liður sem miðað er við í hinni kærðu ákvörðun. Að mati C leiða einkenni kæranda til 10% læknisfræðilegrar örorku, þ.e. 7% vegna áverka á brjóstbak og 3% vegna áverka á vinstri handlegg. Í mati hans er ekki vísað til miskataflna. Ljóst er að kærandi fékk áverka á lendhrygg, mjöðm og vinstri olnboga í slysinu.

Niðurstöður framangreindra matsgerða eru samhljóða um 7% mat á læknisfræðilegri örorku vegna áverka á lendhrygg. Í hinni kærðu ákvörðun eru afleiðingar sem kærandi hefur orðið fyrir felldar undir lið VI.A.c.2 í miskatöflunum og telur úrskurðarnefnd það mat samræmast því sem kemur fram í læknisfræðilegum gögnum málsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því rétt að meta einkenni kæranda frá lendhrygg til 7% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af framangreindum lið í miskatöflunum

Í kafla VII.A.b. í miskatöflum örorkunefndar eru nefndar afleiðingar sem til greina kemur að meta örorku vegna í tengslum við áverka á olnboga og framhandlegg. Liðir 1-4 í þeim kafla gera allir ráð fyrir hreyfiskerðingu og liðir 5-7 eiga við um gerviliði og aflimanir sem augljóslega eiga ekki við í tilfelli kæranda. Við skoðun á slysdegi hreyfði kærandi olnboga án verkja en skurður á honum var saumaður, sbr. læknabréf bráðalækna, dags. X. Samkvæmt vottorði E læknis, dags. 3. mars 2015, fékk kærandi sýkingu í sárið á olnboganum sem var upprætt með sýklalyfjum. Álit F læknis að undangenginni skoðun var á þann veg að einkenni frá olnboga kæranda samrýmist tennisolnboga, álagseinkennum sem verði ekki rakin til slyssins. Skoðun C læknis á vinstri olnboga var eðlileg en niðurstaða hans var sú að meta 3% örorku vegna áverka á vinstri handlegg að álitum og segir í mati hans að ekki verði séð að önnur slys hafi valdið neinu um núverandi einkenni hennar. Það liggur því fyrir að skoðun C á vinstri olnboga var eðlileg en skoðun F leiddi í ljós einkenni tennisolnboga. Hvergi kemur hins vegar fram í gögnum málsins að hreyfigeta í vinstri olnboga kæranda hafi verið skert. Úrskurðarnefnd fær ráðið að í komum kæranda á heilsugæslu hafi kvartanir hennar vegna olnbogans verið vegna sýkingar í sári. Þá liggur fyrir að sárið sé gróið en það skildi eftir sig ör. Með hliðsjón af framangreindu og gögnum málsins telur úrskurðarnefnd, að virtum þeim tilvikum sem nefnd eru í kafla VII.A.b. í miskatöflum örorkunefndar, að ekki sé staðfest að kærandi búi við slíkar afleiðingar eftir áverka á vinstri olnboga að meta beri varanlega læknisfræðilega örorku vegna hans.  

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann 31. janúar 2014 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir